Опыт коррекции аномального впадения правых легочных вен в верхнюю полую вену

Аномальное впадение правых легочных вен в верхнюю полую вену — одна из самых распространенных патологий легочного венозного возврата. Впервые данная аномалия упоминается в 1739 г. Winslow J. Затем Meckel в 1820 г. описал случай частичного аномального впадения нескольких легочных вен в верхнюю полую вену. В 1922 г. русский врач Г.Н. Лукьянов обнаружил при вскрытии больного, что три легочные вены от верхней доли правого легкого сливаются в одну и впадают ниже непарной вены в верхнюю полую вену.

Верхняя полая вена (ВПВ) является наиболее частым местом впадения аномальных правых ле-гочных вен. По статистике впадение правых легочных вен в верхнюю полую вену составляет от 35 до 57% от всех случаев частичного аномального впадения легочных вен, в то время как аномальное впадение легочных вен в правые отделы сердца или системные вены среди всех врожденных пороков сердца составляет от 0,4 до 1,5%.

Несмотря на большое количество вариантов операций по поводу АВПЛВ в верхнюю полую вену; которые применяются в различных хирургических школах, выбор оптимальной техники операции остается актуальной проблемой. В этой связи большое значение имеет 40-летний опыт НИИ ПК М3 России по хирургическому лечению АВПЛВ в ВПВ в условиях общей умеренной и глубокой гипотермии. Одним из первых отечественных хирургов коррекцию данного порока произвел Е.Н. Мешалкин по собственной методике. Отличием разработанного им способа является аутопластическая коррекция, заключающая в себе исправление порока с использованием тканей самого больного.

Изучение опыта хирургического лечения порока, предложенного Е.Н. Мешалкиным и модифицированного его последователями, показало его эффективность, которая характеризуется от сутствием летальности и хорошими отдаленными результатами более чем у 400 пациентов. Методики аутопластической коррекции АВПЛВ в ВПВ, разработанные в клинике, являются оригинальными и получили высокую оценку от ВНИИГПЭ.

Классическая операция, разработанная Е.Н. Мешалкиным в 1965 г. и впервые примененная им в клинике 4 января 1966 г. для случая АВПЛВ с сопутствующим дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), включает в себя 2 этапа. На первом этапе (на работающем сердце) общий венозный коллектор разделяется на два канала, на втором (на "сухом сердце") — часть канала, несущего кровь легочных вен, погружается в отверстие дефекта межпредсердной перегородки. Затраты времени — 5+3 мин, "сухого сердца" [1,2]. Для случая изолированного АВПЛВ вначале искусственно создается ДМПП, а затем в созданное отверстие ДМПП погружают часть канала, несущего легочную кровь, на что уходит обычно 9+5 мин. [3]. Данная операция была разработана Е.Н. Мешалкиным и впервые выполнена 15 февраля 1967 г.

Техника классической двухэтапной аутопластической коррекции заключается в следующем. Разделение общего венозного коллектора осуществляется многоскрепочным танталовым швом аппарата УАП-20-30 либо УКЛ-405, который подводится между широко выделенными верхней полой веной и легочными венами (ВПВ и ЛВ), при этом ветви направляются параллельно ВПВ. Для предупреждения зауживания одного из устьев механический шов рекомендуется не доводить до атриокавального соединения на 5-8 мм. После обеспечения «сухого» сердца в условиях беспер-фузионной гипотермии и выполнения фармакохолодовой кардиоплегии начинается внутрисердечный этап. При наличии ДМПП накладывается два угловых шва на верхний и нижний края ДМПП, а их нити выводятся наружу — у линии механического шва (верхний) и кверху от устьев АВЛВ (нижний). В’ промежутке между угловыми швами край ДМПП подшивается к латеральной стенке предсердия либо непрерывным обвивным, либо отдельными П-образными швами (в последнем случае выведенные П-образные швы завязываются после восстановления кровообращения). При изолированном АВПЛВ внутрисердечный этап начинается с формирования ДМПП, для чего скальпелем в области задне-верхнего края овальной ямки выполняется прокол, который . затем ножницами расширяется дугообразно кверху до края скрепочного шва—выпуклостью, обращенной к ЛВ, после чего образовавшимся медиальным лоскутом межпредсердной перегородки (МПП) осуществляется перемещение канала АВПЛВ в левое предсердие, а его край подшивается, как и при первом варианте операции.

