Опыт использования запатентованного способа сохранения инфрамаммарной складки при выполнении подкожной или кожесохраняющей радикальной мастэктомии

Образ женской груди имеет существенное психоэмоциональное влияние на женщину в обществе, межличностные и семейные отношения. С течением времени и с чередой различных исторических эпох культурная и социальная значимость этого образа претерпевала весомые изменения. Однако рак молочной железы вносит нежеланные коррективы в этот элемент самоидентификации женского пола, неся колоссальную угрозу общественному здоровью [1].

В течение последних тридцати лет стандарты лечения рака молочной железы претерпели значительное развитие в виду фундаментальных изменений в понимании биологии этого заболевания [2].

Выработка новых подходов к определению индивидуальной тактики хирургического лечения рака молочной железы путём совершенствования стандартных методик позволяет более эффективно бороться как с самим заболеванием, так и с самыми разнообразными психоэмоциональными проблемами, возникающими после выхода в ремиссию [3].

Современная онкопластическая хирургия имеет множество различных методик и позволяет выполнять органосохраняющее лечение без нарушения эстетики груди. Но некоторые клинические ситуации предполагают как вариант хирургического лечения только мастэктомию [4]. Среди возможных вариантов выполнения мастэктомии при онкологических заболеваниях молочной железы можно выделить следующие: традиционная радикальная мастэктомия (РМЭ), кожесохраняющая радикальная мастэктомия (КРМЭ) и подкожная радикальная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса (ПРМЭ).

Все варианты радикальных мастэктомий подразумевают под собой тотальное удаление ткани молочной железы, однако в случае заинтересованности пациентки в проведении отсроченной реконструкции после окончания комплексного противоопухолевого лечения и при отсутствии противопоказаний относительно онкологических принципов хирургии, приоритетным методом будет являться кожесохраняющая или подкожная радикальная мастэктомия [5]. Сохранение кожи молочной железы (и, по возможности, сосково-ареолярного комплекса) позволяет хирургу в процессе операции сохранить такую важную структуру как ИМС и добиться лучшего эстетического результата в процессе отсроченной реконструкции, избавив пациентку от рубцов в зоне декольте. Однако именно после проведения того или иного варианта радикальной мастэктомии появляется ряд проблем, которые требуют разрешения: хирургическое лечение и возможная впоследствии адъювантная лучевая терапия образуют грубые рубцовые ткани, зачастую приводящие к деформации мягких тканей послеоперационной области [6, 7].

От того, в какой позиции кожный чехол молочной железы окажется фиксирован к грудной стенке по завершению рубцового процесса, во многом зависит эстетическая составляющая при наполнении кожного чехла собственными тканями в процессе реконструкции.

Сохранению ИМС при хирургическом лечении заболеваний молочной железы и при пластических операциях традицион- но уделяется большое внимание, так как она играет важную роль в восприятии эстетического облика молочной железы [8]. Эта анатомическая структура представляет собой соединение переднего и заднего листков фасции с фасцией Скарпа на уровне 6-го ребра [9, 10].

Рассмотрев основные способы реконструкции ИМС, описываемых в работах отечественных и зарубежных авторов, нельзя с уверенностью выбрать самый оптимальный метод ее формирования в результате того, что рассмотренные методы обладают определенными недостатками, наиболее распространенными из которых являются плохо формируемое состояние птоза, умбиликации в проекции наложенных швов, а также наличие дополнительных разрезов при применении наружного доступа. На сегодняшний день техника установки экспандера является одним из базовых вариантов хирургического лечения рака молочной железы, подразумевающей под собой дальнейшую реконструкцию и позволяющей сохранить ИМС. За годы активного использования этого метода хирургами накоплен колоссальный опыт, но, тем не менее, и он не лишён недостатков (высокая вероятность инфекционных осложнений и капсулярной контрактуры, дорогостоящий расходный материал, невозможность достижения адекватного птоза и др.).

В поисках простого в выполнении способа усадки и длительной фиксации кожно-жирового чехла после подкожной или кожесохраняющей мастэктомии нами был разработан и внедрён в практическую деятельность метод сохранения ИМС с использованием пластырных полосок в послеоперационном периоде, который обеспечил решение проблем, связанных с рубцовой деформацией кожно-жирового чехла в процессе реабилитационного периода и адъювантной лучевой терапии. Это позволило нам на этапе отсроченной реконструкции, при правильной последующей мобилизации, сформировать эстетически приемлемый кожно-жировой карман и, соответственно, получить, в последующем, удовлетворительный косметический эффект (рис. 1, 2 и 3).

