Опыт применения кортексина в терапии вегетативных дисфункций при гастроинтестинальных заболеваниях у больных с пограничными психическими расстройствами

Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Сибирский государственный медицинский университет

Р е з ю м е : Описывается опыт применения кор-тексина в терапии гастроинтестинальных заболеваниях, сопровождающихся выраженными вегетативными дисфункциями у больных с психическими расстройствами невротического и аффективного уровней, что является патогенетическим и клинически обоснованным. Кл ю ч е в ы е сл о в а : вегетативная дисфункция, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника, психосоматические расстройства.

A b s t r a c t : Experience of application of kortexin in therapy of gastrointestinal diseases accompanied by severe vegetative dysfunctions is described in patients with mental disorders of neurotic and affective level what is a pathogenetic and clinically founded. K e y w o r d s : vegetative dysfunction, duodenal ulcer illness, irritable bowel syndrome, psychosomatic disorder.

Кортексин («Герофарм», Россия) представляет собой комплекс полипептидов, выделенных из коры головного мозга телят. Клиническая эффективность кортексина представлена церебропротективным, ноотропным, антиоксидантным, вегетостабилизирующим действиями. Оказывая положительное влияние на функциональное состояние нервной системы посредством вегетативно-висцеральной и психовегетативной регуляции уровня ключевых систем через гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс, препарат обладает нейропротективными и нейрометаболическими свойствами. Вегето-тропные и вегетостабилизирующие эффекты кортексина вызывают интерес к более широкому использованию данного лекарственного средства в клинической практике, в частности в лечении вегетативных дисфункций при гастроинтестинальных заболеваниях.

Накоплен достаточный опыт практического применения кортексина у пациентов с заболеваниями периферической и центральной нервной систем, у лиц пожилого возраста, в педиатрической практике. Так, Н. Г. Заруцкий (1999) показал, что препарат оказывает позитивное воздействие на психоэмоциональное состояние, улучшает внимание, память. Кортексин позволяет повысить работоспособность, уменьшить усталость и сонливость в дневное время, что обуславливает его использование при астенических расстройствах. Необходимо отметить уменьшение реактивной тревожности и психического напряжения, улучшение настроения после использования препарата. Результаты нейрофизиологических исследований, проведенные В. С. Новиковым, В. С. Смирновым (1995), свидетельствуют о выраженном активирующем влиянии кортексина на нейродинамику за счет активации функционального состояния центральной нервной системы (Чутко Л. С., Фролова Н. Л., 2005). Кортексин оказывает положительное влияние на структуру сна в виде более быстрого засыпания, уменьшения количества ночных побуждений (Цыган В. Н., Богословский М. М., 2004; Цыган В. Н., 2005). В гериатрической практике препарат применяется для лечения психоорганического синдрома на фоне атрофических заболеваний и атероскле- роза сосудов головного мозга. Ряд авторов описывают метаболический эффект кортекси-на, который проявлялся в достоверном уменьшение содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности крови, снижении коэффициента атерогенности (Рыжак Г. А., Малинин В. В., Платонов Т. Н., 2005). Препарат активно используется в комплексном лечении вегетативной дисфункций ввиду его положительного влияния на интегральное модулирование функций ЦНС (Соломин С. А. и др., 2005). Терапевтический эффект кортексина при неврастении обусловлен повышением дофаминергической активности и активацией серотонинергической системы, свидетельствуя о церебро-протекторной и антистрессовой активности препарата.

Обобщая имеющиеся сведения литературы об использовании кортексина в клинической практике, нам не удалось найти работ о применении препарата в лечении вегетативных дисфункций у больных с гастроинтестинальными заболеваниями (язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника), что и определяет актуальность выполненного исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что в данной работе впервые проводится изучение использования кортексина у больных с гастроинтестинальными заболеваниями (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженного кишечника), относящимися к группе психосоматических заболеваний, сложный патогенез которых представляет взаимодействие множества факторов различной природы между регуляторными механизмами соматической и психовегетативной деятельности, обусловливая специфику висцеро-вегетативных соотношений.

Несмотря на ведущую роль в этиологии язвенной болезни хеликобактерной инфекции, психосоматические аспекты не утратили актуальности и активно обсуждаются (Коркина М. В., Марилов В. В., 1998; Смулевич А. Б., 2000; Гарганеева, Н. П., 2002, 2006; Leonhardt T., 1999). С этих позиций язвенная болезнь рассматривается как системное гастроэнтерологическое заболевание, в развитии которого принимают участие наследственноконституциональные факторы, психосоматические, психосоциальные и иммунологические механизмы (Циммерман Я. С., 2003). Так же как и язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника представляет «идеальную модель» для изучения вегетативных дисфункций, а разработка новых методов лечения психосоматических и психовегетативных расстройств с учетом влияния на патогенетические звенья относится к перспективным направлениям в гастроэнтерологии (Drossman D. A.,1999) Терапевтическая тактика пациентов с гастроинтестиналь- ными заболеваниями нуждается в новом подходе и требует использования в лечебном процессе препаратов, корригирующих нарушения вегетативной нервной системы, психотропных средств и психотерапии.