Как правило, данный вариант аутопластической коррекции применим в большинстве случаев АВПЛВ, за исключением ситуаций, когда общий венозный коллектор анатомически сужен, что встречается, например, при малом возрасте больного, высоком впадении ЛВ или удвоении ВПВ, а также при коррекции изолированного АВПЛВ, когда расстояние между устьем сформированного канала ЛВ и верхним краем сформированного ДМПП превышает допустимые пределы растяжимости или пространственного перемещения медиального лоскута МПП. Разделение узкого общего венозного коллектора сшиванием его противолежащих стенок неизбежно приведет к зауживанию одного из каналов, а формирование «крыши» канала ЛВ перерастянутым медиальным лоскутом МПП приведет не только к деформации зоны погружения устья канала ЛВ в ДМПП и опасному натяжению линии шва, но и к образованию «шпоры» в зоне деформированной внутрисердечной части канала ЛВ.

Поэтому, если при предварительном равновеликом делении общего венозного коллектора зажимом или браншами сшивающего аппарата диаметр канала ВПВ получается менее 2/3 диаметра нижней полой вены, разделение общего венозного коллектора сшиванием противолежащих стенок противопоказано. Также неприменима аутопластика изолированного АВПЛВ медиальным лоскутом МПП, если расстояние от верхнего края созданного ДМПП до верхнего - края устья канала ЛВ (нижнего угла скрепочного шва) превышает 8-

• 10 мм, либо при пробном смещении пинцетом края медиального лоскута МПП до предполагаемой линии шва ощущается заметное натяжение тканей.

В НИИ ПК для таких случаев разработаны и внедрены три модификации классической коррекции АВПЛВ, также основанные на пластике тканями самого больного. Указанные модификации отличаются от классического варианта использованием васкуляризированных (имеющих питающее основание) лоскутов из аутоперикарда и наружных стенок сердца. Большие площади поверхностей, из которых выкраивают лоскуты, и, следовательно, большая свобода пространственного перемещения последних, позволяют осуществить адекватную аутопластику АВЛВ в указанных выше анатомических ситуациях.

Одна из модификаций используется при невозможности разделения узкого общего венозного коллектора сшиванием противолежащих стенок. Одновременно с закрытием ДМПП осуществляется вшивание васкуляризированного лоскута-перегородки, выкроенного из наружной стенки сердца, после чего дефект стенки ствола ВПВ устраняется свободной пластикой аутоперикардиаль-нои заплатой.

Хотя диаметр общего венозного коллектора при изолированном АВПЛВ бывает достаточным для наложения механического шва, в случае большого расстояния между устьем канала ЛВ и ДМПП использование медиального лоскута МПП не представляется возможным. В таких ситуациях применима вторая модификация, когда для образования "купола" внутрисердечной части канала ЛВ используется васкуляризированный лоскут латеральной стенки ПП.

Третья модификация применяется в случае изолированного АВПЛВ при анатомических условиях, не позволяющих использовать ни аппаратный шов, ни медиальный лоскут МПП. Разделение общего венозного коллектора с одновременным закрытием ДМПП, как и в первом случае, производится вшиванием васкуляризированного лоскута-перегородки, выкроенного из наружной стенки сердца, но дефект стенки ствола ВПВ закрывается еще одним васкуляризированным лоскутом — аутоперикардиальным.

Необходимо отметить, однако, что применение модификаций операции профессора Е.Н. Мешал-кина целесообразно лишь при наличии противо- показаний к выполнению классической двухэтапной аутопластики АВПЛВ, которая является методом выбора, поскольку, во-первых, она может быть осуществлена у подавляющего большинства больных АВПЛВ и, во-вторых, на ее выполнение требуется в 2-3 раза меньше времени «сухого» сердца, чем на выполнение дюбой из ее модификаций.

Таким образом, методика коррекции АВПЛВ в ВПВ, разработанная Е.Н. Мешалкиным, отличается возможностью использовать собственные ткани пациента, высокой эффективностью, проста и надежна. Оригинальная операция Е.Е.. Мешалкина и ее модификации позволяют корригировать практически любой вариант АВПЛВ в правые отделы сердца.