Опыт лечения раненых с кишечными свищами в условиях многопрофильного стационара

Кишечный свищ (КС) – это патологическое сообщение просвета кишечника с другими органами, полостями, поверхностью кожи или атмосферой. Заболевание не является самостоятельной нозологической единицей, но возникает как осложнение предшествующего оперативного лечения. По данным современных авторов распространённость составляет не менее 1–2% от всех послеоперационных осложнений. Летальность по разным данным составляет от 14,1 до 90% [1; 13]. Следует отметить, что в последнее время увеличилась доля КС, возникающих после огнестрельных ранений живота.

Несмотря на применение средств индивидуальной бронезащиты, не менее 5–7% раненых с огнестрельными и минно-взрывными травмами – это пострадавшие с проникающими повреждениями живота [2]. При лечении раненых КС могут формироваться во время оперативного пособия (искусственные свищи или кишечные стомы), в остальных случаях кишечные фистулы (несформиро-ванные) являются осложнением хирургического лечения ранений живота. Кроме этого, как указывают специалисты по лечению КС, широкое внедрение в хирургическую практику стратегии “Damage Control” с применением методик временного закрытия живота (тактика Open Abdomen) позволило с одной стороны спасать тяжелых больных и пострадавших, с другой – привело к увеличению числа таких осложнений как: КС, послеоперационные вентральные грыжи и др. [6; 7].

Следует отметить что в доступной современной литературе, отсутствуют данные результатов лечения КС у пострадавших с огнестрельными ранениями. Однако, учитывая представленные рядом автором результаты лечения [3–5; 11; 13] этой патологии у общехирургических больных и пострадавших с травмами живота, доказаны преимущества этапного подхода в ведении такой сложной категории больных.

Цель исследования

Проанализировать опыт лечения пострадавших с огнестрельными ранениями живота, лечение которых осложнилось образованием КС.

Материалы и методы

В ходе исследования были изучены результаты лечения 31-го раненого с образованием КС в результате оказания помощи после огнестрельных ранений, проходивших лечение в ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Все раненные с КС была разделены на 2 основные группы, в зависимости от сформированности свищей: сформированные КС (исскуственно сформированные кишечные стомы) и несформированные КС.

Обе группы были проанализированы по классификационным характеристикам: вид, количество, анатомическое расположение свищей, объём дебета отделяемого. Кроме этого, у пациентов была оценена тяжесть травмы с использованием шкал ISS, ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (живот), анализировались тяжесть кровопотери, объём и число оперативных вмешательств на этапах медицинской эвакуации и результаты лечения. Тяжесть инфекционного процесса представлена в соответствии с Третьим международным консенсусом по определению сепсиса и септического шока (SEPSIS-3 2016 г.)[8] , а степень степень недостаточности питания на основе приказа Минздрава РФ от 05.08.2003 г. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ ОТ 26.04.2006 №316). У II группы дополнительно анализировалась состояние лапаростомы в зависимости от степени «открытого живота» по Bjork M. (2016) [9; 12]. Лечение раненых с КС проводили по общепринятой в клинике тактике двухэтапного лечения [4]. Представлена в схеме 1.

Изучены осложнения на этапах лечения по P.A. Clavien и D. Dindo (2009), оценены летальность и сроки нахождения в стационаре в зависимости от видов КС.

Результаты и обсуждение

За период с 01.09.2024 по 01.10.2025 гг. в ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе был пролечен 31 раненый с огнестрельными ранениями живота, лечение которых осложнилось образованием КС.

Первый этап (консервативный)

Лечение и предупреждение инфекционных осложнений Диагностика анатомии свища

Нутритивно-метаболическая терапия Местное лечение раны

Психотерапевтическая поддержка пациента и его родственников

Перевод свища из неуправляемого в управляемый, несформированного в сформированный

Второй этап (хирургический)

Реконструктивно-восстановительная операция n = 31

Табл. 1. Распределение больных в зависимости от тяжести повреждения (Шкала ISS, ВПХ – П (ОР), ВПХ – П (ОР) (живот)