В определении особенностей коморбидной (соболезненной) патологии и ее клинических проявлений можно выделить главные, стержнем которых является личность пациента (Семке В. Я., 2001; Белобородова Э. И., 2002). Более 50 % пациентов с язвенной болезнью реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики.

Таким образом, в терапии гастроинтестинальных расстройств при язвенной болезни и синдроме раздраженного кишечника, относящихся к психосоматическим заболеваниям и имеющих в своей структуре выраженные сома-товегетативные и психовегетативные симпто-мокомплексы, необходим поиск новых интегративных подходов к комплексному лечению с применением препаратов, воздействующих на дисфункциональные нарушения вегетативной нервной системы.

Цель – оценка клинической эффективности кортексина в терапии вегетативных дисфункций при комплексном подходе к лечению гастроинтестинальных заболеваний у пациентов с расстройствами невротического и аффективного уровней.

Материал и методы . Исследование выполнено на базе клиник ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (директор – академик РАМН В. Я. Семке). В группу наблюдения были включены 40 пациентов отделения пограничных состояний и амбулаторнополиклинического отделения (мужчин – 18, женщин – 22) с верифицированным диагнозом психического расстройства в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,5±1,57 года). В соответствии с МКБ-10 у 18 (45 %) пациентов выявлялись невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакции, нозогенные реакции; соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы); у 13 (32,5 %) – аффективные расстройства (депрессивный эпизод различной степени тяжести); у 4 (10 %) – органические расстройства (астеническое эмоциональнолабильное расстройство, органическое тревожное расстройство), у 5 (12,5 %) – личностные, психологические и поведенческие расстройства. Соматическая патология была представлена гастроинтестинальными заболеваниями: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) диагностирована у 21 пациента (52,5 %), синдром раздраженного кишечника

(СРК) – у 19 (47,5 %). Все больные ранее проходили обследование и лечение у врача-гастроэнтеролога общесоматической сети. На момент госпитализации в отделение пограничных состояний в клинической картине наблюдаемых пациентов преобладала психопатологическая симптоматика, послужившая причиной их обращения к психиатру.

Верификация гастроинтестинальных заболеваний (ЯБ ДПК, СРК) проводилась в соответствии с диагностическими стандартами, включающими клинические, клинико-лабораторные исследования, методы ультразвуковой и эндоскопической диагностики (Григорьев П. Я., Ивашкин В. Т. и др., 1998). Оценка психического состояния больных и диагностика психических расстройств осуществлялась сотрудниками отделения пограничных состояний с использованием клинико-психопатологического, экспериментально-психологического методов исследования (Миннесотский многопрофильный тест исследования личности MMPI) (Березин Ф. Б. и др., 1976; Собчик Л. Н., 2000) и оценочной шкалы тревоги Гамильтона (HARS). Исследование функции надсегментарного отдела вегетативной нервной системы проводилось с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» (Вейн А. М., 2000).

Кортексин назначался больным в дозе 10 мг/сут для внутримышечного введения, курсом в течение 10 дней. В комплексной терапии больных применялись психотропные препараты (анксиолитики, антидепрессанты, нейролептики), а также соматотропные противоязвенные средства, препараты, оказывающие действие на функциональное состояние желудочнокишечного тракта и влияющие на моторику кишечника. Контрольную группу составили 20 пациентов отделения пограничных состояний соответствующего возраста, которым проводилась комплексная соматотропная и психотропная терапия, но не получавшие кортексина. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Результаты выполненной работы основывались на методах статистического анализа полученных данных.

Результаты. В выполненной работе проводилась сравнительная оценка клинических проявлений различных психопатологических расстройств у больных с коморбидной психической и соматической патологией, характеризующих терапевтическую эффективность препарата до начала и после завершения курсовой комплексной терапии, в состав которой был включен кортексин. Психопатологическая картина психического расстройства у больных с соматическими заболеваниями внутренних органов дополняется соматовегетативными и психовегетативными симптомокомплексами, являющимися признаками коморбидной (собо- лезненной) психической и соматической патологи.

В результате данного исследования установлены клинико-психопатологические особенности ЯБ и СРК у пациентов в зависимости от текущего психического состояния и характера функциональных нарушений ЖКТ.

Структура психических расстройств у больных с ЯБ ДПК и СРК представлена на рис.

