Опыт применения флуоресцентной ICG-визуализации для контроля ишемии краев раны при пластике дефекта после широкого иссечения локализованной меланомы кожи туловища и конечностей

Хирургическое лечение локализованной меланомы кожи туловища и конечностей часто требует широкого иссечения опухоли с последующей реконструкцией образовавшегося дефекта и по показаниям проведения биопсии сигнального лимфоузла [1]. Согласно современным клиническим рекомендациям, хирургические отступы при иссечении первичной меланомы кожи могут максимально достигать 2,0 см в зависимости от толщины опухоли по Бреслоу, что создаёт значительные дефекты, требующие сложных реконструктивных вмешательств. Выбор метода пластики определяется локализацией и размером дефекта, состоянием окружающих тканей, а также функциональными и эстетическими требованиями [2].

Одним из основных факторов, определяющих успех пластических операций, является адекватное кровоснабжение тканей, используемых для закрытия раны. Недостаточная перфузия может привести к ишемии и последующему некрозу краёв раны или лоскутов, что значительно осложняет течение послеоперационного периода и ухудшает функциональные и эстетические результаты лечения. По данным различных исследований, частота осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения реконструктивных лоскутов при меланоме, может достигать 15-20%, что подчёркивает важность точной оценки перфузии тканей [3].

В последние годы возрастает интерес к применению методов интраоперационной визуализации кровоснабжения тканей. Особое внимание привлекает флуоресцентная диагностика с использованием индоцианина зеленого (ICG), который при внутривенном введении позволяет в режиме реального времени адекватно оценить перфузию тканей. Данная методика даёт возможность объективно определить жизнеспособность тканей и прогнозировать зоны потенциального некроза [4].

Индоцианин зеленый представляет собой водорастворимый флуоресцентный краситель, который после внутривенного введения быстро связывается с белками плазмы и остаётся преимущественно в сосудистом русле. При воздействии светом в ближнем инфракрасном диапазоне (длина волны 750-810 нм) ICG даёт эффект флуоресценции с пиком около 830 нм, что позволяет визуализировать его распределение в тканях с помощью специального экзоскопа. Период полувыведения ICG составляет до 5 минут, что делает возможным проведение повторных исследований в течение одной операции [5].

Многоцентровые исследования показали, что применение ICG-флуоресценции при пластических этапах операций по иссечению меланомы позволя- ет снизить частоту осложнений на 30-40% по сравнению с простыми визуальными методами оценки жизнеспособности тканей. Особенно эффективна данная методика при использовании сложных перфорантных и свободных лоскутов, когда точная оценка перфузии крайне важна для успеха операции [6].

В данной статье представлен опыт применения флуоресцентной ICG-визуализации при онкопла-стических операциях при широком иссечении меланомы кожи с использованием двух методов закрытия дефекта: пластики местными лоскутами и мобилизацией краёв раны. Особое внимание уделяется возможности прогнозирования зон ишемии и своевременного принятия решения о необходимости проведения антикоагулянтной терапии и (или) других мер профилактики ишемических осложнений [7].

Цель исследования: изучить и проанализировать опыт применения флуоресцентной ICG-визуализации для контроля ишемии краёв раны при пластике дефекта после широкого иссечения локализованной меланомы кожи туловища и конечностей.

Задачи:

• 1.    Оценить эффективность применения флуоресцентной ICG-визуализации для интраоперационного контроля кровоснабжения тканей при различных методах пластики дефектов после широкого иссечения меланомы кожи.

• 2.    Сравнить особенности перфузии тканей при использовании местных лоскутов и мобилизации краёв раны с помощью ICG-картирования.

• 3.    Проанализировать возможности прогнозирования и профилактики ишемических осложнений на основе данных интраоперационной флуоресцентной диагностики.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе онкохирургического отделения ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ с анализом 20 клинических случаев пациентов с локализованной меланомой кожи туловища и конечностей. Пациенты были разделены на две группы: первая группа (n=9) - пластика местными лоскутами, вторая группа (n=11) - мобилизация краев раны.

Методика ICG-визуализации включала внутривенное введение 5 мг индоцианина зеленого после наложения основных швов с последующей оценкой флуоресценции тканей в инфракрасном спектре. Критериями оценки служили: равномерность свечения, интенсивность флуоресценции и наличие зон гипоперфузии.

Результаты

Анализ результатов проведённого исследования продемонстрировал серьёзные различия в перфузии тканей между группами пациентов с различными методами реконструкции после иссечения меланомы кожи туловища и конечностей [8].

В первой группе местных лоскутов (n=9) интраоперационная ICG-визуализация не выявила признаков ишемии, что говорит о надежном кровоснабжении тканей при данном методе реконструкции. Это может быть связано с сохранением осевого кровотока в перемещаемых тканях и меньшей травматизацией питающих сосудов при формировании лоскута.

