Опыт клинического ведения острой кишечной инфекции у пациента с синдромом Коккейна: случай из практики

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК: 616.9-002.1-053.2                           

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии детского возраста и являются одной из наиболее частых причин госпитализации у детей [1].

Заболевания могут протекать в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах в зависимости от возраста ребёнка, возбудителя, иммунного статуса и сопутствующей патологии [2].

У иммунокомпрометированных детей, включая пациентов с наследственными заболеваниями, сопровождающимися метаболическими нарушениями и иммунной недостаточностью, течение ОКИ нередко носит атипичный и затяжной характер [3, 4].

Синдром Коккейна (CS) — ультраредкое (1:2,5 млн) наследственное заболевание из группы прогероидных синдромов, обусловленное патогенными вариантами в генах репарации ДНК (ERCC8,ERCC6, XPB (ERCC3), XPD (ERCC2) и XPG (ERCC5)) и характеризующееся аномальной фоточувствительностью, врожденной катарактой, микроцефалией, нейросенсорной тугоухостью, патологией нервной системы, другими мультисистемными изменениями и хроническими проблемами с иммунной системой[16].

Впервые синдром был описан в 1936 году E. Cockayne у двух сибсов с микроцефалией и умственной отсталостью как «карликовость с атрофией сетчатки и глухотой» [6, 7].

Развитие синдрома Коккейна связано с тремя типами мутаций: в гене ERCC8 (ген CSA, тип мутации A), в гене ERCC6 (ген CSB, тип мутации B), остальные типы мутации (тип C) генетически не детерминированы. Встречается в равной мере у лиц мужского и женского пола. [5, 8].

Дети с синдромом Коккейна имеют умеренную задержку психомоторного развития (ЗПМР), задержку в темпе роста и массы тела, а также речевого развития. У них формируются контрактуры больших суставов, нарушения моторики и многочисленные неврологические отклонения. В зависимости от тяжести течения клинические проявления могут быть выражены в разные возрастные периоды жизни ребенка. При легком течении проявления синдрома отмечаются в подростковом периоде, при тяжёлом уже на первом году жизни с формированием инвалидизации и нередко приводящят к смерти. В среднем такие дети живут от 5 до 16 лет. [6].

По литературным данным, одним из самых важных аспектов ведения детей с синдромом Коккейна является их повышенная склонность к инфекциям, особенно вирусным. Иммунная система таких пациентов может быть ослаблена, что делает их уязвимыми перед широким спектром инфекционных заболеваний, включая острые кишечные инфекции. У таких пациентов течение ОКИ может сопровождаться выраженной дегидратацией, нарушением электролитного баланса и склонностью к затяжному восстановительному периоду [9-12].

Цель исследования описать клинические особенности тяжёлого течения острой кишечной инфекции у ребёнка с синдромом Коккейна и подходы к диагностике, лечению и мониторингу состояния у пациента с редким наследственным заболеванием.

Ретроспективный анализ истории болезни девочки 12 лет с синдромом Коккейна, лечившейся в Республиканской клинической инфекционной больнице (РКИБ) города Бишкек, с 19.04.2025 года по 30.04.2025 года с диагнозом Бактериальная кишечная инфекция.