Язвенная болезнь    Синдром раздраженного ки-

Рис. Структура психических расстройств у больных с гастроинтестинальными заболеваниями

Невротические расстройства были наиболее частыми психопатологическими проявлениями, встречающимися у больных с гастроинтестинальными заболеваниями, при этом у пациентов с ЯБ ДПК в 38,1 % случаев, тогда как у пациентов с СРК – в 52,6 %. Аффективные расстройства были диагностированы у больных ЯБ в 33,3 % случаев, у больных с СРК – в 31, 6 %. Отмечена тенденция к преобладанию аффективных расстройств депрессивного характера у пациентов с язвенной болезнью. Преобладание органических расстройств (органическое астеническое расстройство) обнаружено в группе больных с ЯБ ДПК в сравнении с группой пациентов с СРК (14,3 против 5,3 %), также как личностных расстройств (14,3 против 10,5 %).

Аффективные расстройства с ведущим депрессивным синдромом, диагностированные в 13 случаях, были выявлены у 7 (53,8 %) пациентов с ЯБ ДПК, тогда как сопряженность СРК с аффективными расстройствами наблюдалась у 6 (46,2 %) больных. У больных с расстройствами депрессивного спектра преобладают абдо-миналгии и запоры, которые отягощаются как симптомами депрессии (подавленное настроение, слезливость, анергия), так и другими соматическими и вегетативными проявлениями (сухость во рту, снижение аппетита, ощущение неприятного привкуса во рту, потливость, тахикардия, нарушение сна, астения). Значительное место в структуре аффективного синдрома занимали соматовегетативные проявления (кардиалгии в 87 % случаев, колебание артериального давления – в 78 %, ощущение нехватки воздуха при волнении – в 92,5 %, потливость – 81 %).

Доля невротических расстройств, связанных со стрессом и соматоформными расстройствами, наблюдаемая у 18 больных, составила 55,6 % случаев в группе из 10 больных с СРК против 44,4 % случаев у 8 больных ЯБ. Особенность клинических симптомов СРК у этих пациентов заключалась в миграции абдоминал-гий, упорном дискомфорте, сопровождающемся вздутием живота, внезапными позывами на дефекацию. Течение ЯБ в этом случае отличалось атипичностью алгического синдрома, его мозаичностью, полиморфизмом проявлений психопатологического синдрома.

Таким образом, исследование показало, что в клиническом аспекте психопатологическая симптоматика у больных с гастроинтестинальными заболеваниями была представлена ведущими синдромами тревоги, депрессии, астении. Так, депрессивные проявления незначительно чаще наблюдались у больных ЯБ ДПК. Астенические симптомы превалировали у пациентов с язвенной болезнью. В группе больных с СРК на первый план выступала тревожная симптоматика. Характерная черта абдоминальных болей у больных с невротическими расстройствами – наличие сопутствующих по-лисистемных вегетативных проявлений в виде яркого психовегетативнолго синдрома в структуре тревожных и фобических расстройств.

Обследование больных ЯБ ДПК и СРК позволило выявить наличие разнообразных сома-товегетативных и психовегетативных проявлений по типу гипервентиляционного синдрома в 94 % случаев, кардиального (тахикардия, лабильности артериального давления, кардиалгии) – в 92 %, цефалгического – в 83 %, астенического – в 86 %, наличие парастезий и зябкости – в 72 %, потливости – в 71 %. Психоэмоциональные нарушения проявлялись в виде эмоциональной неустойчивости и раздражительности, наблюдавшейся у всех больных в 100 % случаев, ощущения внутреннего напряжения – в 90 %, тревожности – в 97,5 %, пароксизмов страха смерти и других расстройств. У пациентов с преобладанием астенической симптоматики наиболее частыми были цефалгический и агрипнический синдромы, при этом в 89 % случаев разнообразные по характеру и интенсивности головные боли. Инсомния встречалась в 88 % случаев.

Таким образом, анализируя результаты исследования, было установлено наличие сложной коморбидной соматической и психической патологии у больных, в клинической картине которых выявлялись общие соматовегетатив-ные и психовегетативные симптомы и симпто-мокомплексы, перекрывающие классические признаки гастроинтестинальных заболеваний, что затрудняло дифференциальную диагностику и лечение ЯБ и СРК.

Наличие выраженных дисфункций вегетативной нервной системы в структуре психопатологических расстройств и в структуре гастроинтестинальных заболеваний позволило нам обосновать и включить в комплексную терапию больных коморбидной патологией, наряду с препаратами психотропного и соматотропного действий, нейропептид кортексин, обладающий вегетостабилизирующим, анксиолитическим, седативным, антиастеническим эффектами.

