Опыт применения краткосрочной психоаналитической психотерапии при оказании психологической помощи в амбулаторных условиях

ББК Р64-57

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КРАТКОСРОЧНОЙ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Мальцева Н. Ю.*, Стоянова И. Я., Семке В. Я., Лебедева В. Ф., Мальцева С. Н.

ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН 634014, Томск, ул. Алеутская, 4

В статье описан опыт применения краткосрочной психоаналитической психотерапии при оказании психологической помощи пациентам клиники психического здоровья в амбулаторных условиях. Ключевые слова : краткосрочная психоаналитическая психотерапия, психологическое консультирование, пациенты с психическими расстройствами.

EXPERIENCE OF APPLICATION OF SHORT-TERM PSYCHOANALYTICAL PSYCHOTHERAPY DURING RENEDER-ING OF PSYCHOLOGIOCAL HELP UNDER OUTPATIENT CONDITIONS. Maltseva N. Yu., Stoyanova I. Ya., Semke V. Ya., Lebedeva V. F., Maltseva S. N. Mental Health Research Institute SB RAMSci . 634014, Tomsk, Aleutskaya

Street, 4. In this article, experience of application of short-term psychoanalytical psychotherapy during rendering of psychological help to patients of mental health clinic under outpatient conditions has been described. Key words : short-term psychoanalytical psychotherapy, psychological counseling, patients with mental disorders.

Краткосрочная психотерапия подразумевает ограниченное по времени общение психотерапевта и пациента. Ограничение по времени, в отличие от традиционной психотерапии, где не определяются конкретные временные рамки, задаются изначально, с обоюдного согласия как пациента, так и психотерапевта. Это связано как с возможностями пациента, как правило, желающего сократить сроки психотерапевтического взаимодействия, так и специалиста. В условиях амбулаторного приема психиатри- ческого стационара психотерапевтическая работа имеет ряд особенностей, которые создают специфическую атмосферу психологической работы. Данная модель психологической помощи, будучи социо- и саногенетически ориентированной, является приемлемой в широком диапазоне случаев с пациентами пограничного спектра.

Цель краткосрочной психотерапии состоит не в том, чтобы «проанализировать» проблему, а в том, чтобы найти продуктивные способы ее осмысления и практические идеи ее разрешения. Поэтому традиционное рассмотрение проблемы, включающее предположения о роли психологических факторов, личностных или семейных нарушений, либо игнорируется, либо заменяется на более приемлемое объяснение. Учет этой специфики позволяет в каждом конкретном случае оценивать возможности психотерапевтического вмешательства.

Отдельно стоит выделить группу пациентов, которые обращаются в психиатрическую клинику в поисках психотерапии, не рассчитывая на медикаментозное лечение. Это изначально пациенты, настроенные на психотерапию, с которыми не возникает проблем с принятием определенных рамок работы и установлением целей психотерапии. С такими пациентами краткосрочный курс вмешательства часто имеет продолжение в форме договоренности о более долгосрочной психологической работе, если, конечно, этого требует существующая проблема. Следует отметить, что численность таких пациентов невелика. По отношению к общему числу обращающихся за лечением в амбулаторный отдел психиатрического стационара она составляет примерно 10 %.

Основная группа пациентов амбулаторного звена обращается за медикаментозным лечением, прежде всего к врачу-психиатру. Решение о психологической работе принимает, чаще всего, лечащий врач (реже – сам пациент). Врач и направляет пациента к психологу, объясняя обоим, что именно он подразумевает под психологической работой в рамках проходящего лечения. В этих случаях психотерапия является только частью проводимого лечения. При этом лечащий врач, который параллельно ведет медикаментозную терапию, является важным лицом на протяжении всей психологической работы. Это придает определенное своеобразие сеттингу. Этот термин (setting) вызывает множество дискуссий, в том числе в психоаналитической литературе. Установление сеттинга означает договоренность, контракт на лечение и правила лечения для обеспечения стабильности и мотивированности клиента.

Психологическое содержание данного понятия мы попробуем рассмотреть с психоаналитической точки зрения. Изначально ограниче- ние по времени, сознательно принятое обеими сторонами (психотерапия длится столько, сколько длится наблюдение психиатра), является, на наш взгляд, организующим фактором, который активизирует в большей мере сознательную часть личности, чем бессознательную. В нашей практике мы не наблюдаем в психотерапии такого рода обычного регресса во время работы. Возможно, это обусловлено жестким временным контекстом взаимодействия, а также постоянным присутствием в паре «пациент – психотерапевт» лечащего врача. Такая триада взаимоотношений является своеобразием психотерапии в психиатрическом стационаре. Она не позволяет сформироваться механизмам психологической защиты в виде интенсивного переноса во взаимодействии «пациент – психотерапевт». Этот механизм переноса подвергается анализу в качестве основного метода лечения в традиционном психоанализе. При этом врач-психиатр, определяющий лечение, наделяется пациентом чертами всемогущества и чаще вызывает более сильные чувства, чем психотерапевт.