Описание клинического случая. Результаты. В кишечное отделение РКИБ поступила девочка в возрасте 12 лет. Мать ребенка предъявляла жалобы на озноб, кашель, насморк, повышение температуры тела, снижение аппетита, тошноту, многократную рвоту, вялость, беспокойство, нарушение сна и частый жидкий стул. Ребенок болен с 16 апреля 2025 года, заболевание началось остро с появления озноба, вялости, редкого кашля, заложенности носа и снижения аппетита. В центр семейной медицины (ЦСМ) не обращались. 18 апреля, на фоне сохраняющихся катаральных проявлений возникли многократная рвота и частый жидкий стул. Состояние быстро ухудшилось, отмечалась выраженная вялость, повышение температуры тела до 39 0С, снижение диуреза. Мамой была вызвана скорая медицинская помощь и ребёнок госпитализирован в профильное отделение Республиканской клинической инфекционной больницы. Из анамнеза жизни известно, что у матери пациентки имелся осложненный акушерско-гинекологический анамнез, она имеет инвалидность 2 группы, у нее были проведены неоднократные операции на позвоночнике по поводу эхинококкоза. Первая беременность, наступившая в 2000 году, завершилась выкидышем. Информация о течении беременности и сроке гестации отсутствует. Мать не проходила необходимые обследования, из-за чего причина самопроизвольного аборта осталась невыясненной. Вторая беременность и роды, наступившие в 2012 году, закончились рождением девочки с весом — 3000 грамм, ростом — 56 см. Роды были самостоятельные в сроке 38 недель, девочка закричала сразу, к груди приложена в первые сутки, выписана из роддома на 3 день. Со слов матери эта беременность протекала на фоне частых ОРВИ. Профилактические прививки ребенок получал до 1 года по календарю, затем мама отказалась от вакцинации. Ребенок развивался до 3-х месяцев нормально, но в последующем начала отставать в весоростовых показателях. Отмечалась выраженная задержка психомоторного и речевого развития. По месту жительства девочка была направлена к неврологу для консультации. По результатам исследований, на основании клинической картины и генетического подтверждения мутации ERCC6 был установлен диагноз - синдром Коккейна. К 12 годам ребенок имел задержку роста и развития, выраженную мышечную гипотонию, хроническую нутритивную недостаточность, лёгкую тугоухость, фотодерматит и массу тела всего 18 кг. Девочка обездвижена за счет наличия выраженных контрактур в крупных суставах конечностей.

Объективные данные: Общее состояние ребенка тяжелое за счет мультисистемных изменений, метаболических нарушений, интоксикационного и колитного синдромов. На осмотр и манипуляции реагирует беспокойством, плачем, хаотичными движениями конечностей. Вербальный контакт не доступен: девочка не разговаривает, обращенную речь не понимает. Высоко лихорадит — до 390С. Отмечается вялость, выраженная жажда, отсутствие аппетита. Положение вынужденное, самостоятельно не сидит. Девочка не видит, за движущимися предметами не прослеживает из-за врождённой катаракты, слух снижен в виду наличия нейросенсорной тугоухости второй степени. Кожные покровы бледные, чистые, без сыпи, отмечается умеренная сухость кожи. Кожная складка на животе расправляется медленно. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Глаза запавшие, слизистая полости рта сухая, бледно-розовая, чистая, есть кариозные зубы. Зев гиперемирован, небные миндалины гипертрофированы. Отмечаются выраженные отеки стоп, пастозность мягких тканей нижней трети голеней. Периферические лимфатические узлы пальпируются в подмышечных и паховых областях, мелкие, безболезненные. Дыхание через нос свободное, имеется одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания 40 в 1мин, SpO2 — 93%. При перкуссии легких выявлено притупление легочного звука с обеих сторон в нижних отделах легких, при аускультации - дыхание над легкими жесткое, ослабление с обеих сторон, больше в нижних отделах слева, здесь же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, артериальное давление — 100/60 мм рт. ст., ЧСС — 96 ударов в минуту. Пульс на периферических сосудах удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Живот слегка вздут, болезненный в параумбиликальной зоне и левой подвздошной области. Перистальтика снижена. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, зеленый со слизью до 10 раз в сутки. Диурез снижен.

У девочки были отмечены мультисистемные изменения, характерные для синдрома Коккейна: старческое выражение лица, умеренная микроцефалия, тонкий нос, заострённый подбородок, чрезмерно большие деформированные ушные раковины, морщины на лбу, запавшие орбиты с микрофтальмией с обеих сторон, кифоз позвоночника, сгибательные контрактуры коленных и голеностопных суставов, а также эквино-вальгусная установка стоп, стопы узкие деформированные. Конечности непропорционально длинные и тонкие относительно туловища, не исключается дистрофичный тип телосложения. Подкожножировая клетчатка практически отсутствует. Со стороны черепно-мозговых нервов наблюдается двустороннее сходящееся косоглазие, крупноразмашистый горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом. Имеется врожденная двусторонняя катаракта, нейросенсорная тугоухость. Отмечается выраженное отставание в росте и массе по сравнению с возрастной нормой.

Данные лабораторных исследований : В общем анализе крови — анемия 1 степени (гемоглобин — 95 г/л, эритроциты — 3,97×1012/л), тромбоцитоз (700×109 /л), выраженный лейкоцитоз (26,8×10⁹ /л) с нейтрофиллезом (палочкоядерные нейтрофилы — 7%, сегментоядерные — 70%, лимфоциты – 12%, моноциты — 9%, эозинофилы — 2%), ускоренное оседание эритроцитов (53 мм/ч).

