Опыт эндоваскулярных вмешательств в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей: обзор литературы

Согласно данным 3-го Европейского Консенсуса, критерием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является наличие боли в покое при систолическом давлении в дистальной трети голени менее 50 мм рт. ст. и/или наличие систолического давления на пальцевых артериях ниже 30 мм рт. ст., или трофических язв, или гангрены стопы, или пальцев при аналогичных показателях систолического артериального давления.

Эпидемиология КИНК

В настоящее время опубликованы данные ряда зарубежных авторов, которые позволяют оценить эпидемиологию этого заболевания в мире. Так, Общество сосудистой хирургии Великобритании проводило национальное исследование в Великобритании и Ирландии, согласно которому распространение КИНК составляет 400 новых случаев на 1 млн. населения в год [1].

Если допустить, что средняя распространенность перемежающейся хромоты составляет 3 % населения и в 5 % случаев

в течение 5 лет возникает критическая ишемия нижних конечностей, то частота КИНК составляет 300 новых случаев на 1 млн. населения в год [2].

Распространенность КИНК может быть рассчитана исходя из количества больших ампутаций. Поскольку 90 % крупных ампутаций в мирное время выполняется вследствие КИНК и 25 % больных с КИНК нужны большие ампутации, то из этого следует, что частота КИНК колеблется в пределах 500-1000 случаев на 1 млн. населения в год [3].

Следует также отметить, что старение населения и значительное распространение сахарного диабета, наблюдаемые ныне, существенно увеличивают распространенность и социальную значимость проблемы.

Этиология и факторы риска

КИНК является полиэтиологическим состоянием. Частыми причинами развития критической ишемии являются:

• -    облитерирующий атеросклероз;

• -    синдром диабетической стопы;

• -    периферические тромбозы/эмболии при мерцательной аритмии, пороках митрального клапана, аневризмах аорты и подвздошных артерий;

• -    последствия механической травмы артерии;

• -    облитерирующий эндартериит; – неспецефический аор-тоартериит (болезнь Такаясу);

• -    облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).

Несмотря на такое многообразие причин развития КИНК, у подавляющего большинства больных данное патологическое состояние развивается вследствие атеросклероза и синдрома диабетической стопы.

Важными факторам риска развития КИНК является сахарный диабет, курение и преклонный возраст. Значимость сахарного диабета в развитии КИНК подчеркивает тот факт, что риск развития критической ишемии у больных с сахарным диабетом в 3,5 раза выше у мужчин и в 8,6 раз – у женщин, а риск нетравматической ампутации в 13 раз выше, а в возрастной группе 65-74 года – выше в 25 раз [4].

Сосудистые реконструктивные вмешательства и консервативная терапия

Лечение этой группы больных является сложной проблемой. Во многих случаях сосудистые реконструктивные вмешательства являются сложными в исполнении или вообще невозможными вследствие наличия диффузных мультифокальных поражений, поражений артерий дистальных отделов нижних конечностей, что характерно для больных сахарным диабетом при наличии гнойно-некротических изменений, инфицированных ран в области стопы, выраженной сопутствующей патологии.

Возможности же консервативного лечения и косвенных методов реваскуляризации у таких больных обычно также уже исчерпаны, что приводит к необходимости выполнения ампутации.

Так, по данным Wolfe J. H., Wyatt M. G. [24], которые проанализировали результаты консервативного лечения более 6000 больных с КИНК, у 73 % пациентов «низкого риска» (боли покоя и плече-костевой индекс (ПКИ) более 40 мм рт. ст.) и 95 % пациентов «высокого риска» (боли покоя и ПКИ менее 40 мм рт. ст., наличие язвы или гангрены) умирают или переносят большую ампутацию в течение 1 года.

