Опыт ММНКЦ им. С.П. Боткина: анализ результатов 231 панкреатодуоденальной резекции у пациентов с опухолями периампулярной области

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) остается одной из сложнейших операций в ге-патопанкреатобилиарной хирургии в связи с топографо-анатомическими особенностями головки и крючковидного отростка поджелудочной железы, технически сложным и длительным резекционным и реконструктивным этапом с формированием трех-четырех анастомозов, послеоперационным периодом с высокой вероятностью возникновения осложнений [1, 2]. Уровень послеоперационной летальности удалось значительно снизить за счет развития хирургических технологий, усовершенствования периоперационной терапии и централизации пациентов в крупных гепатопан-креатобилиарных центрах [1–3].

Периампулярные опухоли – группа опухолей, которые возникают в головке/крючковидном отростке поджелудочной железы (ПЖ), терминальном отделе общего желчного протока (ТОХ), большом дуоденальном сосочке (БДС) и двенадцатиперстной кишке (ДПК) [4]. Большую часть данных опухолей составляет рак поджелудочной железы, отличающийся плохим прогнозом выживаемости и ограниченными возможностями лечения, поскольку у большинства пациентов онкологическое заболевание выявляется на поздних стадиях [5]. В мире на данный момент рак поджелудочной железы занимает 7-е место среди причин онкологической смертности [5]. Хотя показатели заболеваемости значительно различаются в зависимости от страны, глобальные тенденции указывают на рост числа пациентов с опухолевым поражением поджелудочной железы, и ожидается, что вскоре данная патология станет второй по значимости причиной смерти от рака в западных странах [5].

Целью исследования явилась оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с периампулярными опухолями после панкреатодуоденальных резекций, выполненных в ММНКЦ им. С.П. Боткина.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 231 пациента с периампулярными опухолями, проходивших лечение в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии ММНКЦ им. С.П. Боткина с января 2015 г. по декабрь 2025 г. Информация о возрасте, поле, индексе массы тела (ИМТ), уровнях опухолевых маркеров, предоперационных уровнях лабораторных показателей, шкале оценки функционального статуса онкологического пациента (ECOG-статус), классификации физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA), гистологии и степени дифференцировки опухоли, размерах опухоли, количестве удаленных лимфатических узлов и стадии заболевания (TNM) по классификации Международного союза по борьбе с раком (UICC), статусе резекции краев (R, считается R0, если чистый край резекции >1 мм), типе резекции, послеоперационных осложнениях и летальности получена из историй болезни пациентов (систем Медиалог и ЕМИАС) и амбулаторного канцер-регистра г. Москвы. Анализ частоты послеоперационных панкреатических фистул, кровотечений, гастростаза проводился в соответствии с критериями международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (ISGPS) и получен из историй болезни (2015–18) и базы данных отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии по осложнениям и летальности (2019–25).

Из 231 пациента – 112 мужчин и 119 женщин (табл. 1). Мужчины были моложе женщин: 59,0 (50,8; 64,0) и 64,0 года (59,0; 69,0) (p<0,001) соответственно.

У большинства пациентов по шкале ASA зарегистрирован 3-й класс операционного риска (89,6 %), функциональный статус по шкале ECOG

– 0 и 1 (45,5 и 38,4 % соответственно), средний ИМТ – 24,7 кг/м2 (22,9; 27,1). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были сердечнососудистые (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС)). Значимой разницы по полу, в структуре нозологий, коморбидностей, стадировании предоперационного риска (ASA) и лабораторных показателях перед оперативным лечением не выявлено (p>0,05). У большинства пациентов диагностированы рак ПЖ (45,9 %) и рак БДС (16,9 %), другие нозологии выявлялись реже (табл. 1). Все пациенты со злокачественными опухолями были направлены на адъювантную терапию. Неоадъювантная химиотерапия проведена у 6 (3 %) из 201 пациента со злокачественными опухолями.