Вид свища	Сформированные (n = 16)	Несформирован-ные (n = 15)	Всего
Тяжелые (ISS)	5 (31%)	12 (80%)	17 (55%)
Тяжелые (ВПХ-п ОР)	5 (31%)	11 (73%)	16 (51%)
Тяжелые (ВПХ-п (ОР) живот)	2 (12,5%)	5 (33%)	7 (22%)
Средние (ISS)	7 (44%)	2 (13,3%)	9 (29%)
Средние (ВПХ-п ОР)	7 (44%)	3 (20%)	10 (32%)
Средние (ВПХ-п живот)	8 (50%)	8 (53%)	16 (52%)
Легкие (ISS)	4 (25%)	1 (6,7%)	5 (16%)
Легкие (ВПХ-п ОР)	4 (25%)	1 (7%)	5 (16%)
Легкие (ВПХ-п живот)	6 (37,5%)	2 (14%)	8 (26%)

Все раненные с КС была разделены на 2 основные группы, в зависимости от сформированности свищей: I – сформированные КС (искусственно сформированные кишечные стомы на этапах эвакуации) (n = 16) и несфор-мированные КС (n = 15).

Классификационные характеристики для обеих групп: у 15 больных (48%) свищи были одиночными, у 16 (52%) – множественными. По локализации: 20 (64,5%) – тонкокишечные, 4 (13%) – толстокишечные, 7 (22,5%) – сочетанные. По анатомическому расположению: 17 (55%) – высокие (до 150 см от связки Трейтца), 14 (45%) – низкие (более 150 см от связки Трейтца). По объёму потерь: высокая продукция свища была у 17 раненых (55%), средняя – у 8 (26%), низкая – у 6 (19%).

Как видно из представленных данных, 55% больных с КС при огнестрельных ранениях получили тяжелые общие повреждения, а число раненых с лёгкими повреждениями не превышало 16%. Обращает на себя внимание, что в группе больных с НКС – 80% имели тяжелые общие повреждения, в то время как в группе больных с искусственными КС такие ранения получили не более 31% пациентов. Следует отметить, что тяжелая степень повреждения живота в структуре ранений, не превышала 22%.

Тяжесть кровопотери при ранении для обеих групп составила: лёгкая у 9 раненых (29%), средняя – 15 (48%), тяжелая – 4 (13%), массивная – 3 (10%).

Объём повреждение живота при анализе: изолированное повреждение тонкой кишки у 10 (32%) раненых, изолированное повреждение толстой кишки у 2 (6%), ранение тонкой и толстой кишок у 7 (23%), повреждение кишечника и внутренних органов у 12 (39%).

Во всех случаях проводилось временное закрытие брюшной полости (ушивание кожи).

Табл. 2. Объём первого оперативного пособия у раненых с КС, на этапах медицинской эвакуации

Хирургическое лечение	Кол-во раненых
Ушивание или анастомоз	17
Тактика Damage control (резекция поврежденных участков с оставлением заглушенных концов кишечника )	9
Формирование стомы	5

Табл. 3. Распределение раненых в зависимости от вида свища и тяжести инфекционного процесса при поступлении в стационар

Вид свища	Искусственные (n = 16)	Несформированные (n = 15)	Всего (n = 31)
Сепсис (SEPSIS-3 2016 г.)	Сепсис – 18,7% Септический шок – 6,3%	Сепсис – 80,1% Септический шок – 6,6%	Сепсис – 49,7% Септический шок – 6,5%

Табл. 4. Распределение раненых в зависимости от степени белково-энергетической недостаточности при поступлении в стационар

Вид свища	Искусственные (n = 16)	Несформированные (n = 15)	Всего (n = 31)
Степень БЭН	Легкая – 12,5% Средняя – 19% Тяжелая – 0%	Легкая – 20% Средняя – 47% Тяжелая – 27%	Легкая – 16% Средняя – 33% Тяжелая – 13%

Рис. 1. ОА IIC Bjork M. (2016).

На последующих этапах выполнялось следующее количество релапаротомий – 8(2,12). Среднее количество смен ВАК – 4(1,9). Обращает на себя внимание, что у 21 раненого, на различных этапах эвакуации был сформирован межкишечный анастамоз. В 19 (90%) наблюдениях, имело место несостоятельность анастамозов. При этом ререзекция кишечника выполнена у 24 раненых, а повторные ушивания – в 26. Исходом такой хирургической тактики, явилось возникновение 15 несформирован-ных КС и 4 искусственно сформированных стом.

