Опыт применения аллогенного трансплантата для замещения костного дефекта при симультанном оперативном лечении множественных околосуставных переломов верхней конечности (клинический случай)

что в общем объеме множественных травм верхней конечности на ипсилатеральные переломы плечевой кости и костей предплечья приходится 14% [3, 4].

Учитывая высокую вероятность наличия осложнений в виде контрактур и нарушений сращения, целью оперативного лечения пациента с околосуставными повреждениями становится восстановление костной анатомии и конгруэнтности суставных поверхностей, что впоследствии приведет к формированию правильной биомеханики движений и обеспечит максимально скорую регенерацию утраченных функций конечности.

Среди видов доступного оперативного лечения околосуставных переломов длинных трубчатых костей возможны варианты в виде закрепления костных отломков в аппарате внешней фиксации, накостного остеосинтеза пластинами и винтами, а также выполнение тотального эндопротезирования локтевого сустава. Имеющиеся недостатки в виде склонности

Рис. 1. Рентгенограмма суставов пациентки Т. до операции в двух стандартных проекциях: A — лучезапястного сустава, Б — локтевого сустава

мягких тканей локтевого сустава к формированию параартикулярных оссификатов, возможного инфицирования кожи и подкожной клетчатки в месте проведения спиц, а также необходимости в ранней разработке движений в суставе ограничивают выполнение аппаратной фиксации. Помимо этого, в мультицентровом исследовании 2019 г., проведенном P. Parker с соавт., заявляется о высоком (до 60,4%) риске осложнений при выполнении тотального эндопротезирования локтевого сустава, ввиду чего предлагаются возможности для улучшения альтернативных методов выполнения остеосинтеза. При этом восстановлению нормальной анатомии и биомеханики локтевого сустава в случае оскольчатых околосуставных переломов может помешать полученный посттравматический костный дефект, требующий выполнения пластики костной ткани. С точки зрения возможности восстановления утраченной костной структуры важным является использование трансплантата, способного сформировать костный блок необходимой формы и размера, причем следует обращать внимание на остеокондуктивные и остеоин-дуктивные свойства трансплантата [5, 6].

Учитывая редкость описания данного вида травм в медицинской литературе и высокую вероятность развития послеоперационных осложнений, целью данной работы является демонстрация клинического опыта проведения хирургического симультанного лечения мультифокальных околосуставных переломов костей ипсилатеральной верхней конечности с положительными отдаленными результатами. От пациентки получено информированное согласие на публикацию данных из истории болезни, проведение исследования одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России (протокол № 3 от 09.11.2021).

Описание клинического случая. Пациентка Т. 38 лет находилась на стационарном лечении в травматолого-ортопедическом отделении № 1 НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии СГМУ с 01.02.2021 по 11.02.2021 с диагнозом: «Множественная травма левой верхней конечности, закрытый оскольчатый перелом дистального метафиза и эпифиза левой плечевой кости с дефектом костной ткани, закрытый перелом дистального эпифиза лучевой кости со смещением отломков, закрытый перелом дистальной трети диафиза левой локтевой кости со смещением отломков». Травма получена 29.01.2021 в результате падения с лестницы с упором на левый локоть и кисть. В лечебном учреждении по месту жительства выполнялась рентгенография, гипсовая иммобилизация, рекомендовано оперативное лечение. При осмотре выявлена деформация оси левой верхней конечности в области левого локтевого сустава и нижней трети левого предплечья, выраженное ограничение движений в левых локтевом и лучезапястном суставах, умеренная болезненность при движениях. При пальпации области локтевого сустава и дистальной трети предплечья выявлялась крепитация костных отломков. При рентгенографии выявлены признаки оскольчатого внутрисуставного перелома дистального отдела левой плечевой кости 13С2, перелом дистального эпифиза лучевой кости 23А2, дистального отдела диафиза локтевой кости 22А1 по классификации АО/ASIF (рис. 1). 03.02.2021 в НИИТОН СГМУ пациентке выполнено оперативное вмешательство: ревизия зоны оскольчатого перелома дистального отдела левой плечевой кости с пластикой костного дефекта аллотрансплантатом и металлоостеосинтезом накостными пластинами; блокируемый интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости; металлоостеосинтез дистального эпифиза лучевой кости накостной пластиной и винтами.

В положении больной на левом боку с отведенной на приставной столик рукой под эндотрахеаль-ным наркозом после трехкратной обработки операционного поля растворами антисептиков по задней поверхности левого локтевого сустава произвели линейный разрез длиной 16 см. Выполнили V-образный трансолекранонный доступ к локтевому суставу. Мобилизовали локтевой нерв, последний был отведен в сторону. Обнаружили костные отломки, выполнили их ревизию, репозицию, фиксацию достигнутого анатомического положения медиального отломка мыщелка, содержащего блок, накостной пластиной и винтами с угловой стабильностью. Осуществили репозицию латерального отломка мыщелка, содержащего головку. При восстановлении анатомического положения был обнаружен дефект костной ткани в области блока и локтевой ямки размером 2×2×3 см. Его заместили с помощью нативного аллогенного трансплантата из банка костной ткани НИИТОН СГМУ. Трансплантат представляет собой резецированную головку бедренной кости человека, обработанную с помощью термической дезинфекции и прошедшую консервацию путем замораживания. Соответствие анатомических поверхностей аллотрансплантата зоне дефекта было достигнуто с помощью вибропилы и кусачек Люэра. После устранения дефекта выполнили фиксацию латерального

Рис. 2. Рентгенограмма суставов пациентки Т. после операции в двух стандартных проекциях: А — локтевого сустава, Б — лучезапястного сустава

отломка мыщелка дорсолатеральной накостной пластиной и винтами с угловой стабильностью.