Во второй группе с мобилизацией краёв раны (n=11) интраоперационно у шести пациентов были зафиксированы значимые нарушения микроциркуляции, визуализируемые как зоны сниженной или отсутствующей флуоресценции при ICG-исследовании, двум пациентам потребовалась коррекция хирургической тактики. В трёх случаях была выполнена дополнительная мобилизация тканей для снижения натяжения, а в одном случае принято решение о конверсии метода реконструкции с применением местного лоскута [9]. В данной группе послеоперационные осложнения зарегистрированы в четырёх случаях: три – с преобладанием на конечностях и один с минимальной частотой при локализации на туловище. Характерными осложнениями для данной группы являлись клинически значимые диастаз краёв раны и нагноение [8].

Также во второй группе с мобилизацией краёв выявленные ишемические изменения потребовали проведения противоишемической терапии в послеоперационном периоде. Основными мероприятиями стали: назначение антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах), местное применение вазодилатирующих препаратов, наблюдение с контролем перфузии. Интенсивность терапии определялась степенью выявленных нарушений микроциркуляции [10].

а

б

в

Рисунок 1. а – предоперационная разметка с новообразованием кожи; б – образовавшийся дефект после широкого иссечения; в – ушитая рана методом мобилизации краев с видимым участком ишемии

Figure 1. a – preoperative marking with skin neoplasm; б – resulting defect after wide excision; в – sutured wound using edge mobilization method with visible ischemic area

а                                                 б                                               в

Рисунок 2. Интраоперационная оценка зон нарушения перфузии кожи с использованием ICG: а – проксимальная область шва; б – центральная область шва; в – дистальная область шва

• Figure 2. Intraoperative assessment of skin perfusion disorders using ICG: a – proximal suture area; б – central suture area; в – distal suture area

Последующее более длительное наблюдение (3 месяца после операции) показало, что в группе применения местных лоскутов осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения, не отмечено. Во второй группе мобилизации краёв раны у четырёх пациентов с выявленными зонами риска на фоне проводимой терапии достигнуто полное заживление раны без осложнений. У двух пациентов с критическими зонами ишемии развился краевой некроз тканей, однако его площадь была значительно меньше прогнозируемой по данным ICG-визуализации (15–20% от предполагаемой), что может свидетельствовать об эффективности проведённой противоишемической терапии.

Преимущества ICG-визуализации включают: возможность интраоперационной оценки кровоснабжения в режиме реального времени, объективизацию рисков некроза с количественным определением перфузионного индекса, персонализированный подход к профилактике осложнений. Кроме того, метод позволяет проводить динамическую оценку эффективности противоишемических мероприятий и прогнозировать исход лечения [11].

Интраоперационная флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым (ICG) продемонстрировала значимые различия в перфузии тканей между группами. В 1-й группе (местные лоскуты, n=9) ICG-визуализация ни у одного из пациентов не выявила признаков ишемии, что свидетельствует о надёжном кровоснабжении тканей при данном методе реконструкции, вероятно, благодаря сохранению осевого кровотока в перемещаемых тканях и меньшей травматизации питающих сосудов.

Напротив, во 2-й группе (мобилизация краев раны, n=11) зафиксированы значимые нарушения микроциркуляции, эффективно визуализируемые с помощью ICG-картирования, как зоны сниженной или отсутствующей флуоресценции.

Выводы

Исследование продемонстрировало значительные различия в частоте послеоперационных осложнений между методами пластики местными тканями и мобилизацией краёв раны. Применение перемещённых местных лоскутов обеспечивает более надёжное кровоснабжение тканей и снижает вероятность развития послеоперационных хирургических осложнений, особенно при пластике раневых дефектов на конечностях. Флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым (ICG) подтвердила диагностическую ценность метода и перспективность его применения в онкохирургии.

Заключение

Проведённое исследование демонстрирует высокую диагностическую ценность флуоресцентной ангиографии с индоцианином зелёным в онкохирургии. Метод позволяет интраоперационно объективно оценивать кровоснабжение тканей, выявлять зоны потенциальной ишемии и прогнозировать риски послеоперационных осложнений. Установлено, что пластика местными лоскутами обеспечивает более надежное кровоснабжение по сравнению с простой мобилизацией краёв раны, что подтверждено результатами ICG-визуализации. Применение данной методики способствует персонализированному подходу к профилактике хирургических осложнений, позволяет своевременно корректировать тактику лечения и снижать риски некроза тканей. Перспективность использования ICG-флуоресценции заключается в возможности количественной оценки перфузии, динамического контроля эффективности противоишемических мероприятий и улучшения непосредственных результатов хирургического лечения онкологических больных.