Опыт практической реализации массовых программ профилактики стоматологических заболеваний на основе доказательной медицины

¹Введение. Термин «доказательная медицина» все чаще встречается в научной стоматологической литературе и означает: лечебно-профилактические мероприятия, базирующиеся на данных современных научных исследований. Однако в настоящее время далеко не все случаи медицинской стоматологической практики осуществляются с учетом научных доказательств. Примеры: девитализация пульпы зуба, штампованные искусственные коронки, электрофорез веществ в корневых каналах, пломбирование зубов недолговечными материалами. Некоторые программы профилактики стоматологических заболеваний также не базируются на доказательных научных фактах, а в их основе лежит авторитет ученого, эмоциональное воздействие на коллег, красноречие как замена доказательным фактам, приверженность определенной политике в здравоохранении или научным школам.

В начале XXI в появилось множество факторов и условий, способствующих развитию доказательной стоматологии: 1) значительное влияние средств массовой информации и доступность информации о положительном опыте программ профилактики кариеса на коммунальном уровне; 2) «агрессивная» рекламная политика фирм и перераспределение их «целевой» аудитории с профессионалов на людей, принимающих решение о покупке средств профилактики; 3) постоянное увеличение объема научной информации, нередко с противоположными результатами; 4) уменьшение авторитета медицинского

персонала как единственного источника информации о методах профилактики; 5) обязанность врача предоставить пациенту достоверную информацию для получения его согласия; 6) необходимость постоянного совершенствования профессиональной компетенции врача. Из-за непрерывного огромного потока информации появилась необходимость ее синтеза. В обзорах научной литературы нередко приведены противоречивые данные исследований, что иногда зависит от субъективного мнения автора. В учебниках, монографиях, методичках, брошюрах могут тиражироваться необоснованные методы профилактики, вследствие чего у студентов и молодых врачей формируется ложное представление о возможностях профилактики. В любой рекламе, всякому средству профилактики приписывается множество достоинств и ничего не говорится о недостатках.

Методы. Каждая научная гипотеза должна быть проверена в клинических исследованиях, основными требованиями которых являются: 1) рандомизированное распределение пациентов (исследуемого населения); 2) двойное «слепое» исследование; 3) наличие двух контрольных групп (плацебо и известное эффективное средство); 4) подготовка протокола исследования; 5) получение разрешения этического комитета и официальных инстанций. Алгоритм использования принципов доказательной стоматологии схематично представлен на рис. 1.

Особая роль в получении доказательных фактов в стоматологии принадлежит метаанализу – методу обобщения результатов независимых исследований для обоснования выводов, которые могут быть использованы в медицине и стоматологии (Mosby’s Dental Dictionary, 2004) [1]. Метаанализ ис-

Рис. 1. Алгоритм использования принципов доказательной стоматологии пользуется при разработке рекомендаций профессиональных ассоциаций и экспертных групп Всемирной Организации Здравоохранения, при формировании базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований, при издании специализированных справочных журналов и руководств.

К сожалению, в странах СНГ широкому использованию доказательной стоматологии в профилактике стоматологических заболевнаий препятствуют такие факторы, как: а) низкая степень мотивации специалистов, ответственных за принятие решений; б) активное влияние фирм на специалистов путем «доказательств» конкурентных преимуществ средств профилактики; в) недостаточная информированность врачей по доказательной стоматологии; г) влияние «авторитетов»; д) недостаточная востребованность профилактики населением.

Результаты. Примером высокой результативности использования доказательной стоматологии в профилактике кариеса зубов являются данные мониторинга КПУ зубов 5-15-летних детей в Дании (E. Schwarz, 2007) [2]. С 1974 по 2007 г. в этой стране, благодаря программе первичной профилактики с использованием фторсодержащих зубных паст, интенсивность кариеса зубов у детей уменьшилась в 5-7 раз, достигнув уровня 0.9 КПУ у 12-летних детей.

В Беларуси, России и на Украине также осуществляется мониторинг заболеваемости детей кариесом зубов. Анализируя последние публикации, можно получить следующие средние показатели КПУ зубов 12-летних детей: 2.2 в Беларуси, 2.5 в России и 3.79 на Украине [3-8]. Во всех трех странах наблюдается тенденция снижения интенсивности кариозной болезни (рис. 2-4).

На наш взгляд, сравнительно медленное снижение интенсивности кариеса в странах СНГ связано с недостаточным использованием фактов доказательной стоматологии. До сих пор среди ученых и врачей нет единого мнения по вопросам этиологии кариеса зубов и болезней периодонта. Так, в патогенезе кариеса ряд факторов риска считаются этиологическими факторами и программы профилактики направлены на их устранение, что нередко бывает невозможным. Считаем достаточно доказанным, что кариес возникает вследствие воздействия кислот, вырабатываемых в микробном зубном налете из углеводистого субстрата на фоне пониженной резистентности эмали. Из этого следует, что главными методами профилактики кариеса зубов являются: уменьшение частоты приема углеводистой пищи, уменьшение инфекции (зубного налета), повышение резистентности зуба к кислотной атаке .