Для выполнения одновременной фиксации локтевого отростка и диафизарного перелома локтевой кости с целью минимизации операционного доступа выбрана фиксация блокируемым интрамедуллярным стержнем. С помощью острого шила вскрыт костномозговой канал со стороны локтевого отростка, в него введен проводник, по которому введен интрамедуллярный стержень ChM (L=240 мм). Осуществлена проксимальная фиксация двумя винтами, дистальная фиксация одним винтом. Рана ушита послойно.

Для выполнения остеосинтеза лучевой кости после трехкратной обработки операционного поля растворами антисептиков из волярного доступа произведен разрез 8 см по передней поверхности нижней трети левого предплечья. Остро и тупо произведен доступ к зоне перелома. Обнаружен перелом лучевой кости в типичном месте со смещением отломков. Выполнена открытая репозиция, фиксация костных отломков пластиной и винтами с угловой стабильностью. Рана ушита послойно. Рентгенографический контроль — положение отломков удовлетворительное, деформация устранена. На область лучезапястного сустава наложен жесткий ортез, выполнено послойное ушивание раны (рис. 2).

В течение недели после операции проводили перевязки и лечение, направленное на заживление операционной раны и восстановление подвижности оперированного сустава. После купирования отека на 3-и сут. начата пассивная разработка в локтевом суставе. Движения в мелких суставах пальцев кисти разрешены на 2-е сут. Активная разработка движений в локтевом суставе проводилась амбулаторно через 6 нед.

Результаты движений оперированного локтевого сустава оценивали через 7 нед. Объективную оценку проводили по шкале Broberg и Morrey [8]. Объем движений у пациентки составил: флексия 120°, пронация и супинация 60°. При оценке отдаленных результатов через 9 мес. после физиофункционального лечения и разработки движений в локтевом суставе отмечено улучшение показателей объема движений: флексия 125°, пронация и супинация — 60 и 70° соответственно. Утраты силы, появления нестабильности и болевого синдрома пациентка на момент осмотра не испытывала. По результатам оценки работу оперированного локтевого сустава можно оценить на 97 баллов по шкале Broberg и Morrey, что характеризует исход хирургического лечения как отличный (рис. 3).

При выполнении контрольной рентгенограммы через 9 мес. после оперативного вмешательства отмечена полная консолидация переломов (рис. 4).

Обсуждение. Согласно принципам стабильного остеосинтеза, сформированным в конце 1950-х гг. Ассоциацией ортопедов, при выборе оперативного пособия следует отдавать предпочтение малоинвазивным способам без отделения надкостницы для сохранения кровоснабжения кости и мягких тканей и, как следствие, улучшения процессов костной репарации и консолидации [9]. Применение метода блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза локтевой кости для одновременной фиксации костных отломков и фрагмента, полученного при выполненной для визуализации мыщелка плечевой кости V-образной остеотомии, позволяет минимизировать операционный доступ, сохранив мягкие ткани предплечья интактными.

Применение при около- и внутрисуставных переломах методов остеосинтеза, которые не могут обеспечить раннюю разработку движений, приводит к послеоперационному ограничению подвижности в локтевом суставе, формированию мягкотканных контрактур и гетерогенных оссификатов [10]. Исходя из патогенеза, индуктором гетерогенной оссифи-кации может являться первичное травматическое повреждение области локтевого сустава с последующим формированием очага воспаления и нарушением микроциркуляции, сосудистым застоем, последующей пролиферацией фибробластов, формированием остеоидов и эктопической костной ткани, которая является механическим препятствием выполняемым пациентом движениям [11]. При этом, по мнению P. J. Evans с соавт., формирование мягкотканных контрактур локтевого сустава часто является следствием внутрисуставных переломов [12].

Согласно данным В. Б. Макарова и соавт., с ростом величины остаточного смещения отломков, формирующих локтевой сустав, после проведенного остеосинтеза увеличиваются и показатели контактного напряжения суставных поверхностей [13]. Таким образом, проведенное оперативным путем максимально возможное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей способствует как предотвращению формирования костной контрактуры, так и профилактике развития ранних артротических изменений в локтевом суставе.

Кроме того, наличие околосуставного посттравматического костного дефекта диктует необходимость использования трансплантата для восстановления утраченной анатомической целостности.

Рис. 3. Объем движений пациентки Т. в прооперированном локтевом суставе через 7 недель: А — сгибание; Б — разгибание; В — супинация; Г — пронация

Рис. 4. Рентгенограммы локтевого сустава и костей предплечья пациентки Т. в прямой и боковой проекциях через 9 мес.

Применение аллогенного трансплантата блочного типа для замещения посттравматического костного дефекта плечевой кости создает возможность восстановления структуры поврежденной кости посредством формирования костного блока, по своей форме и размеру соответствующего дефекту, что также будет способствовать выполнению стабильного остеосинтеза с дальнейшим проведением ранней разработки движений в смежных суставах.

Заключение. Использование метода блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза для одновременной фиксации костных отломков и фрагмента, полученного при выполненной V-образной остеотомии локтевого отростка, позволяет избежать дополнительной травматизации мягких тканей предплечья и положительно сказывается на процессах костной репарации. Симультанные оперативные вмешательства при множественных околосуставных переломах верхней конечности позволяют ускорить процессы ранней послеоперационной профилактики движений смежных суставов. Применение аллогенного трансплантата блочного типа в качестве дефектозамещающей технологии способствует адекватному восстановлению костной анатомии и, как следствие, выполнению стабильного остеосинтеза с дальнейшим проведением ранней разработки движений в смежных суставах.