Опыт лечения илеоцекальных инвагинаций у детей

Саратовс^ий ^ос^дарственный медицинс^ий ^ниверситет

Авторы провели анализ рез^льтатов лечения 903 детей с диа^нозом «илеоце^альная инва^инация ^ишечни^а» по принятой в ^лини^е лечебно-диа^ностичес^ой схеме. Применение 10-часово^о ^ритерия выделения ^рови из ан^са дало возможность определить пневматичес^^ю дезинва^инацию ^а^ приоритетный метод лечения илеоце-^альной инва^инации ^ детей.

The authors present the result of analysis of treated 903 children with ileocecal intussusception and suggest medicaldiagnostic regimen. The priority method of treated ileocecal intussusception in children is pneumatically disinvagination during 10 hours after beginning anal bleeding.

Илеоце^альные инва^инации ^ишечни^а ^ детей младшего возраста составляют до 93,7% (2) всех видов кишечных внедрений. Смертность при данной патологии остается достаточно высокая - около 5% (2,3).

Илеоцекальная инвагинация кишечника - одно из немногих заболеваний, при лечении которого детские хирурги применяют консервативные методы. Их применение позволяет избежать оперативного вмешательства и со^ратить сро^и пребывания больно^о в стационаре. Для консервативного расправления илеоцекального внедрения наибольшее распространение получил метод пневматической дезинвагинации (2,3).

С 1980 года в клинике хирургии детского возраста Саратовского государственного медицинского университета в качестве решающего тактического критерия при выборе способа лечения больных с инва-^инацией ^ишечни^а был принят сро^ с момента выделения крови из ануса. Именно этот срок, на наш взгляд, косвенно отражает степень микроциркулятор-ных нарушений в кишечной стенке и позволяет судить о жизнеспособности кишечника.

При сроке выделения крови из ануса менее 10 часов предпринимается консервативное лечение. Срок более 10 часов свидетельствует о выраженных ишемических изменениях в стенке инвагиниро-ванной кишки, что расценивается как показание к оперативному лечению.

Мы провели анализ результатов лечения по принятой в клинике лечебно-диагностической схеме при илеоцекальных инвагинациях за последние 26 лет.

Материалы и методы исследования

С 1980 по 2006 гг. в клинике находились на лечении 903 ребенка с диагнозом «илеоцекальная инвагинация кишечника» в возрасте от 2 суток до 6 лет. Детей в возрасте до 1 года было 710 (78,7%), средний возраст составил 5 месяцев. Детей старше 1 года - 193 (21,3%): от 1 до 3 лет - 157 (17,4%) больных, старше 3 лет - 36 (3,9%).

Диагноз инвагинации ставился на основании жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра. Наиболее часто заболевание проявлялось беспокойством ребенка (82,4%), рвотой (76,1%). В последующем отмечался кал в виде «малинового желе» (64,7%). С целью достоверной пальпации инвагината проводился осмотр под масочным фторофтановым наркозом всех детей, поступивших в клинику с подозрением на инвагинацию кишечника. У 2 детей

(0,2%) возникла необходимость в выполнении пнев-моирригографии.

660 (73%) детей поступили в стационар спустя 12 часов от момента внедрения, при этом почти треть (264 человек) - более чем через 24 часа с момента первых клинических проявлений заболевания. В качестве основного критерия при выборе способа лечения илеоце^альной инва^инации ^ишечни^а мы использовали 10-часовой срок выделения крови из ануса без учета возраста ребенка. Ранее этого срока поступили 807 (89,4%) пациентов. По отношению к ним была предпринята попытка дезинвагинации воздухом. Спустя 10 часов с момента кровянистых выделений поступили 96 (10,6%) детей - они составили группу детей, которым «первично» было показано оперативное лечение.

Пневматичес^ая дезинва^инация производилась по стандартной методике. Критериями успеха служили прохождение воздуха в тонкий кишечник и отсутствие пальпируемого инвагината при повторном осмотре.

Если дезинвагинация воздухом была безуспешной, ставились показания к оперативному лечению. В ходе операции выполнялись стандартные приемы: дезинвагинация, при необходимости - резекция кишечника, энтеростомия, наложение анастомоза.

Рез^льтаты и их обс^ждение

Консервативное расправление илеоце^альных инвагинаций было предпринято у 807 больных. Все они поступили в первые 10 часов с момента выделения крови из ануса; из них 576 (71,3%) детей поступили при общем сроке заболевания, превышающем 12 часов, а 231 (28,7%) ребенок - позднее 24 часов от начала заболевания. Из 807 больных пневматическая дезинвагинация была успешной у 728 (90,2%). Среди этих детей 590 (81,1%) были в возрасте до 1 года, 138 (18,9%) - старше года.

У 13 (1,2%) детей в течение первых часов отмечено появление симптомо^омпле^са инва^инации кишечника, что было расценено нами как «недорас-правленная инвагинация». Повторная пневматическая дезинвагинация была успешна у всех этих детей.

