Опыт комбинированной аблации желудочковой тахикардии при дилатационной кардиомиопатии - эндокардиальной «гомогенизации аритмогенного субстрата» и ренальной денервации

Пациенты с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и реци-дивирующии пароксизмами желудочковой тахикардии (ЖТ) имеют высокий риск разрядов ИКД и электрического шторма (ЭШ [повторных разрядов ИКД в течение суток]); частота эпизодов ЭШ достигает 10-40%. Рецидивирующие пароксизмы мономорфной ЖТ у лиц с имплантированным ИКД является показанием (класс 1В) к эндокардиальному элек- трофизиологическому исследованию (ЭФИ) и катетерной аблации источника аритмии. Рубцы в задне-боковых отделах ЛЖ – типичная локализация субстрата мономорфной ЖТ у пациентов с ДКМП. Частота рецидивов ЖТ после эндокардиальной катетерной аблации ЖТ составляет > 50%. Причинами рецидивов при ДКМП являются гетерогенный субстрат ЖТ – множественные / меняющиеся под воздействием различных фак-торов круги ре-энтри, эпикардиальная локализация рубцов / ре-энтри, невозможность индукции ЖТ (> 20%) и/или картирования источника (ре-энтри) при наличии документированных пароксизмов мономорфной ЖТ (= фиксированного круг ре-энтри).

Материал и методы:

За период с 2011 по 2016 гг. на базе ГУ «РНПЦ Кардио-ло-гия» было выполнено 323 операций имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Средний возраст прооперированных пациентов (73 женщины, 250 мужчин) составил 56,7 ± 11,4 года; из них 73 пац. (22,6%) – пациенты с идиопатической ДКМП. Эпизоды ЭШ отмечены у 27 пациентов (8,4%), у 5 из которых (18,5%) повторные разряды ИКД сохранялись, несмотря на все предпринятые терапевтические мероприятия. Пациент с наибольшим количеством ЭШ перенес 64 разряда ИКД в течение 2 недель, не смотря на все используемые меры / антиаритмические препараты (включая в/венную инфузию амиодарона, лидокаина и др.), перепрограммацию ИКД. Кроме того, у пациента также детектировались до 20-30 эпизодов спонтанной неустойчивой мономорфной левожелудочковой (ЛЖ) ЖТ в сутки и редкая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), преимущественно той же морфологии (< 500 /сут.). При коронарографии не выявлено стенозов коронарных артерий. При эндокардиальном ЭФИ ЖТ не индуцирована; спонтанная ЖЭС на момент выполнения ЭФИ отсутствовала. Нами было выполнено субстратное картирование ЛЖ на синусовом ритме (система Carto 3). Зона трансмуральных рубцовых изменений (амплитуда сигнала < 0,5 мВ) размером 24х 28 мм и пери-рубцовая зона не-трансмуральных изменений < 1,5 мВ выявлена в задне-латеральных базальных отделах ЛЖ. Детальное картирование зоны не-трансмурального рубца выявила 2 зоны ранних диастолических потенциалов (вблизи кольца митрального клапана) и 1 зону средне-диастолических потенциалов (внутри рубца). Вследствие невозможности картирования ЖТ пациенту была выполнена эндо-кардиальная аблация по методике «гомогенизации рубца» – серия аблаций рав-номерно по всей площади рубца, в т.ч. все зоны регистрации диастолических потенциалов со стороны эндокарда (потенциального субстрат «ре-энтри»). Про-цедура двусторонней ренальной денервацией (РДН) выполнена катетером Symplicity.

Результаты:

В ходе аблации нанесено 48 точек аблации в ЛЖ (мощность 35 Вт, темп. = 35-40°С; суммарное время 31 мин). Аблация в зоне ранне-диастолических потенциалов (1 и 2) в области кольца МК привела исчезновению средне-диастолических потенциалов в 3-й зоне (центральной зоне рубца). На момент окончания аблации в ЛЖ ЖТ не индуцировалась частой и программируемой стимуляцией (до 3-х экстрастимулов); ЖЭС отсутствовала. Нами была выдвинута гипотеза о том, что невозможность индукции ЖТ при на-личии в анамнезе часто рецидивирующих пароксизмов мономорфной ЖТ свиде-тельствует о наличии круга ре-энтри с меняющимися электрическими свойствами, в т.ч., возможно, вследствие преходящего повышение симпатического тонуса. Поэтому по окончании «гомогенизации рубца» ЛЖ аблация в ходе 1 операции впервые была дополнена нами ренальной денервацией: по 8 точек аблации с ка-ждой стороны: левая и правая почечные артерии по спирали от дистальных от-делов к проксимальным (из них 3 слева и 4 точки справа – дистальнее 1-й би-фуркации в крупных ветвях основного ствола почечных артерий). В течение следующих 2 сут. у пациента отмечено значительное снижение АД (потребовалось в инфузии норадреналина для поддержания АД > 90/60 мм рт.ст.) и исчезновение желудочковых аритмий. В течение 3-х сут. после аблации – спонтанное восстановление АД до исходного уровня (до аблации РДН = 120-130 / 80 мм рт.ст.). С момента аблации (на протяжении 1 мес.) у пациента не зарегистрировано ни одного эпизода ЖТ. При выполнении суточного мониторирования ЭКГ отмечена единичная (56 шт. за сутки) политопная ЖЭС.

Заключение:

Впервые продемонстрирована высокая эффективность комбинированной аблации («гомогенизация рубца» ЛЖ в сочетании с РДН в ходе 1 операции) у пациентов с ДКМП и повторными разрядами ИКД / ЭШ. Комбинация эндокардиальной «гомогенизации рубца» ЛЖ и РДН может быть использована у пациентов с ЭШ и ДКМП при невозможности индуцирования и картирования ЖТ во время ЭФИ, вероятно вследствие меняющихся свойств субстрат ре-энтри. Данная методика комбинированной аблации является менее инвазивной в сравнении с альтернативой – комбинированной эндо- и эпикардиальной аблацией ЛЖ.