В нашей клинике робот-ассистированная ПДР (рПДР) также приведена к единому техническому стандарту. Используем стандартную 5-троакарную конфигурацию: один 12-мм порт для эндоскопа, три роботических (8-мм) порта и один ассистентский (12-мм) порт. Дополнительно во всех случаях устанавливаем второй ассистентский (5-мм) порт, что позволяет ассистенту работать двумя руками. Такой прием особенно важен при возникновении

Таблица 1/table1

Примечания: ИМТ – индекс массы тела; ГИСО – гастроинтестинальная стромальная опухоль; СППО – солидно-псевдопапиллярная опухоль; ВПМО – внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль; ASA – American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System – система классификации физического статуса пациентов, предложенная Американским обществом анестезиологов; СД – сахарный диабет; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; таблица составлена авторами.

Общая характеристика пациентов

Characteristics of patients

Notes: BMI – body mass index; GIST – gastrointestinal stromal tumor; SPN – solid pseudopapillary neoplasm; IPMN – intraductal papillary mucino-usneoplasm; ASA – American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System; created by the authors.

кровотечения, когда манипуляции роботизированными инструментами ограничены. После входа в брюшную полость выполняется ревизия с целью исключения отдаленных метастазов, вскрытие сальниковой сумки – разрез брюшины по краю поперечной ободочной кишки. После вскрытия сальниковой сумки выполняется стандартный маневр Кохера. Для профилактики геморрагических осложнений особое внимание уделяется идентификации и раннему контролю ключевых сосудов: воротной и верхней брыжеечной вен, общей печеночной и гастродуоденальной артерий. Выполняется стандартный объем лимфаденэктомии, как и при открытой операции. Во всех случаях формируем двухрядный панкреатовирсун-гоэнтероанастомоз по модифицированной технике Блюмгарта. В главный панкреатический проток устанавливаем мультиперфорированный стент во всех случаях при рПДР. Швы накладываем с робот-ассистированием: 1) два U-образных шва через всю паренхиму поджелудочной железы и серозную оболочку тонкой кишки нитью Vicryl c прямой иглой; 2) внутренний ряд – однорядный узловой шов нитью Prolene, внешний ряд – швы через капсулу поджелудочной железы и серозную оболочку тонкой кишки нитью Vicryl. Однорядный узловой гепатикоеюноанастомоз PDS 4–0 формируем на той же петле тонкой кишки, примерно на 12–15 см ниже панкреатовирсунгоэнтероана-стомоза. Формирование гастроэнтероанастомоза производится на отключенной по Ру петле кишки по типу «конец в бок». В нашем центре предпочтение отдается механическому гастроэнтероанастомозу. Формирование энтероэнтероанастомоза между приводящей и отводящей петлями тощей кишки осуществляется по стандартной схеме Ру (в 40–50 см от гастроэнтероанастомоза). Анастомоз формируем по типу «бок в бок», техническое окно также закрываем путем механического прошивания отверстия. Все анастомозы в настоящем исследовании формировались с использованием робот-ассистированной техники и не потребовали конверсии. Дренирование осуществляется так же, как и при оПДР.

Нормальность распределения оценивали методом Шапиро–Уилка, гомогенность дисперсий – с помощью теста Левена. Значения признаков представлены в виде медианы (Me) и межквартильного размаха (25-й; 75-й процентили). Качественные признаки представлены в виде доли. Доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера–Пирсона. Сравнение количественных независимых признаков, соответствующих нормальному распределению при неравных дисперсиях, проводили с использованием Т-критерия Уэлча (для двух групп) или однофакторного дисперсионного анализа Уэлча (Welch-ANOVA, для 3 и более групп), в противном случае для сравнения применяли критерий Манна–Уитни

(для двух групп) или критерий Крускала–Уоллиса (для 3 и более групп). Общую и безрецидивную выживаемость оценивали методом Каплана–Майера. Контроль множественных сравнений проводили по процедуре Холма–Бонферрони. Результаты статистического анализа считали значимыми при уровне р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с помощью языка Python версии 3.13.5 с использованием библиотек scipy, sklearn, lifelines.