В последующем мы проанализировали состояние раненых с КС при поступление в стационар. При этом были оценены: тяжесть инфекционного процесса и белково-энергетической недостаточности.

Из представленных данных видно: более чем половина раненых поступала в клинику в состоянии сепсиса и септического шока. При этом среди раненых с НКС, таких больных было 86%. Источниками инфекции у больных, были: повышенная эпителиальная проницаемость “болеющей” кишки, внутрибрюшная инфекция (абсцесс, перитонит), микробная инфекция другого происхождения (кровотока, связанные с катетером (CLABSI), пневмония и т. д.). Микробный пейзаж у раненых с КС, был представлен: микс-инфекция выявлена в 100% случаев (Kl. pnemoniae – 73%, A. baumannii – 61,5%, S. aureus – 54%, Enterobacter spp. – 42%), 3 и более возбудителей в 65%.

На основании указанных данных, можно заключить: более половины раненых (62%) с КС поступили в клинику с белково-энергетической недостаточностью. При этом, наиболее тяжелые проявления недостаточности питания имели место у пациентов с НКС, среди которых, средне – тяжелая недостаточность питания была у 74% больных. Таким образом, формирование программы лечения больных с КС проводили с участием: клинического фармаколога и сотрудников отдела клинического питания.

Лечение I группы раненых с КС, состояло в консервативной терапии, коррекции нутритивно-метаболического статуса и лечении других повреждений.

Лечение больных с НКС (n = 15) (II группа), было двухэтапным: на 1-м, консервативном этапе, лечение

Рис. 2. ОА IIC Bjork M. (2016).

проводилось на основе степени «открытого живота» по Bjork M. (2016). У 8 больных II группы, кишечные свищи открывались в инфицированную брюшную полость с формирующимся спаечным процессом между петлями кишки и апоневрозом, «открытый живот» IIC по Bjork M. (2016) (Рис. 1, 2). У остальных 7 раненых II группы, свищи открывались в лапаростому представленную грануляционной тканью, «замороженный живот» – IV тип по Bjork M. (2016) (Рис. 3, 4).

Раненым с ОА 2С выполнялась релапаротомия и разобщение свища с выведением проксимальной стомы на неизменённом участке брюшной стенке (n = 4). В остальных случаях ввиду невозможности разобщения кишечника из-за выраженного спаечно-воспалительного процесса (n = 1) и локализации свища вблизи связки Трейтца (10–15 см) (n = 3), операцию завершали подведением к зоне свища катетера Пеццера с системой активной аспирации, выведенной через отдельный прокол передней брюшной стенки. За зону свища заводился зонд для питания. По возможности выполнялось ушивание кожной раны.

У раненых с ОА 4 тактика лечения зависела от количества свищей, их дебета отделяемого и площади лапаро-стомы. Нами был разработан алгоритм контроля свищей

Рис. 3. ОА IV Bjork M. (2016).

Рис. 4. ОА IV Bjork M. (2016).

и лапаростомы, в зависимости от вышеперечисленных классификационных характеристик (Табл. 5).

Для контроля свища при лапаростоме менее 50 см2 использовались калоприёмники или раневые мешки (в некоторых случаях с активной аспирацией), n = 1. В ситуации, когда объём лапаростомы составлял более 50 см2, но свищ был одиночным, выполнялась изоляция свища с помощью NPWT-терапии, n = 1. Одиночныеи множественные свищи открывающиеся в лапаростому более 50 см2 с большим, неконтролируемым дебетом отделяемого или высоким проксимальным расположением (менее 150 см от связки Трейтца), вынуждали нас выполнять операции отключения с выведением проксимальной от свищей стомы, на интактный участок передней брюшной стенки n = 5.

Операции по разобщению НКС позволяли перевести свищ из неуправляемого в управляемый (сбор отделяемого, реинфузия), а также защитить лапаростому от агрессивных ферментов химуса, профилактируя прогрессирование инфицирования. После санации лапа-ростомной раны площадь которой превышала 200 см2 [10], выполнялись кожно-пластические операции для закрытия дефекта (Рис. 5, 6).