По данным ряда крупных популяционных и национальных регистров, частота больших ампутаций колеблется между 120 до 500 на 1 млн. населения в год, так, в Российской Федерации ежегодно выполняется до 300 ампутаций сосудистого генеза на 1 млн. населения в год. Частота летальных исходов после выполнения ампутации в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы достигает 5,6 %, при ампутациях голени – 5-10 %, бедра – 15–20 %. Летальность у больных с критической ишемией нижних конечностей в течение 30 дней после высокой ампутации составляет 25-39 %, в течение 2 лет – 25-56 % , а через 5 лет – 50-84 % [6].

При таких условиях появление возможности реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей означает возможность сохранения конечности, а сохранение конечности означает сохранение социальных функций и жизни больного. В последние годы благодаря развитию эндоваскулярной хирургии появление техники субинтимальной ангиопластики стало возможным путем малоинвазивного рентгенохирургического вмешательства восстанавливать просвет сосудов при длинных окклюзиях, мультифокальных поражениях, поражениях артерий голени и стопы.

Эндоваскулярное лечение

При эндоваскулярном лечении КИНК выполняют два основных вида вмешательств: баллонную ангиопластику и стентирование.

Выделяют два вида баллонной ангиопластики. Один из них – интралюминальная ангиопластика (ИА), при выполнении которой баллон-катетер для ангиопластики проводят через суженный просвет артерии, после чего выполняют раздутие баллона. Данным методом можно выполнять ангиопластику при стенозах артерий и коротких окклюзиях (до 5 см). Другой метод – субинтимальная ангиопластика (СА), метод, позволяющий выполнить реваскуляризацию при длинных хронических окклюзиях.

При выполнении эндоваскулярного вмешательства данным методом сначала с помощью гидрофильного проводника выполняют диссекции интимы, образуют канал в субин-тимальном пространстве, после чего проходят окклюзивный участок и возвращаются в просвет сосуда (выполняют так называемое реентри), через который проводят баллон для ангиопластики, после чего субинтимальный канал становится новым просветом сосуда.

Стентирование у больных с КИНК используют в случаях неэффективности баллонной ангиопластики: при обструктивной диссекции, постоянном рекойле, тромбе, которые невозможно удалить эндоваскулярно.

В дистальных отделах артериального русла нижней конечности устанавливают баллон – расширяемые коронарные стенты или специальные стенты для тибиальных артерий. В более проксимальных отделах используют саморасширяю-щиеся стенты.

Использование стентов без лечащего покрытия, по данным рандомизированных исследований, не улучшает результаты вмешательства, поэтому их использование целесообразно в случае необходимости как спасающая процедура при неудачной баллонной ангиопластике.

Чаще всего для выполнения ангиопластики в дистальных отделах нижних конечностей выполняется чрезбедренный антеградный доступ. При невозможности антеградного доступа используют контралатеральный ретроградный. Но для такого доступа характерна худшая управляемость катетеров и меньшие возможности для проходимости, особенно в дистальных сегментах артерий нижних конечностей.

Существуют также альтернативные доступы – подколенный, педальный ретроградный, техника петли, трансколлатеральная техника. Их используют при невозможности пройти окклюзию обычным способом.

Эндоваскулярное лечение КИНК. Мировой опыт

Преимущества любого эндоваскулярного лечения как малоинвазивного вмешательства заключаются в отсутствии необходимости общего наркоза, минимальной травме при выполнении вмешательства, возможности передвигаться уже на следующий день после операции. Однако важно исследовать, насколько эффективным является данный метод лечения. В последние годы в мире наработан значительный опыт лечения больных с критической ишемией нижних конечностей методами эндоваскулярной хирургии.