Результаты

Поскольку данная работа ретроспективная и оценивает результаты всех 231 ПДР, выполненных в нашем центре с 2015 по 2025 г., было принято решение разделить пациентов на тех, которым проводится наблюдение и лечение в настоящее время (группа 1), и отдельно выделить группу пациентов, которые умерли в течение срока наблюдения (группа 2), и, соответственно, определить факторы, повлиявшие на неблагоприятный исход. Средний срок наблюдения составил 833 дня (диапазон от 5 до 3 860 дней). За период наблюдения летальный исход зарегистрирован у 73 (31,6 %) пациентов.

Проведен анализ результатов морфологического исследования. У 193 (95,1 %) пациентов выполнена R0-резекция. Для достижения R0-статуса сосудистая резекция потребовалась в 22 случаях. В среднем во время операции удалялось 15 лимфоузлов (табл. 2).

У 201 пациента проведено стадирование заболевания по классификации TNM. Стадия Т1– 2N0–1 выявлена у 35 (17,4 %) пациентов, стадия Т2–4N2 – у 164 (81,6 %) пациентов, из которых у 61 пациента зарегистрирован летальный исход за период наблюдения вследствие прогрессирования заболевания (рис. 1). Таким образом, стадия Т2–4N2М0 является прогностически неблагоприятным фактором риска прогрессирования (p<0,05, рис. 1). У 6 пациентов выявлено отдаленное метастазирование.

Периневральная инвазия обнаружена у 128 (55,4 %) пациентов, значимо чаще в группе 2, чем в группе 1, – 71,2 % (52/73) vs 48,1 % (76/158) (р<0,01). Лимфоваскулярная инвазия выявлена у 90 (39 %) пациентов, значимо чаще в группе 2,

Таблица 2/table 2

Примечания: 1 – p<0,001; 2 – p<0,01; 3 – p<0,05; ИМТ – индекс массы тела; ASA – American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System – система классификации физического статуса пациентов, предложенная Американским обществом анестезиологов; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ГБ – гипертоническая болезнь; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; СД – сахарный диабет; НЭО – нейроэндокринная опухоль; ГИСО – гастроинтестинальная стромальная опухоль; СППО – солидно-псевдопапиллярная опухоль; МКО – муцинозная кистозная опухоль; ВПМО – внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль; ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии; таблица составлена авторами.

Показатели пациентов в зависимости от исхода

Patient Characteristics depending on the Outcome

Notes: 1 – p<0.001; 2 – p<0.01; 3 – p<0.05; BMI – body mass index; ASA – American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System; ICU – intensive care unit; created by the authors.

Таблица 3/table 3

Признак/Characteristic	Все больные/ All patients (n=231)	Группа 1/ Group 1 (n=158)	Группа 2/ Group 2 (n=73)
Clavien–Dindo
IIIа	34 (13,7 %)	26 (16,6 %)	8 (11,0 %)
IIIb	23 (10,0 %)	16 (10,1 %)	7 (9,6 %)
IVa	10 (4,3 %)	6 (3,8 %)	4 (5,5 %)2
IVb	5 (2,2 %)	3 (1,9 %)	2 (2,7 %)2
V	13 (5,6 %)	01	13 (17,8 %)1
Абдоминальные осложнения/Abdominal complications	148 (64,1 %)	98 (62,0 %)	50 (68,5 %)
Тромбоэмболия легочной артерии/Pulmonary embolism	8 (3,5 %)	4 (2,5 %)	4 (5,5 %)
Кардиологические осложнения/ Cardiac complications	6 (2,6 %)	3 (1,9 %)	3 (4,1 %)
Острое нарушение мозгового кровообращения/ Acute cerebrovascular accident	1 (0,4 %)	1 (0,6 %)	0
Амилаза из дренажа, Ед/Drain amylase, U	268 (51; 3845,5)	238 (48,5; 4566,5)	299,5 (55,2; 1832,2)
Панкреатическая фистула/Pancreatic fistula
В	52 (22,5 %)	27 (17,1 %)	25 (34,2 %)
С	22 (9,5 %)	10 (6,3 %)	12 (16,4 %)2
Билиарная фистула/Biliary fistula
В	10 (4,3 %)	6 (3,8 %)	4 (5,5 %)
С	4 (1,7 %)	02	4 (5,5 %)2
Гастростаз/Delayed gastric emptying
В	28 (12,1 %)	20 (12,7 %)	8 (11,0 %)
С	22 (9,5 %)	11 (7,0 %)	11 (15,1 %)2
Аррозивные кровотечения/Arrosive haemorrhage
В	8 (3,5 %)	5 (3,2 %)	3 (4,1 %)
С	13 (5,6 %)	7 (4,4 %)	6 (8,2 %)2