В последующем это позволяло избежать осложнений со стороны лапаростомы (кровотечения, нагноение, формирование новых КС), а также облегчало адгезиолизис при выполнение реконструктивных операций на втором этапе.

В остальном, консервативное лечение II группы не отличалось от I группы, в основе использовался общепринятый в клинике двухэтапный дифференцированный мультидисциплинарный подход.

После купирования инфекционного процесса, заживления раны и коррекции недостаточности питания у раненых с НКС, выполнялся второй этап лечения – реконструктивно-восстановительные операции (не ранее чем через 3 месяца от последней релапаротомии). Средний срок ожидания 2 этапа составил 85 койко-дней.

Рис. 5, 6. Кожно-пластическая операция для закрытия лапаростомы (TFL-пластика).

Из 31 больного которым были проведены реконструктивно-восстановительные вмешательства, 8 (26%) раненым потребовалась двухэтапная реконструкция кишки. Осложнения реконструктивно-восстановительного этапа у раненых с КС представлены в таблице 5.

Табл. 5. Алгоритм контроля НКС при ОА 4 (Bjork)

S лапаростомы, см2	Одиночный свищ	Множественные свищи
Менее 50 см2	•    калоприемник •    раневой мешок •    калоприемник и активная аспирация	•    калоприемник •    раневой мешок •    калоприемник и активная аспирация
Более 50 см2	•    изоляция свища с помощью вакуумной терапии (NPWT) •    операция отключения	• операция отключения

Операции у такой категории больных сопровождаются значительным числом послеоперационных осложнений (68%). Следует отметить, что осложнения потребовавшие хирургического вмешательства наблюдались только у 6 (19%) раненых. В 2-х случаях имело место несостоятельность сформированных кишечных соустий, в 2-х острые язвы тонкой кишки и в 2-х – абсцессы брюшной полости потребовавшие дренирования под УЗИ наведением. Больным с несостоятельностью и острыми язвами выполнялись повторные операции в объёме ушивания дефекта. Средний койко-день у раненых с СКС составил – 129 (91,197) (к/д), с НКС – 218 (204,242) к/д. Средний койко-день в реанимации у больных с СКС – 5 (3,8) к/д, а у НКС – 42 (38,54) к/д.

Обращает на себя внимание достоверная разница между длительностью госпитализации у пациентов с СКС и НКС. Такое различие, на наш взгляд, связано с тем, что первый этап у больных с СКС не требовал лечения лапаростомы и выполнения кожно-пластических вмешательств, кроме этого у данной группы раненых не выполнялись двухэтапные реконструктивные вмешательства по восстановлению непрерывности желудочнокишечного тракта. Летальных исходов не было.

Заключение

КС являются тяжелым осложнением, возникающим у пострадавших с огнестрельными ранениями живота. Проведенное исследование лечения КС у раненых, показало, что в ряде случаев причинами их образования, наряду с преднамеренно сформированными стомами (искусственные КС), могут быть неоднократно выполняемые релапаротомии с повторными резекциями кишки, формирование анастомозов даже в случаях инфицированной брюшной полости на фоне спаечного процесса. Кроме этого, у больных с несформированными КС имели место многократные случаи применения методик временного закрытия живота, даже после формирования кишечного анастомоза и ушивания кишки.

По нашему мнению, тактика лечения всех раненых с повреждением кишки должна определяться с учётом всех объективных факторов: общее состояние (гемодинамика, степень повреждения, объём кровопотери, наличие и распространённость перитонита), состояние брюшной полости (тяжесть перитонита и повреждения органов) и медико-тактической обстановки (наличие или отсутствие возможности быстрой эвакуации, медико-техническая оснащённость). Решение о формировании стомы, ана-стамоза или использование тактики Damage Control на первой операции должно быть обдуманным и опираться на все вышеперечисленные факторы.

Оптимальной тактикой лечения больных и раненых с кишечными свищами является этапное мультидис-циплинарное лечение в условиях многопрофильного стационара.