Опыт лечения пациента с компартмент-синдромом, развившимся вследствие флегмоны плеча

Сегодня около 35–40% коечного фонда специализированных хирургических стационаров представлены пациентами с гнойно-септической патологией [1]. Ключевой целью в лечение данного контингента является не только ликвидация гнойного очага, но и сохранение качества жизни пациента путем исключения вероятных послеоперационных осложнений [2]. Проведя изучение литературы, можно отметить следующее, компартмент-синдром, возникший на фоне флегмоны, является пусковым механизмом к развитию ряда осложнений, которые в свою очередь приводят к существенному снижению качества жизни оперированных больных, иногда смене трудовой деятельности, или же ее утрате [3; 4]. Известно, рост градиента тканевого (внутрифасциального) давления по причине скопления гноя ведет к нарушению микроциркуляции внутри фасциальных футляров пораженной конечности, развитию ишемии и дальнейшему повреждению мышечной ткани [5; 6]. Например, частым патологическим состоянием, ассоциированным с компартмент-син-дромом, развившимся на фоне межмышечных флегмон, является развитие болевых триггерных зон (комплексный регионарный болевой синдром), может составлять около 40–60% случаев [7].

Другим осложнением лечения больных с флегмонами мягких тканей является развитие в 30–60% случаев дисфункции мышц на стороне операции [8]. Отсутствие лечения компартмент-синдрома влечет за собой комплексные тяжелые последствия. В настоящее время приоритетным направлением в гнойной хирургии является предотвращение развития послеоперационных осложнений и сохранение качества жизни пациента.

Цель: Представить клиническое наблюдение комплексного лечения пациента с флегмоной плеча и компартмент-синдрома с использованием оригинальных технологий.

Пациент М. 37 лет госпитализирован в отделение гнойной хирургии ГБУ «Городская больница скорой медицинской помощи» в г. Ростове-на-Дону в экстренном порядке с жалобами на боли, отек и гиперемию в области левого плеча, ограничение двигательной активности левой верхней конечности из-за болевого синдрома, повышение температуры тела до 37,8 °С. Из анамнеза известно: 5 дней назад, во время демонтажа на дачном участке постройки хозяйственного назначения получил колотую рану по передней поверхности средней трети плеча. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. Рана была пер- вично обработана перекисью водорода 3%, наложена стерильная повязка. Через сутки больной отметил ухудшение состояния, повышение температуры тела, покраснение в области раны, произведена перевязка с мазью «Левомеколь». Самолечение без положительной динамики, самостоятельно обратился за медицинской помощью в приемное отделение ГБУ «Городская больница скорой медицинской помощи» в г. Ростове-на-Дону.

При осмотре: по передней поверхности левого плеча определяется гиперемия, отек тканей, рана размерами 1,5 х 0,3 см, края отечны. Рана покрыта фибрином, имеется скудное гнойное отделяемое, при пальпации отмечает резкую болезненность, гипертермия пораженного сегмента конечности. Лимфатические узлы при пальпации не увеличены. Эпизодическое онемение в области дистальных фаланг I–V пальцев левой кисти, чувство похолодания в области кисти и предплечья.

Лабораторные данные: гемоглобин 148 г/л, лейкоциты 18,2 х 10 9 /л с нейтрофильным сдвигом, тромбоциты 348 х 10 9 /л, глюкоза 6,2 ммоль/л, АСТ 20 Ед/л, АЛТ 30 Ед/л, креатини 82 мкм/л, С-реактивный белок 152 мг/л.

При выполнении УЗИ мягких тканей пораженного сегмента конечности:

отек подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани, полоски свободной жидкости до 5 мм.

Произведено измерение тканевого давления портативным манометром Stryker-REF в целевых точках предплечья (Патент РФ №2699964) [9] (тканевое давление в пределах физиологической нормы — 8–10 мм рт. ст.).

Результаты исследования показали: область переднего отдела левого плеча (пораженная конечность) Р1п (двуглавая мышца) — 29 мм рт.ст.; Р2п (клювовидно-плечевая мышца) — 21 мм рт.ст; Р3п (плечевая мышца) — 17 мм рт.ст. Область идентичных мышц переднего отдела правого (здоровая конечность) плеча Р1з (двуглавая мышца) — 9 мм рт.ст.; Р2з (клювовидно-плечевая мышца) — 10 мм рт. ст.; Р3з (плечевая мышца) — 8 мм рт. мт.

Установлен диагноз: глубокая межмышечная флегмона левого плеча, осложненная компартмент-синдромом.

Больному показано выполнение операции в объеме декомпрессивной фасциотомии с целью купирования явления компартмент-синдрома по оригинальной технологии (патент РФ №275169) [10], вскрытие и дренирование флегмоны.

