Опыт лечения вторичного синдрома сухого глаза, вызванного эктропионом век на фоне химиотерапии, у пациента с злокачественным новообразованием прямой кишки

• ¹ В ведение. В настоящее время все большую актуальность для клинической практики офтальмолога приобретает синдром сухого глаза (ССГ), который проявляется в виде роговично-конъюнктивального ксероза [1, 2]. Синдром сухого глаза — полиэтиологи-ческое заболевание, в патогенезе которого ведущее значение имеет нарушение стабильности слезной пленки [3–5]. В общепринятой классификации выделяют симптоматический ксероз, который инициируется патологией век (врожденные анатомические аномалии век, лагофтальм, неполное смыкание век при экзофтальме, рубцовое укорочение век, колобомы век и др.). На почве рубцовых изменений век ССГ развивается в силу неполного смыкания век, увеличения экспонируемой зоны глазного яблока, отсутствия полноценных мигательных движений, что приводит к неполноценности слезной пленки и развитию характерной клинической картины [6, 7].

Цель: обратить внимание смежных специалистов (онкологов, дерматологов) на возможность возникновения осложнений со стороны органов зрения у пациентов, получающих химиотерапию.

Описание клинического случая. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», нормами Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ (в ред. от 21.07.2014 г.) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015 г.).

Пациент К., 1947 года рождения, обратился 16.10.2019 г. в ГБУЗ РБ «Поликлиника № 1 г. Уфы» с жалобами на покраснение обоих глаз, слезотечение, жжение, «колющие» боли и изменения внешнего вида век, гиперемию кожных покровов лица. Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические болезни, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузий не было, аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. В течение последних четырех лет пациент наблюдается у офтальмологов по поводу глаукомы, состоит на диспансерном учете, получает гипотензивную антиглаукоматозную терапию.

Из анамнеза стало известно: в 2016 г. проведена резекция прямой кишки по поводу злокачественного новообразования. По данным позитронно-эмиссионной томографии 2016 г. обнаружены метастазы в печени. Проведено 6 курсов паллиативной химиотерапии (ПХТ) в режиме де Грамона. Данная терапия проводится при местно или отдаленно распространенных неоперабельных опухолевых процессах ин-курабельному пациенту, с заведомо нерадикальной целью. С марта 2017 г. пациент принимает цитостатик (производное фторпиримидинакарбамата). По данным компьютерной томографии органов брюшной полости (2018 г.) — отрицательная динамика. Проведено три курса FOLFOX6 (фолинат кальция, фто-рурацил, оксалиплатин) с отрицательной динамикой. В марте 2019 г. пациент поступил в Республиканский онкологический диспансер на 3-й курс 4-й линии ПХТ (моноклональные антитела IgG2 панитумумаба) согласно клиническим рекомендациям Aсоциации он-

кологов в России (2018). Основной диагноз: рак прямой кишки ст. 3 гр. 4. Метастазы в печень. T3N2M1.

После выписки из онкологического стационара пациента начали беспокоить покраснение, шелушение, умеренный зуд кожных покровов лица и изменения на веках, появление жалоб со стороны органа зрения.

Status oculorum: Vis OD: 0,3 не корригирует, OS: 0,6 не корригирует. Коррекция на обоих глазах не удавалась из-за обильного слезотечения. Внутриглазное давление (ВГД) правый/левый глаз: 17/19 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивного препарата (ингибитор карбоангидразы) 2 раза в сутки. ОU — раздражены, отмечается слезотечение. При биомикроскопии: OU — веки характеризовались отделением от глазного яблока и обнажением пальпебральной и бульбарной конъюнктивы, конъюнктивальная инъекция, перилимбальный ксероз. Роговица прозрачная, хрусталики: неполное помутнение. Плавающие помутнения в стекловидном теле. Глазное дно: диски зрительных нервов бледноватые, артерии сужены, вены полнокровные, сетчатка прилежит.