У 49 (6,7%) детей после дезинвагинации воздухом возник рецидив заболевания в срок от 7 дней до нескольких лет. При этом у 39 (5,3%) из них инвагинация повторялась дважды, у 9 (1,2%) - три раза, у 1 (0,1%) больного - пятикратный рецидив, у 2 (0,2%) - 6 раз, еще у 2 (0,2%) - семикратный рецидив внедрения. В отношении этих пациентов вопрос опера- тивно^о лечения решалшся та^же с использованием 10-часового критерия выделения крови из ануса.

В 130 случаях рецидивные инвагинации были успешно расправлены консервативно. 6 детей с рецидивом инвагинации были оперированы из-за неудавшегося консервативного расправления. У 2 детей причиной рецидива был механический фактор.

Принимая за 100% количество попыток консер-вативно^о расправления илеоце^альных инва^инаций (956 попыток) с учетом рецидивов и «недорасправ-ленных» внедрений, общий процент успешных пневматических дезинвагинаций составил 91,1%.

В 79 (8,7%) случаях, несмотря на срок выделения крови из ануса менее 10 часов, консервативная терапия была безуспешной. Дети были оперированы. Среди этих пациентов 72 (91,1%) были в возрасте до 1 года, 7 (8,9%) - в возрасте старше года. У 74 пациентов оперативное лечение ограничилось дезинвагинацией, у 3 детей выполнена резекция некротизированного участка кишки с наложением анастомоза, у 2 - удаление дивертикула Меккеля. Важно отметить, что в этой группе в ходе оперативного вмешательства в 65 (82,2%) случаях была диагностирована подвздошно-ободочная инвагинация, которая, как известно, отличается выраженным ущемлением инвагината в баугиниевой заслонке.

По первичным показаниям (срок с момента выделения крови из ануса более 10 часов) были оперированы 96 детей (10.6%). Среди них в возрасте до 1 года были 48 (50%), столько же в возрасте старше 1 года. Средний срок начала заболевания составил 48,5 часа, срок от момента выделения крови - 24,5 часа. Интраоперационно у 88(91,6%)пациентов диагностирована слепоободочная инвагинация, у 8 (8,4%) - подвздошно-ободочная. Вмешательство ограничилось дезинвагинацией у 57 больных. Необходимость резе^ции не^ротизированно^о ^част^а кишки возникла у 38 пациентов. Резекция некротизированного участка подвздошной кишки с наложением анастомоза была выполнена у 29 детей, резекция илеоцекального угла с наложением анастомоза конец в бок - у 6, энтеростомия - в 3 случаях. У 7 человек причиной внедрения являлся дивертикул Меккеля, у одного ребенка обнаружен полип слепой кишки. В одном случае были обнаружены лишь следы существовавшей инвагинации.

Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что применяемая схема обследования и лечения больных с илеоцекальной инвагинацией кишечника, во-первых, позволила практически полно стью отказаться от R-логического обследования, а во-вторых, в большинстве случаев (91,1%) добиться консервативного расправления илеоцекальной инвагинации. Ни в одном случае пневматическая дезинвагинация не сопровождалась осложнениями.

В тех случаях, когда попытка консервативного лечения оказывалась безуспешной, речь чаще всего шла о «жестком» подвздошно-ободочном внедрении, что доказано интраоперационными находками. Так, у детей, оперативное лечение которых было продиктовано безуспешностью консервативной терапии, подвздошно-ободочный тип внедрения отмечался в 8 раз чаще, чем у детей, оперированных по первичным показаниям.

Применяемый нами 10-часовой критерий выделения ^рови из ан^са был использован нами ^ детей в возрасте старше года, что дало положительный результат при проведении пневматической дезинвагинации в 71,5% случаев. При сроке заболевания, превышающем 24 часа, поступил 231 ребенок, из них у 138 (59,7%) была успешно выполнена дезинвагинация воздухом.

Анализ свидетельствовал о том, что у больных с рецидивом инвагинации кишечника процент органической патологии был низок (4,1%), что дало нам возможность использовать пневматическую дезинвагинацию у этих пациентов, добившись успешного расправления внедрения при его рецидиве в 95,5 % случаев.

Умерли 3 больных (общая летальность составила 0,33%, послеоперационная -1,7%). Причинами смерти являлись полиор^анное перинатальное поражение ^ 1 ребенка в возрасте 2 суток, сопутствующая кишечная инфекция - у 1, перитонит вследствие несостоятельности анастомоза - у 1 пациента.

Таким образом, применение 1-часового критерия выделения ^рови из ан^са дало нам возможность определить пневматичес^^ю дезинва^инацию ^а^ приоритетный метод лечения илеоцекальной инвагинации у детей. В целом из 1052 наблюдений инвагинации консервативное лечение оказалось возможным в 90,8% случаев.