Ангиопластика у больных с протяженными поражениями подвздошных артерий

Следует отметить, что в литературе не много публикаций посвящено этой теме. Проблемой при выполнении такого рода вмешательств является слабая поддержка катетера, что не позволяет провести его через окклюзивный сосуд. Среди публикаций следует выделить статью корейских авторов Ko Y.G., Shin S. [15], в которой проанализированы данные 151 оперированного пациента с протяженными (> 5 см) поражениями подвздошных артерий на 204 конечностях, которые прошли ангиопластику с первичной имплантацией стента. Из них субинтимальная ангиопластика была выполнена у 100 пациентов (100 поражений), интралюминальная ангиопластика была выполнена у 82 пациентов (104 поражения). Технический уровень успеха при выполнении субинтимальной ангиопластики составил 93 %, интралюминальной ангиопла- стики – 99 %, осложнения зафиксированы в 4 % и 4,8 % случаев при субинтимальной и интралюминальной ангиопластике соответственно. Первичная проходимость для субинтималь-ной и интралюминальной ангиопластики составила 96,8 и 98 % через 1 год, и 93,9 и 90,6 % – через 2 года соответственно. Такие данные свидетельствуют о высокой эффективности ангиопластики со стентированием при лечении больных с хронической окклюзией подвздошных артерий.

Проблема технического выполнения операций на подвздошном сегменте остается актуальной. Rezq A., Aprile A. [18] предлагают использовать реентри-катетер Pioneer в сочетании с внутрисосудистым ультразвуком. Это позволило авторам выполнить успешное реентри на уровне бифуркации аорты при тотальной окклюзии левой подвздошной артерии.

Об успешном опыте использования реентри-катетера у пяти пациентов сообщают Minko P., Katoh M. [19]. Cубинтимальную ангиопластику выполняли двойным доступом (плечевым и контралатеральным чрезбедренным) у больного с окклюзией левого подвздошно-бедренного сегмента от устья общей бедренной артерии до уровня средней трети поверхностной бедренной артерии. Диссекция интимы и предилатация до уровня наружной подвздошной артерии выполнялась с плечевого доступа, для завершения операции баллон-катетер проводили через контралатеральный бедренный доступ и выполняли ангиопластику на всем протяжении окклюзивного сосуда. Доступ через контралатеральную общую бедренную артерию выполнялся вследствие того, что длины системы баллон-катетера не хватало для того, чтобы выполнить ангиопластику до уровня средней трети поверхностной бедренной артерии с плечевого доступа.

Micari A., Cioppa A. [16] считают, что субинтимальная ангиопластика бедренно-подколенного сегмента показана больным с высоким риском наркоза или при невозможности выполнения аутовенозного шунтирования.

Субинтимальная ангиопластика артерий голени

Эндоваскулярные вмешательства имеют большое значение в лечении окклюзивных поражений артерий голени, потому что выполнение сосудистых вмешательств в берцовом сегменте усложнено или вообще невозможно. По данным Vraux Н., Bertoncello N. [14], первичная проходимость через 1 год составляла 46 %, при этом конечность была сохранена у 87 % больных через 1 и 2 года наблюдений. Подобные данные приводят Tartari S., Zattoni L. [21]: через 6, 12 и 24 месяца сохранение конечности составляло 90, 87 и 85 % соответственно, а общая выживаемость больных при этом составляла 90, 88 и 83 % соответственно.

Werk M., Albrecht T. [26] сообщают о 64 эндоваскулярных вмешательствах, выполненных больным с синдромом диабетической стопы. Технический успех составил 93,8 %, а сохранение конечности – 90,6 %. При этом показатели первичной проходимости берцовых артерий составили 75 % и 59,1 % через 6 и 12 месяцев наблюдений соответственно.

В анализе данных литературы [17] по использованию СА для лечения хронических артериальных окклюзий, где из 352 исследований были отобраны 14 исследования, которые соответствовали критериям отбора и включали 2350 пациентов, было установлено, что технический успех колебался в пределах 96,4 % и 87 %, конечность была сохранена в 90,5 % и 81,5 % через 6 и 12 месяцев соответственно. Общая частота осложнений составила 8,25 %, однако авторы отмечают, что серьезные осложнения нехарактерны субинтимальной ангиопластике.