Оперативное лечение осуществлено в экстренном порядке под внутривенным наркозом. На первом этапе была осуществлена Z-образная фасциотомия, при длине каждого из разрезов, в 3 см составляющих букву «Z» в области верхней трети фасциального футляра левой двуглавой мышцы, Z-образную фасцио-томию при длине каждого разреза 3 см составляющую букву «Z» фасциального футляра клювовидно-плечевой. Z-образную фасциотомию, при длине каждого из разрезов, в 3 см составляющего букву «Z» в области средней трети фасциального футляра плечевой мышцы левого плеча. Флегмона вскрыта, получено до 100 мл сливкообразного гноя (взят посев), ревизия раны на предмет затеков, рана промыта растворами антисептиков, дренирована ПХВ-трубчатыми дренажами, установлена повязка на рану.

Назначена антибактериальная терапия (широкого спектра до получения результатов посева на чувствительность к антибиотикам), симптоматическая терапия. На третьи сутки после выполнения операции состояние расценивалось как относительно-удовлетворительное. Температура 37,3 °С. Беспокоили боли в области послеоперационных ран. При осмотре краев ран слабо выражены при- знаки воспаления, отделяемое серозногнойное. Пульсация на магистральных сосудах сохранена, объем движений пораженной конечности сохранен в полном объеме, пациент отмечает слабость оперированной конечности.

На 5 сутки лечения состояние больного было с положительной динамикой. Отделяемое из ран — серозное, скудное. Провели их ультразвуковую кавитацию в 0,05% растворе хлоргексидина. Температура 36,7 °С.

На 6 сутки после оперативного вмешательства при цитологическом исследовании выявили картину третьей фазы раневого процесса. Обсемененность раны 105 КОЕ/мл. Показатели тканевого давления в эти же сутки после операции были следующие Pз = 10 мм рт. ст., Pп = 14 мм рт. ст. Разница давления пораженной и здоровой конечности равна R1 = Pп — Pз = 4 мм рт. ст.

Больному поставлен диагноз: послеоперационный тканевой гипертен-зионный синдром. Назначили курс консервативной терапии по оригинальному способу лечения (патент РФ №2695367) [11]: перорально Вобензим по 5 таблеток, 3 раза в сутки, 14 суток; внутримышечно Цито-мак 0,25% по 4,0 мл 2 раза в сутки, 14 суток.

С целью профилактики послеоперационной миофасциальной дисфункции нами был использован оригинальный способ диагностики и профилактики данного патологического состояния (патент РФ №2755388) [12]. По наступлению III фазы раневого процесса, больному на элетромиографе МГ-41 произвели синхронное измерение биопотенциалов мышц здорового (Рз) и пораженного плеча (Рп). Результаты исследования показали следующее: Р1з (двуглавая мышца) 411 мкв, Р2з (плечевая мышца) 408 мкв, Р3з (клювовидно-плечевая мышца) 405 мкв. На пораженной правой конечности: Р1п (двуглавая мышца) 218 мкв, Р2п (плечевая мышца) 221 мкв, Р3п (клювовидно-плечевая мышца) 215 мкв. Вычислен процент разницы (R) суммы этих величин по формуле:

R= (1

/218+221+215\

^411+408+405/ x 100% = 47%

На основании записи ЭМГ поставлен диагноз: послеоперационная дисфункции мышц передней поверхности левого плеча III степени. Была проведена электромиостимуляция мышц передней поверхности левого плеча 1 раз в день в течение 20 суток на аппарате «Амплипульс».

На 10 сутки после операции тканевое давление в области здорового плеча (Рз) было 10 мм рт. ст., а в области пораженного плеча (Рп) было 10 мм рт. ст. разница была равно 0. Осмотр больного через 90 и 180 суток после операции показал, что тканевое давление здорового (Рз) и пораженного (Рп) плеча было одинаково — 10 мм рт.ст. Болевые «триггерные» зоны не выявлены. Послеоперационные раны заживают вторичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства.

Больной был осмотрен через 6 месяцев после операции, функция правой верхней конечности в полном объеме. Амплитуда биопотенциалов мышц передней поверхности правого плеча (здорового) составила в среднем 407,3±2,1мкв, а левого плеча (на стороне операции) 409,4±2,3 мкв.

Заключение

Компартмент-синдром является грозным патологическим процессом глубоких межмышечных флегмон, который влечет за собой ряд послеоперационных осложнений. Отсутствие лечения синдрома может привести к утрате функции пораженной конечности, снижению качества жизни ввиду развития хронических болевых триггерных зон.

Своевременное лечения этого патологического состояния позволяет сохранить двигательную активность пораженной конечности, исключить развитие болевых триггерных зон, тем самым сохранить качество жизни пациента на уровне до заболевания. Стоит отметить, что необходимо проводить мониторинг давления и в послеоперационном периоде, при определении тканевой гипертензии на фоне проведенного лечения следует прибегнуть к оригинальному алгоритму профилактики. Особое внимание следует уделять и развитию релаксации мышц, что позволит сохранить трудоспособность больного.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Efficacy of Prontosan in the complex treatment of purulent wounds. Byulleten’ nauki i praktiki. 2023; 9(3): 211-217. (In Russ.)]

РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ПРИ БОЛЬШОМ ОБЪЕМЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Byul. №26. Krasenkov YuV, Tatyanchenko VK, Davydenko AV, et al. A method for the treat- ment of acute tissue hypertension syndrome with combined intermuscular phlegmon of the upper limb. (In Russ).]