В биохимическом анализе крови — общий белок 51 г/л, альбумин — 31 г/л, мочевина — 7,2 ммоль/л, остаточный азот — 21,6 мкмоль/л, креатинин — 50 мкмоль/л, глюкоза — 5,9 ммоль/л, общий билирубин — 10 мкмоль/л, прямой билирубин — 5 мкмоль/л, непрямой билирубин — 5 мкмоль/л, повышение активности аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 53 Ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 74 Ед/л и С-реактивного белка — 24 мг/л. Прокальцитонин — 2,04 нг/мл.

На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружены очаги инфильтрации в нижней доле левого легкого. В бактериологическом посеве кала на d+s группу обнаружен обильный рост энтероинвазивных штаммов Escherichia coli О152, что подтверждает наличие энтероинвазивного эшерихиоза у пациентки. В копрограмме: стул жидкий, зеленый, слизь в большом количестве; в микроскопии выявлены лейкоциты — 30-40 в поле зрения, эритроциты неизмененные 8-12-15 в поле зрения; макрофаги единичные, простейшие и яйца глистов не

найдены. Заключение УЗИ внутренних органов брюшной полости: токсические изменения в почах.

На основании клинико-лабораторных данных был выставлен клинический диагноз : A04.2 Энтероинвазивная инфекция, вызванная E. coli О152 (ЭИЭ), энтероколитическая тяжелая форма. Осложнение: Левосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН 1-2 степени. Сопутствующее заболевание: синдром Коккейна. Анемия. В кишечном отделении РКИБ проведено комплексное лечение: стол № 4а, дробное питье по плану А, антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. В качестве антибактериальной терапии был назначен ципрофлоксацин (Ципрокс) из расчета 20 мг/кг/сутки внутривенно, по 90 мл два раза в день. Начато проведение инфузионной дезинтоксикационной терапии полиионными растворами в объеме 180 мл 2 раза в сутки с добавлением дротаверина 2,5 мл внутривенно с учетом болевого синдрома. В качестве патогенетической терапии назначен панкреатин в таблетках. На фоне проводимой терапии у ребенка положительной динамики не отмечалось, в течение следующих двух суток она продолжала фебрильно лихорадить, кашель усилился, стал продуктивным, боли в животе сохранялись, носили схваткообразный характер, стул был скудным с обилием слизи, периодически с прожилками крови 7-8 раз в сутки.

В легких выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы слева в нижних отделах, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, ЧД 34-36 в 1 минуту. Учитывая наличие у девочки пневмонии, вынужденное положение, связанное с ограничением подвижности, к лечению добавлен вторым антибиотиком цефтриаксон 1 гр. в сутки внутривенно и массаж области грудной клетки, а также амбоксол по 30 мг три раза в день в качестве отхаркивающей терапии. Продолжена дезинтоксикационная терапия. На 5 день лечения температура тела снизилась до нормы, мама девочки отметила некоторое улучшение самочувствия у ребенка, пациентка начала понемногу кушать, улучшился эмоциональный фон, почти перестали беспокоить боли в животе, но кратность стула оставалась 7-8 раз в сутки с обилием слизи. Только на 6 день лечения у пациентки отмечается значительное улучшение состояния и расценивается как среднетяжелое. Интоксикация умеренная, кашель продуктивный, одышка уменьшилась, частота дыхания 26 в минуту, в легких жесткое дыхание, хрипы единичные слева в нижних отделах легкого. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, но еще болезненный в левой подвздошной области. Стул кашицеобразный 4 раза в сутки, но все еще с большим количеством слизи. К лечению подключен эубиотик — Нормобакт L по 1 саше 2 раза в день.

К 10 дню от начала терапии состояние ребенка расценивается как относительно удовлетворительное по основному заболеванию. Не лихорадит, появился аппетит, жидкость пьет хорошо. Кашля нет дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов не слышно, одышки нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, чувствительный в левой подвздошной области, стул 2 раза, кашицеобразный, без патологических примесей. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки инфильтративный теней не обнаружено. Ребенок выписан домой с улучшением и рекомендациям по соблюдению диеты, приему эубиотиков на протяжении еще 10-12 дней.