Отдельно необходимо выделить состояние кожи пациента: процесс поражения носил симметричный характер, кожа в периорбитальных областях гипер-пигментированная, имелись очаги выраженного ксероза, кожа плотная на ощупь, тургор ее повышен, проявлялся белый дермографизм. Описанные реакции кожи являются результатом токсического, угнетающего воздействия химиотерапии на растущие, быстро делящиеся клетки кожи [8]. Данный патологический процесс и послужил причиной возникновения рубцового эктропиона век.

Время разрыва прероговичной слезной пленки: OD — 3 секунды и OS — 4 секунды. Проба Ширмера I не удается из-за отсутствия полного смыкания век и невозможности установить тест-полоску (рис. 1).

При окрашивании глазной поверхности 0,1%-м раствором флуоресцеина натрия дегенеративных изменений не выявлено. Пациенту выставлен основной диагноз: OU «Вторичный синдром сухого глаза. Рубцовый эктропион век». Сопутствующий диагноз: «Первичная открытоугольная глаукома II «А» (медикаментозный режим). Неполная осложненная катаракта». Местная терапия призвана купировать процессы высыхания и воспаления в тканях глазной поверхности, а также стабилизировать слезную пленку и включала инстилляции любриканта без консервантов 5–6 раз в день и закладывание под нижнее веко перед сном геля карбомера 0,25%.

Рис. 1. Пациент К. с рубцовым выворотом век и дистрофией кожи

Рис. 2. Пациент К. с рубцовым выворотом век и дистрофией кожи через месяц лечения

Консультация дерматолога: установлен диагноз «дерматит сухой кожи» вследствие результата проявления кожной токсичности. Рекомендовано: использование липидовосстанавливающего крема 2 раза в день (длительно), солнцезащитного крема с максимальными фильтрами SPF 50, мягких синдет-ных моющих средств, мягких полотенец.

Через месяц: пациент отметил значительное улучшение состояния глаз. Острота зрения правого глаза 0,2 с коррекцией +1,75Д=0,8–0,9, левого глаза 0,6 с коррекцией +0,5Д=0,8–0,9. Проба по Норну: OD — 11 секунд и OS — 12 секунд. Проба Ширмера I: OD — 16 мм/5 мин и OS — 19 мм/5 мин на правом и левом глазу соответственно. При биомикроскопии: веки нормальной окраски, уменьшение эктропиона, конъюнктива бледно-розовая (рис. 2).

Кожа в периорбитальных областях: гиперемия уменьшилась, очаги ксероза уменьшились, на ощупь мягкая, тургор снижен, белый дермографизм.

Несмотря на то что лечение рубцового выворота век сложное и, как правило, длительное, в нашем клиническом случае мы получили положительную динамику уже спустя 14 дней. Пациент продолжает назначенное нами лечение.

Обсуждение. При таргетной терапии клетки кожи и слизистой становятся «второй мишенью», помимо опухолевых клеток, так как несут на себе те же рецепторы, блокируемые препаратом. ПХТ подавляет рост клеток кожи, волос и ногтей, вызывают выброс повреждающих тканевых ферментов и асептическое воспаление. В результате развиваются ксероз кожи, фотореакции [8]. Морфологическая картина кожи отражает гиперкератоз, утончение мальпигиевого слоя, нарушение целостности рогового слоя. Межклеточная жидкость и гиалуроновая кислота не синтезируются в эпидермисе, а поступают из дермы через базальную мембрану [9]. На фоне указанных изменений в представленном клиническом случае у пациента развился эктропион век, который привел к проявлению вторичного ССГ. Ранее выявление патологического состояния и своевременно начатое лечение поверхности глаза и кожи позволило в кратчайшие сроки добиться хороших результатов и избежать грубых осложнений со стороны роговицы — ксероза и хирургического исправления дефекта век.

Заключение. Таким образом, химиотерапия может выступать в качестве пускового момента для формирования выворота век и впоследствии проявления синдрома сухого глаза. Данных пациентов можно отнести в группу риска развития нарушений слезопродукции. Наблюдение за пациентом продемонстрировало, что при развитии вторичного синдрома сухого глаза требуется междисциплинарный подход к диагностике заболевания таких специалистов, как офтальмолог, онколог, дерматолог, и комплексный подход к лечению.