Дни

—♦— Группа наблюдения —•— Группа контроля

Рис. Сравнительная динамика показателей выраженности тревоги по шкале Гамильтона (в баллах)

На рис. отражена динамика показателей выраженности тревоги у пациентов по шкале Гамильтона. Отчетливое снижение общего уровня тревоги на фоне приема кортексина регистрировали на 3—4-й день. Редукция тревожных расстройств происходила преимущественно за счет соматической составляющей тревоги и была особенно заметна к завершению курсовой терапии (динамика среднего бала по шкале Гамильтона с 16,1 до 9,0 за период 10-дневного наблюдения). Кроме того, были отмечены и другие клинические эффекты, которые проявлялись в уменьшении частоты и интенсивности болевого синдрома, метеоризма, в тенденции стабилизации и нормализации стула. У больных ЯБ отмечалось улучшение аппетита, редукция диспептических явлений (тошноты, дискомфорта в области эпигастрия).

В результате проведенного исследования было выявлено значительное снижение уровня вегетативных нарушений, которые оценивались с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» [Вейн А. М., 2000] в баллах. По данным «Вопросника» количество баллов в каждой группе больных ЯБ ДПК и СРК значительно превышало норму (в норме количество баллов менее 15) и составило от 20 до 25 баллов. На фоне терапии кор-тексином отмечалась явная положительная динамика вегетативного состояния пациентов в виде снижения суммы баллов после лечения до 16—17 (p<0,001).

Результаты экспериментально-психологического исследования подтверждают наличие выявленных психопатологических расстройств и личностных особенностей больных ЯБ ДПК и СРК. В актуальном состоянии по шкале MMPI отмечались массивные вегетативные расстройства с ипохондрической переработкой переживаний, фиксацией на своих неприятных соматических ощущениях (рис.)

—•— Смешанный тип профиля (истерический, эпилептоидный, в озбу димый)

—•— Гармоничный тип профиля (контроль)

Рис. Профиль MMPI, характерный для пациентов с ЯБ и СРК

Для пациентов с ЯБ и СРК было характерно наличие пиков по шкалам 1 и 3 (ипохондрично-сти и демонстративности), образующих «конверсионную пятерку». Это свидетельствовало о том, что внутренние переживания у пациентов с СРК вытеснялись в бессознательную сферу и выражались на телесном уровне при помощи соматических симптомов. Однако вытеснение тревоги неполное, в связи с чем оставались высокими значения шкалы 7 (тревожности). Характерно также достаточно высокий уровень шкалы 6 (ригидности). Низкие значения шкалы 4 (импульсивности) свидетельствуют о склонности этих пациентов к сдерживанию агрессивных проявлений, что также способствовало формированию соматических симптомов. Этих пациентов отличали высокая агрессивность переживаний, эмоциональная зависимость от близких или окружающих людей. Для больных ЯБ и СРК характерной чертой является повышенная уязвимость к воздействию как внешних, так и внутренних факторов.

Динамика основных психопатологических и соматовегетативных симптомов по оценке субъективных ощущений пациентами, принимавшими кортексин в течение 10 дней, представлена на рисунке, где отмечены сроки начала клинической эффективности лекарственного средства с учетом степени выраженности симптоматики и статистической значимости полученных результатов.

На фоне курсовой терапии в сравнении с группой контроля наблюдалось значительное уменьшение выраженности психопатологической и соматовегетативной симптоматики, проявляющейся в постепенной редукции каждого отдельного симптома у больных с 3—7-го дня и ее полное купирование за 10-дневный курс лечения.

I---1 Абдоминалгии и диспепсия

Вегететативные расстройства

I----1 Тревога

-B- Астения

—г— Инсомния

Рис. Динамика психопатологических расстройств при терапии кортексином больных ЯБ и СРК

На момент начала исследования степень выраженности субъективных ощущений (симптомов) у пациентов была достаточно высокой. За период использования препарата у наблюдаемых пациентов не зарегистрировано случаев появления побочных или иных отрицательных эффектов. Все больные отметили отличную и очень хорошую переносимость препарата кортексин.

Выводы . Таким образом, высокая эффективность препарата кортексина в терапии ко-морбидной патологии, вероятно, обеспечивается его регулирующим воздействием на уровень надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, препятствующим формированию соматоформных дисфункций в структуре невротических и аффективных расстройств и со-матовегетативных проявлений у больных гастроинтестинальными заболеваниями, что позволяет предполагать его применение патогенетическим и клинически обоснованным. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что кортексин оказывает положительное терапевтическое действие при гастроинтестинальных заболеваниях, сопровождающихся выраженными соматовегетативными нарушениями у больных психическими расстройствами с преобладанием астенической, тревожной, депрессивной симптоматики. Применение кортек-сина в терапии вегетативных дисфункций при комплексном подходе к лечению гастроинтестинальных заболеваний у пациентов с расстройствами невротического и аффективного уровней является целесообразным. Его несомненными достоинствами являются отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость и сочетаемость с препаратами психотропного и соматотропного действий.