Опыт применения ксенона в составе сочетанной анестезии у онкогинекологических больных с метаболическим синдромом

Томский НИИ онкологии, г. Томск

Во всем мире в течение последних десятилетий отмечается рост гормонозависимых опухолей [5, 6]. Среди больных с гинекологическим раком актуальной является проблема метаболического синдрома (МС), в возрасте старше 60 лет доля лиц с метаболическим синдромом составляет приблизительно 43 % [7, 9].

Под МС подразумевают наличие центрального (абдоминального) ожирения (окружность талии более 80 см) в сочетании с 2 из 4 факторов: повышение триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии; снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,29 ммоль/л; повышение артериального давления: систолического (САД) более 130 мм.рт.ст. или диастолического (ДАД) более 85 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия; повышение глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный сахарный диабет II типа (International Diabetes Federation 2005).

Доказано, что у лиц с МС заболеваемость сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также летальные исходы, связанные с этими заболеваниями, регистрируются значительно чаще по сравнению с лицами без МС [3]. У данной категории больных также значительно чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела, развиваются онкологические заболевания [3]. У 80 % пациенток с онкогинекологическими заболеваниями применяются комбинированные и сочетанные методы лечения, где хирургический этап играет важную роль [8]. На фоне метаболического синдрома, возрастных и системных нарушений, обусловленных опухолевым ростом, возникает неблагоприятный фон для проведения анестезиологического пособия у данных больных. Методом выбора анестезиологической защиты является эндотрахеальный ингаляционный наркоз.

У пациентов с МС развивается синдром гиповентиляции (пониженной вентиляции легких) вследствие ожирения, который способствует повышению парциального давление СО2, снижению чувствительности к повышенному содержанию углекислого газа и нехватке кислорода [8].

Применение ксенона может стать альтернативой при наркозе у больных с МС. Ксенон обеспечивает гемодинамическую стабильность и обладает органопротективными свойствами. У ксенона самый низкий из всех известных средств коэффициент растворимости газ – кровь (0,14), который также вызывает быструю индукцию и восстановление сознания после анестезии. Благодаря высокому удельному весу и свойству «текучести» ксенон-кислородная смесь проникает в спавшиеся альвеолы и восстанавливает их функциональную активность [4]. Вентиляция легких газовой смесью с увеличенной плотностью может вызвать уменьшение альвеолярно-артериального градиента кислорода (AaDO2), что улучшает вентиляционноперфузионные отношения (V/Q). Измерение респираторного индекса (PaO2/FiO2) является достаточно точным и независимым от всех экс-трапульмонарных переменных показателей [10].

Цель исследования – изучить влияние ксеноновой анестезии в сочетании с ЭА на функциональное состояние системы дыхания во время операционного и послеоперационного периодов.

Методы

В исследование были включены 53 больных онкогинекологическим раком с МС. Всем больным на I этапе проводилось хирургическое лечение. Во время операции проводился постоянный мониторинг гемодинамики: ЭКГ, SO2, неинвазивное измерение артериального давления, оценка КОС и газового состава крови, капнография. Анализ газового состава крови проводился в дооперацион-ном периоде через 30 мин после индукции анестезии и каждые 60 мин во время операции, а также по мере необходимости. У больных обеих групп проводили установку эпидурального катетера на уровне Th10–Th12 для создания симпатического блока. По методике Е.С. Горобца [2] проводили инфузию смеси лекарственных препаратов, состоящей из 47 мл 0,2 % раствора ропивакаина, 0,01 % 1 мл адреналина и 2 мл 0,005% фентанила, со скоростью 15 мл/ч с последующим (через 10–15 мин) уменьшением скорости введения до 5–7 мл/ч. На операционном столе проводили дополнительную премедикацию фентанилом 1 мкг/кг внутривенно. После интубации трахеи в основной группе проводили денитрогенизацию в течение 15 мин 100 % кислородом, затем фазу быстрого насыщения Хе 1,3–1,5 жизненной емкости легких

(ЖЕЛ) до снижения концентрации кислорода в дыхательном контуре, равной 40 %. При нарастании концентрации Хе до 60 % устанавливался поток 250–400 мл в 1 мин для достижения устойчивого равновесия газов. При равновесии газов в соотношении Хе:О2 (60:40) поток Хе снижался до 0–160 мл/мин, а в контур начинал подаваться кислород в дозе, равной физиологической потребности пациента, – 4 мл/кг/мин. У большинства пациентов на весь период анестезии устанавливали газоток О2, равный 250–300 мл/мин (по методике Н.Е. Бурова, В.Н. Потапова, 2000) [1].