Примечания: 1 – p<0,001; 2 – p<0,05; таблица составлена авторами.

Notes: 1 – p<0.001; 2 – p<0.05; created by the authors.

Рис. 1. Распределение стадий TNM в зависимости от исхода (n=201). Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 1. Distribution of TNM stages according to the outcome (n=201).

Note: created by the authors

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от исхода Frequency of postoperative complications depending on the outcome

чем в группе 1, – 52,1 % (38/73) vs 32,9 % (52/158) (р<0,05).

У большинства пациентов зафиксирован I–III класс осложнений по классификации Clavien– Dindo (С-D), при этом IV класс тяжелых осложнений значимо чаще (p<0,05) наблюдали во 2-й группе (табл. 3). Панкреатическую, билиарную фистулы и гастростаз класса С по классификации

ISGPS несколько чаще регистрировали в группе 2 (p<0,05).

Частота сердечно-сосудистых осложнений (ТЭЛА, нарушения ритма сердца, острый инфаркт миокарда) была выше в группе 2, однако значимых различий не выявлено (табл. 3). Тринадцать пациентов умерли до выписки из стационара, 30-дневная летальность составила 5,6 % (95 % ДИ 3,0–9,4).

Рис. 2. Общая выживаемость, оцененная методом Каплана– Майера с 95 % ДИ (закрашенные области).

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 2. Overall survival estimated by the Kaplan–Meier method with 95 % confidence interval (shaded areas).

Note: created by the authors

Учитывая полученные результаты, помимо стадии опухолевого процесса по классификации TNM, к факторам риска развития неблагоприятного исхода по результатам настоящего исследования относятся: возраст старше 75 лет (p<0,001), высокий риск по шкале ECOG и ASA, высокий уровень онкомаркера СА 19-9 и морфологический тип опухоли (протоковая аденокарцинома поджелудочной железы) (p<0,05) (табл. 2).

Прогрессирование/рецидив заболевания зарегистрированы у 62 (26,8 %) пациентов в среднем через 299 дней после оперативного лечения. Частота рецидивов была значимо выше в группе 2 (p<0,001) (табл. 2). При оценке методом Каплана–Майера 90-дневная летальность составила 8,5 % (95 % ДИ 5,4–13,1) (рис. 2).

Обсуждение

Проведен подробный статистический анализ 231 пациента с периампулярными опухолями, которым выполнено радикальное оперативное вмешательство в объеме ПДР. Средний возраст пациентов в нашей серии наблюдений составил 62 года, что моложе, чем национальный медианный возраст в 67 лет у больных с аденокарциномой поджелудочной железы [6], 51,5 % пациентов были женского пола. Однако следует отметить, что средний возраст пациентов, перенесших ПДР по поводу рака поджелудочной железы в нашем центре, постепенно увеличивается, и эта тенденция, вероятно, сохранится в будущем по мере старения населения и расширения показаний для радикального оперативного вмешательства. Доля пациентов старше 75 лет, перенесших ПДР, составила 4,3 %.