Острые кишечные инфекции, протекающие с колитическим синдромом, составляют группу опасных и при этом разнообразных по этиологическому составу энтероинвазивных заболеваний. В общей мировой структуре диарейных заболеваний у детей инфекционные гемоколиты составляют примерно 8%, но являются наиболее тяжелыми по течению и имеют наименее благоприятный прогноз [11-13].

У реконвалесцентов с синдромом гемоколита в отдаленном катамнестическом периоде возможно формирование синдрома раздраженного кишечника, а также воспалительных заболеваний кишечника аутоиммунной природы [13].

У детей с генетическими поломками и наследственными нейродегенеративными заболеваниями есть свои особенности развития заболеваний связанных с желудочнокишечным трактом. У многих пациентов с синдромом Коккейна описаны гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, поражение печени, варьирующее от умеренного повышения уровня печеночных ферментов до холестатической болезни печени и печеночноклеточной недостаточности [14].

Описана серия случаев развития осложнений со стороны пищеварительной системы у пациентов с синдромом Коккейна, принимавших метронидазол. После терапии метронидазолом развилась острая печеночная недостаточность, в 3 случаях — с летальным исходом. Механизм гепатотоксичности неизвестен. В настоящее время синдром Коккейна рассматривается как абсолютное противопоказание к применению метронидазола [15].

Соответственно выбор антибактериальных препаратов для нашей пациентки осуществлялся с учетом имеющихся противопоказаний, аллергологического анамнеза и был ориентирован на широкий спектр бактерий способных к инвазии. На фоне лечения у ребенка проводился регулярный контроль функции почек и печени, мониторинг уровня глюкозы крови. Течение болезни у нашей пациентки было тяжелым, но доброкачественным. Лихорадка длилась 5 дней, спазмы и болезненность толстой кишки сохранялись в течение 6-7 дней, стул нормализовался практически только к 10 дню, что соответствует тяжелому течению энтероинвазивного эшерихиоза, при котором восстановление слизистой оболочки толстой кишки наступает к 7-10 дню болезни. Энтероинвазивные эшерихии вызывают дизентериеподобное заболевание, которое протекает с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением толстой кишки с развитием катарально-геморрагического, эрозивного, иногда язвенного проктосигмоидита [11, 12].

Кроме того, течение кишечной инфекции у ребенка было осложнено левосторонней нижнедолевой пневмонией с проявлениями дыхательной недостаточности и требовало постоянного наблюдения и адаптации терапевтической тактики с учётом прогрессирования симптомов, на фоне гипотрофии, нарушенной функции печени, под контролем витальных параметров и биохимических показателей. Диагностика острых кишечных инфекций основывается на клинико-эпидемиологических и лабораторных данных, а у пациентов с редкими заболеваниями требуется учитывать дополнительные генетические и клинические аспекты, которые могут существенно повлиять на выбор терапии и прогноз заболевания. Важно отметить, что комплексный подход к лечению таких заболеваний имеет решающее значение для предотвращения развития осложнений и улучшения качества жизни пациента. А учитывая мультисистемность проявления синдрома Коккейна, лечение таких пациентов требует участия специалистов различных профилей, включая педиатров, неврологов, офтальмологов, оториноларингологов, физиотерапевтов и гастроэнтерологов.

Помимо непосредственно клинической важности, этот случай подчеркивает необходимость медико-генетического консультирования при планировании беременности, особенно в случаях, когда у матери или близких родственников имеется сложный акушерско-гинекологический анамнез. Понимание и диагностика редких генетических заболеваний до рождения ребенка или в раннем возрасте могут предотвратить тяжёлые осложнения, дать пациентам возможность значительного увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества.

Таким образом, важность раннего выявления синдрома Коккейна и других редких заболеваний в клинической практике невозможно переоценить. Представленный случай подчеркивает важность персонализированного подхода к появлению мультисистемных и необычных синдромов у детей, что может значительно повысить вероятность правильного диагноза и улучшить прогноз заболевания. Это клинический случай подтвердил, что дети с орфанными заболеваниями переносят инфекционную патологию тяжело, ее течение затягивается и часто осложняется, а сочетание знаний о редких заболеваниях с клиническим опытом диагностики и правильного выбора лечения все же позволяет добиться благоприятного исхода. Он также акцентирует внимание на значении генетических консультаций и внимательного отношения к сложным случаям, что может существенно улучшить прогноз для пациентов с редкими заболеваниями. Подобные наблюдения представляют значительный интерес для педиатров, генетиков, неврологов и специалистов по редким заболеваниям.