Хотя черты переноса присутствуют и в нашей психологической работе, мы можем распознать их и анализировать, но не это будет основным способом воздействия на пациента. С учетом амбулаторных условий работы мы стараемся не допускать значительного регресса у пациента и развития механизма интенсивного переноса проблем на психотерапевта. Это связано с тем, что к концу краткого курса лечения мы не можем оставить пациента с обнажившимися проблемами. Поэтому сознательно не способствуем развитию этих факторов. По нашему представлению, в данных условиях не эффективной, а разрушающей личностные границы клиентов становится интенсивная психотерапевтическая атака на систему психологической защиты. Разрушение привычного защитного стиля может привести к общей дезорганизации личности, ухудшению психического состояния, на коррекцию которого недостаточно времени. Опыт показывает, что возможно ослабить интенсивность патологических защит при совместном с пациентом рассмотрении причины их существования и напряженности в данной ситуации. Кроме того, следует обсудить, какие конструктивные стратегии совладания с проблемной ситуацией можно применять.

Как и в любой другой форме психологической помощи, в краткосрочной психотерапии чрезвычайно важной частью является поддержка и контейнирование проблем пациента, когда он сможет снять эмоциональное напряжение, «раскрывшись» перед психотерапевтом, как бы поделиться с ним своими проблемами и не испытывать при этом разрушающие чувства вины и стыда. Клиенты видят и чувствуют поддержку и принятие со стороны психолога, которые являются важными ресурсными составляющими на пути выздоровления. При этом в амбулаторных условиях в краткосрочной терапии принятие и поддержка – базовые условия психологической работы. Мы стараемся избегать ситуаций фрустрации, которая характерна для долгосрочной психотерапии, когда необходимо выявление глубинных конфликтов у пациентов. Но, несмотря на определенные ограничения, обусловленные краткосрочностью работы, и на то, что велик соблазн просто поддержать клиента, не углубляться в проблемы и не «ворошить былые раны», в процессе работы ему можно принести большую пользу, чем простое успокоение.

Цель нашей психотерапевтической работы состоит в том, чтобы показать связь симптомов и психологических проблем, которые испытывает пациент. Здесь уместными являются интерпретации, показывающие такую связь усугубившихся психологических затруднений, которые всегда испытывал пациент, и возникновение психических симптомов – депрессии, тревоги, соматических· ощущений. Например, женщина, которая всегда боялась одиночества. Она, склонная к симбиотическим отношениям, может депрессивными симптомами отреагировать на взросление и отдаление от нее детей. Депрессия кажется неясной, когда отсутствует явный отрицательный фактор в обычной жизнедеятельности. Этот симптом становится более понятным при его рассмотрении в связи с другими событиями в работе с психологом. В данном случае у пациентки появляется возможность обсудить ее страх одиночества и перспективы жизни после отдаления взрослых детей. Это значительно облегчило ее состояние, так как причина нарушенного состояния стала явной, обсуждаемой и поэтому не такой угрожающей.

Следует обратить внимание на интерпретации в процессе краткосрочной психоаналитической терапии. Они носят так называемый «связывающий» характер и должны в большей мере отражать сегодняшний день, современную ситуацию и нацеленность на лучшее будущее, в меньшей степени касаться глубинных причин происхождения психического расстройства, то есть не быть обращенными в прошлое клиентов. В психотерапевтической работе важен акцент на ресурсах клиентов и позитивной динамике разрешения проблемы.

Как уже отмечалось ранее, важным фактором является сотрудничество клиента и психотерапевта, подразумевающее передачу клиенту ответственности за принятие решений. Очень важно за короткий контекст временного взаимодействия обучить пациента мыслить психологически, искать причины своего состояния.

Это способствует формированию навыков саморегуляции, совладанию со сложными жизненными ситуациями, поиску авторских путей превенции нарушений здоровья.

Перечисленные способы взаимодействия с пациентами в рамках краткосрочной психоаналитической психотерапии носят характер общего описания подходов и принципов. В каждом отдельном случае они содержат индивидуальные проявления с опорой на интеллектуальные ресурсы. В нашем сообщении важно было показать полезность и эффективность применения данного метода в амбулаторных условиях психиатрического стационара.