У большинства пациентов оценка по шкале ASA составила 2–3-й класс операционного риска (89,6 %), превалировали больные с сопутствующей патологией. Функциональный статус по шкале ECOG – 0 и 1 (45,5 и 38,4 % соответственно), средний ИМТ – 24,7 кг/м2 (22,9; 27,1), доля пациентов с ИМТ более 30 кг/м2 – 11,7 % (по мировым данным – 13,2 %) [6].

Средняя длительность госпитализации составила 18 дней, что соответствует национальным данным, средняя длительность госпитализации по мировым данным, – 8 дней, и она, скорее всего, основана на возможностях патронажной службы [7]. Средняя длительность операции составила 415 мин, а средний объем кровопотери – 150 мл (соответственно 380 мин и 800 мл, по данным центра Джона Хопкинса), что соответствует мировым данным [6, 7].

В нашем центре клинически значимые панкреатические фистулы (ПФ) класса C по классификации ISGPF были диагностированы в 9,5 % случаев после ПДР. По данным университетской клиники г. Хельсинки, частота развития клинически значимой ПФ класса В и С составила 7 % [8]. Различия по частоте возникновения ПФ, по данным литературы, были значительными – от 5 до 16 % между центрами [9, 10]. Доля ПФ класса В составила 22,5 % в нашей клинике.

Гастростаз является одним из наиболее частых осложнений после ПДР, он встречается в 15–40 % случаев [11, 12]. В нашем центре частота развития гастростаза класса В по классификации ISGPS составила 12,1 % [13, 14], класса С – 9,5 % [13, 14], что соответствует мировым данным.

Послеоперационное кровотечение после ПДР является опасным для жизни осложнением [15]. Частота поздних кровотечений варьирует от 3 до 16 %, по данным литературы, а смертность достигает 21 % [15]. В нашем центре частота ранних кровотечений (до 24 ч после ПДР), ассоциированных с техническими дефектами операции, составила 0,4 % [13, 14, 16]. Поздние кровотечения (более 24 ч после ПДР) класса В по классификации ISGPS зафиксированы в 3,5 % случаев, класса С – в 5,2 % [13, 14, 16], что соответствует данным руководства по результатам хирургии поджелудочной железы (не более 7,3 %) [6].

Частота развития билиарных фистул класса В и С, согласно руководству, не должна превышать 4,2 % [6], по данным нашего центра, количество фистул составило 6,1 %, что связано с кривой обучаемости преимущественно рПДР [16]. Доля общих осложнений класса III и IV по классификации Clavien–Dindo составила 31,2 %, что несколько выше рекомендованного уровня – 28,1 % [6, 7], и также обусловлена кривой обучаемости хирургов.

Уровень 30-дневной летальности после ПДР в настоящее время в нашем центре составляет 5,6 % [13, 14, 16], что несколько выше уровня, зафиксированного в крупных международных хирургических центрах и по данным руководства по результатам хирургии поджелудочной железы, где 30-дневная летальность при ПДР должна составлять не более 3,7 % [6, 7]. Например, в больнице Джона Хопкинса (США) сообщалось о 1–2 % послеоперационной летальности среди почти 1 500 ПДР, а в Гейдельберге (Германия) – госпитальная летальность составила 3,9 % после более чем 2 000 резекций поджелудочной железы [7]. В японской базе данных по хирургии поджелудочной железы, содержащей 8 575 панкреатодуоденэктомий, госпитальная летальность составила 2,8 % [9].

Данные об общей и безрецидивной выживаемости, учитывая гетерогенную группу пери-ампулярных опухолей, в данном исследовании не представлены и требуют дальнейшей углубленной оценки результатов каждой нозологической группы отдельно, в особенности протоковой аденокарциномы, с набором большей выборки пациентов, увеличением доли пациентов с T1–2N0–1 стадией и проведением многофакторного анализа совместно с онкологами и химиотерапевтами.