Анестезиологическое пособие в контрольной группе проводили на основе сочетанной анестезии севофлюраном 3–6 об. % (1 MAC) с продленной эпидуральной анестезией на уровне Th10–Th12. В обеих группах вентиляция управлялась давлением (PCV), с 40 % FiO2, PEEP 5, ДО 8–10 мл/кг IBW (идеальной массы тела). Гемодинамические параметры поддерживались в пределах 20 % доопера-ционных значений.

Течение послеоперационного периода оценивали по времени открывания глаз после прекращения подачи ингаляционного анестетика, по времени экстубации, мобильности пациента (способность самостоятельно перебираться с операционного стола на каталку).

Статистический анализ был выполнен с использованием программного пакета STATISTIKA 6.0. Результаты считали значимыми при р<0,05, используя анализ Манна – Уитни на непрерывные переменные и метод Фишера для категориальных переменных.

Результаты

В исследование были включены 53 больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом. В основную группу вошли 26 пациенток, которым проводилось анестезиологическое пособие на основе сочетанной анестезии ксеноном и продленной эпидуральной анальгезии (ЭА). В контрольной группе было 27 пациенток, которым проводилась сочетанная ингаляционная анестезия севораном и продленная ЭА.

Клиническая характеристика больных гинекологическим раком и метаболическим синдромом представлена в табл. 1.

Как видно из представленных данных, больные в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, ИМТ. Физический статус пациентов – по ASA III. В 80 % случаев оперативное вмешательство было в объеме экстирпации матки с придатками, длительность операции составила 145 ± 16,5 мин в основной и 155 ± 20,1 мин в контрольной группах, объем кровопотери не превышал 500 мл.

Характеристика газового состава крови и респираторных коэффициентов представлена в табл. 2.

Как видно из представленных данных, в пери-операционном периоде наблюдались нормальные показатели кислорода на всех этапах операции в обеих группах, с некоторым увеличением в

Таблица 1

Клиническая характеристика больных гинекологическим раком на фоне метаболического синдрома в исследуемых группах

Показатели	Основная группа (n = 26)	Контрольная группа (n = 27)
Возраст, лет	56,4 ± 7,7	57,8 ± 9,6
Длительность СД, лет	8,5 ± 6,3	9,1 ± 8,7
Систолическое АД, мм рт.ст	155 ± 15,5	160 ± 20,5
Диастолическое АД, мм рт.ст	95 ± 20,5	90 ± 20,5
Глюкоза крови, ммоль/л	5,6 ± 2,4	5,3 ± 3,2
Инсулин крови, мкЕд/мл	7,5 ± 1,17	8,4 ± 1,2
ИМТ, кг/м²	32 ± 3,4	35 ± 3,2

Таблица 2

Динамические изменения кислорода в интраоперационном периоде

Показатель	Этапы
	До операции		30 мин		60 мин		120 мин
	Хе	Se	Xe	Se	Xe	Se	Xe	Se
PaO2 мм рт.ст.	75 ± 12,3	74 ± 11,7	97 ± 2,3*	90 ± 3,3	99 ± 1,5**	90 ± 3,5	95 ± 1,3**	90 ± 2,1
SpO2	91 ± 5,6	92 ± 4,7	97 ± 3,1	94 ± 2,4	93 ± 4,7	94 ± 2,1	93 ± 5,1	94 ± 3,6
PaO2/FiO2 мм рт.ст.	323 ± 38,6	337 ± 31,8	254 ± 35,8	268 ± 44,7	338 ± 26,3**	270 ± 27,7	393 ± 32,5**	311 ± 27,9
P плато	–	–	31 ± 5,5	28 ± 4,7	36 ± 4,3	31 ± 5,8	34 ± 5,1	33 ± 3,5

Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с исходными показателями (р<0,05); ** – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

основной группе после этапа денитрогенизации до 97 ± 3,6 %. Исходные значения PaO2 в обеих группах имели тенденцию к гипоксемии, что характерно для пациентов с ожирением. В операционном периоде в группе с ксеноновой анестезией через 30 мин после начала операции имело место увеличение PaO2 до 97 ± 5,3 мм рт.ст., что является достоверно значимым (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, в которой значение PaO2 90 ± 3,3 мм рт.ст. Высокий уровень PaO2 сохраняется на всех этапах операции в группе с ксеноновой анестезией.

В дооперационном периоде не было выявлено различия между исследуемыми группами в соотношении PaO2/FiO2, при норме соотношения более 300. Спустя 30 мин после подачи ингаляционного анестетика в дыхательный контур отмечалось снижение показателей в обеих группах. Через 60 и 120 мин после вводного наркоза в основной группе соотношение PaO2/FiO2 было на 21 % (р<0,05) выше, чем в контрольной группе. Давление в дыхательных путях, измеренное во время инспираторной паузы, в основной группе повышалось после интубации трахеи и оставалось повышенным весь операционный период.