Рис. 1 (а, б). Внешний вид кожно-жирового чехла на после подкожной радикальной мастэктомии ДО и ПОСЛЕ наложения пластырных полосок Fig. 1 (a, b). The appearance of the skin-fat cover after subcutaneous radical mastectomy BEFORE and AFTER the application of patch strips

Рис. 2. Внешний вид кожно-жирового чехла после подкожной радикальной мастэктомии справа с применением тканевых пластырных полосок: сохранение верхнего и нижнего склона кожно-жирового чехла, ИМС и отсутствие деформации в проекции САК

Fig. 2. The appearance of the skin-fat cover after subcutaneous radical mastectomy on the right using tissue patch strips: preservation of the upper and lower slope of the skin-fat cover, inframammary fold and absence of deformation in the projection of the nipple-areolar complex

Рис. 3. Внешний вид кожно-жирового чехла после подкожной радикальной мастэктомии справа БЕЗ применения тканевых пластырных полосок: грубая рубцовая деформация нижнего склона кожно-жирового чехла и ИМС Fig. 3. The appearance of the skin-fat cover after subcutaneous radical mastectomy on the right WITHOUT the use of tissue patch strips: gross scarring of the lower slope of the skin-fat cover and inframammary fold

Клинический случай

Пациентка К., 34 лет с клиническим диагнозом: Рак правой молочной железы сT2N0M0 IIAstage Lum В (HER2/neu+), состояние после химиотаргетной терапии. Поступила в клинику для проведения второго этапа комплексного противоопухолевого лечения. Пациентке выполнена подкожная радикальная мастэктомия по Мадден справа с использованием заявленного метода сохранения ИМС. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Выписана на 7 сутки после операции.

Через полгода пациентка обратилась для выполнения реконструктивного этапа хирургического лечения. С учётом клинических и анатомических данных было принято решение об использовании для реконструкции молочной железы торакодорзального лоскута (рис. 4, 5, 6).

Рис. 4 (а, б). Внешний вид пациентки спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства Fig. 4 (a, b). The appearance of the patient 6 months after surgery

Рис. 5 (а, б). Предоперационная разметка

Fig. 5 (a, b). Preoperative marking

Обсуждение

Заявляемый способ апробирован клинически. С 2019 по 2023 года 236 пациенткам выполнена подкожная радикальная мастэктомия, а 384 пациенткам – кожесохраняющая радикальная мастэктомия. При наблюдении за пациентами в течение 6–18 месяцев после хирургического лечения с использованием данной методики мы отмечали хороший эстетический и физиологический результаты.

Преимущества данной методики:

– сохранение целостной структуры ИМС;

– не деформированный рубцовым процессом кожно-жировой чехол;

– сохранённая площадь кожно-жирового чехла;

– отсутствие необходимости использования инородных тел и, соответственно, отсутствие риска его инфицирования;

– отсутствие проблем, связанных с доступностью и финансовой составляющей;

– отсутствие травмирующих методик в процессе использования предполагаемого метода;

– отсутствие болезненности;

– отсутствие психологического дискомфорта у пациенток.

Рис. 6. Визуализация процесса усадки лоскута относительно переходной складки в прямой и переднебоковой проекциях Fig. 6. Visualization of the flap shrinkage process relative to the transitional fold in the forward and anterolateral projections

Рис. 7 (а, б). Внешний вид пациентки через 6 месяцев после отсроченной реконструкции молочной железы торакодорзальным лоскутом в прямой и переднебоковой проекциях

Fig. 7 (a, b). The appearance of the patient 6 months after delayed breast reconstruction with a thoracodorsal flap in the rectum and anterolateral projections

Заключение

ИМС является одним из наиболее важных анатомических структур естественного проявления птоза молочной железы и немаловажной структурой, которая влияет на эстетический вид груди, поэтому ее восстановление при реконструкции молочной железы позволяет добиться лучшего эстетического результата, близкого к естественному виду груди. Существующие методы формирования ИМС, наряду со своими преимуществами, обладают и недостатками: умбиликации в проекции наложенных швов, плохо формируемое состояние птоза, наличие дополнительных разрезов при применении наружного доступа, в результате чего нельзя с уверенностью склониться к выбору определенного способа ее восстановления. Следовательно, разработка и освоение методов реконструкции ИМС является актуальной задачей, решение которой улучшило эстетические результаты реконструктивных операций и удовлетворенность пациенток реконструированной грудью.