1960 1972 1986 1990 1995 1999 2004 2005 2010 2020

Рис. 2. Динамика интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) 12-летних детей в Республике Беларусь

Рис. 3. Тенденция кариозной болезни у 12-летних детей РФ

Рис. 4. Предполагаемая тенденция КПУ постоянных зубов у 12-летних детей Украины. 1, 2 – Глобальный банк данных ВОЗ; 3 – среднее, по работам Л.А.Хоменко, О.В.Деньга, Н.А.Савичук, 2004-2006

Метаанализ стоматологической литературы по вопросам этиологии болезней периодонта (использована оригинальная версия международной классификации болезней ICD-DA, WHO, 1995) убедительно показывает, что в этиологии этой патологии ключевым фактором является инфекция – микробный зубной налет. Эффективными методами профилактики болезней периодонта, следовательно, могут быть: 1) исключение факторов риска, 2) повышение сопротивляемости организма, 3) уменьшение инфекции. Однако массовых программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта с использованием этих методов в СНГ на уровне целой страны к настоящему времени недостаточно. Очевидной причиной этого является перекладывание всех обязанностей на врача-стоматолога, особенно стоматолога детского, который не может реализовать на практике то, что должны сделать государственные институты. По данным международной исследовательской группы, пропорция молодых людей, соблюдающих рекомендованный режим чистки зубов, значительно разнится в указанных странах (табл. 1).

Таблица 1

Процент 15-летних подростков, практикующих рекомендованный режим чистки зубов (более чем один раз в день) в избранных странах (HBSC study 2001/02), % [9]

Страна	Результат
Швейцария	83
Германия	76
США	74
Италия	70
Россия	64
Эстония	63
Латвия	54
Украина	48
Литва	42
Мальта	18

В многочисленных исследованиях доказана высокая медицинская эффективность фторидов в массовых программах профилактики кариеса зубов. При этом самым практичным методом из всех способов фторизации зубов называются фторсодержащие зубные пасты , которые практически вытеснили все другие. Для программ коммунальной профилактики следует рекомендовать населению только те зубные пасты, которые были адекватно клинически апробированы (ВОЗ, 1994) [10]. Легкие формы флюороза, которые наблюдаются у детей, пользующихся фторсодержащими зубными пастами, не вызывают эстетического дискомфорта и не рассматриваются как негативное влияние фтора. Коммунальные программы профилактики с использованием фторированной питьевой воды, пищевой соли и других методов системного назначения фторидов не являются противопоказаниями для чистки зубов фторсодержащими зубными пастами с концентрацией фтора в пределах 500-1500 ppm. Зубные пасты, содержащие фтор в концентрации более 1500 ppm, детям дошкольного возраста не рекомендуются (ВОЗ, 1994)[10].

Основные положения для разработки программ профилактики. Профилактика – это программа, позволяющая предотвратить случаи стоматологических болезней. При разработке программы необходимо различить три составляющие: структура, процесс и результат. Методы профилактики должны быть эффективными в медицинском и экономическом отношении. Необходимо ставить реальные, обоснованные, измеримые задачи программы, пользуясь международным опытом и рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения. Следует оценивать результаты программы, а не только наличие структуры и действий (мероприятий). Этапы разработки программ коммунальной профилактики включают: ситуационный анализ, выбор методов, постановку измеримых задач, определение системы оценок.

Обсуждение. На основе вышеперечисленных положений в 1997 г. нами была разработана Национальная программа профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь . Программа построена на рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения. В документе определены долгосрочные, научно обоснованные, измеримые цели оздоровления населения страны. Для Программы профилактики, с учетом данных ситуационного анализа, были выбраны три метода: 1) регулярная чистка зубов, 2) использование фторсодержащих зубных паст, 3) просвещение населения в отношении кариесогенной диеты. В реализации Программы участвовали не только детские стоматологи, но и педиатры, валеологи, педагоги школ, родители, санитарно-эпидемиологическая служба. Основными методами стоматологического просвещения были уроки здоровья в ДДУ и школах, беседы с родителями, мотивация пациентов на приеме у стоматолога. Наиболее эффективным методом гигиенического обучения детей оказалась чистка зубов младшим школьникам в школьные дни под наблюдением учителей. В табл. 2 в качестве примера приведены результаты 2-летней программы контролируемой гигиены рта в школах. При контролируемой чистке зубов уже через 1-4 месяца индекс гигиены рта OHI-S снижается до приемлемых значений на коммунальном (массовом) уровне. Аналогичные результаты уменьшения инфекции (зубного налета) можно наблюдать при использовании зубных паст, не содержащих фтор. Это особенно важно для населения, проживающего в районах эндемического флюороза или при системном фторировании (детям дошкольного возраста F-пасты не рекомендуются).

Таблица 2

Значения индекса КПУ у 7-летних детей, участвовавших в программе чистки зубов под наблюдением учителей с использованием фторсодержащей зубной пасты

Показатель	Минск		Бобруйск
Группы детей	F-паста	Контроль	F-паста	Контроль
Количество детей	363	307	246	200
Исходный уровень	0.48	0.41	0.45	0.48
Через 2 года	1.18	1.44	1.90	2.16
Изменение значений КПУ	+0.70	+1.03	+1.45	+1.68
Редукция прироста КПУ	-32%		-14%

Заключение. Кариес зубов и болезни периодонта широко распространены среди детей Беларуси. По данным описательной эпидемиологии, аналогичная ситуация сложилась в России и на Украине. Главным фактором риска возникновения заболеваний является микробный зубной налет при отсутствии или неудовлетворительной гигиене рта. Основным и наиболее эффективным методом профилактики болезней периодонта является регулярная и тщательная гигиена рта – механическое удаление микробного зубного налета. Для профилактики кариеса зубов необходимо сочетанное воздействие трех методов: гигиены рта, фторидов и рационального режима приема пищи. Наиболее удобной и эффективной в медицинском и экономическом отношении доставкой фторида к зубам, после их прорезывания, являются фторсодержащие зубные пасты, при регулярном использовании которых интенсивность кариеса можно уменьшить на 25-30%. Перспективным направлением совершенствования качества зубных паст для детей является оптимизация концентрации фторида с учетом возраста, а также создание минерализирующих препаратов. Для повышения эффективности массовых программ профилактики стоматологических заболеваний необходимо действенное взаимодействие стоматологии с доказательной медициной.