Опыт применения лазерной спекл-флоуграфии в клинической практике при пролиферативной диабетической ретинопатии

Актуальность

Диабетическая ретинопатия (ДР) – тяжелое позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета (СД) и одна из ведущих причин слепоты в мире. По данным на 01.01.2023 количество выявленных случаев ДР в РФ составляет 28,9 и 12,3% среди всех сосудистых осложнений при СД 1 и СД 2 типа соответственно [1].

На стадии пролиферативных изменений «золотым стандартом» лечения ДР является лазерная коагуляция сетчатки. При тяжелых и далекозашедших стадиях пролиферативной ДР (ПДР) в качестве первого хирургического вмешательства проводится микроинвазивная витрэктомия. Клинический анализ и немногочисленные данные литературы свидетельствуют об изменении глазного кровотока у пациентов после проведенного лечения, однако данные противоречивы, и данный феномен требует дальнейшего изучения [2; 3].

Благодаря внедрению нового неинвазивного метода исследования – лазерной спекл-флоуграфии (ЛСФГ), появилась возможность более детально изучить гемодинамику сосудов глаза. ЛСФГ позволяет визуализировать кровоток в области диска зрительного нерва (ДЗН) и макулы в режиме реального времени с последующей количественной оценкой. Основной показатель, определяемый с помощью ЛСФГ, носит название MBR (mean blur rate) и является мерой относительной скорости кровотока. Помимо интегрального показателя MBR, отдельно вычисляются значения MBR для крупных сосудов (MV) и сосудов микроциркулярного русла (МТ). Т.к. ДЗН является местом локализации крупных ретинальных сосудов, ЛСФГ данной области дает представление не только о собственном кровотоке тканей ДЗН, но и о ретинальном кровотоке в целом. При проведении ЛСФГ макулярной области анализируется не только ретинальный, но и хориоидальный кровоток.

Возможности оценки гемодинамических показателей методом ЛСФГ у пациентов с ДР, в том числе и в ответ на проведенное лечение, можно проиллюстрировать на примере клинического случая.

Цель работы : с помощью ЛСФГ оценить влияние проводимого лечения – лазерной коагуляция сетчатки и витрэктомии, на гемодинамику глаза при ПДР.

Клинический случай

Пациентка В., 55 лет, впервые обратилась в НМИЦ в мае 2022 года с жалобами на снижение зрения оба глаза (ОU). Из анамнеза – СД 2 типа в течении 15 лет., HbA1c 7,2%. Артериальная гипертензия. Постоянно принимает метформин 1000 мг 2 раза в день, форсига 10 мг 1 раз в день, диабетон 60 мг в сутки, престанс 10 мг + 5 мг. На мо-

Рис. 1, 2 . Фото глазного дна правого и левого глаз после лазерной коагуляции сетчатки.

Табл. 1. Изменение показателей гемодинамики области ДЗН по данным ЛСФГ, в процентах (%) относительно возрастной нормы

OD	НОРМА	13.05.2022 (исходно)	19.05.2022 (после ЛКС)	09.12. 2022	10.03. 2023	27.06. 2023
Правый глаз ОД
MBR	27,3	-46%	-46%	-62%	-57%	-47%
MV	47,1	-42%	-51%	-62%	-52%	-35%
MT	16,1	-20%	-28%	-53%	-39%	-20%
Левый глаз ОS
MBR	27,3	-29%	-42%	-37%	-16%	-39%
MV	47,1	-39%	-51%	-29%	-21%	-40%
MT	16,1	-8%	-22%	-8%	+12%	-16 %

мент обращения острота зрения: правый глаз (OD) = 0,15 с корр. 0,7, левый глаз (OS) = 0,3 c корр. 0,4, ВГД в пределах нормы. На глазном дне активная фиброваскулярная пролиферация на ДЗН и по сосудистых аркадам, геморрагии в виде пятен во всех секторах глазного дна. Диагноз ОU активная ПДР, OS глиоз 4. Начато проведение панретинальной лазеркоагуляции OU (Рис. 1, 2).

09.2022 появились жалобы на «занавеску» перед OD. При осмотре выявлена отслойка сетчатки OD (без захвата макулы). 10.2022 – проведена микроинвазивная витрэктомия с эндотампонадой силиконовым маслом, послеоперационный период без осложнений, сетчатка прилегла. 03.2023 проведена ревизия витреальной полости, удаление силиконового масла, факоэмульсификция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на правом глазу.

При осмотре 06.2023 Диагноз ОU – тяжелая ПДР, состояние после лазерной коагуляции сетчатки. OD – авитрия, артифакия OS – глиоз IV ст., эпирети-нальная мембрана, осложненная катаракта, частичный гемофтальм.

Острота зрения (Vis) OD = 0,05 с корр. 0,5. OS = 0,3 с корр. 0,5. ВГД в пределах нормы. Офтальмоскопически на OD ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка прилежит, остаточные фокусы фиброглиальной ткани в стадии обратного развития, пигментированные ла-зеркоагуляты по периферии глазного дна. На OS – ДЗН прикрыт разрастаниями фиброглиальной ткани, глиоз IV ст., выраженный рост фиброзной ткани по сосудистым аркадам с преимущественно запустевшим неова-скулярным компонентом, в верхнем отделе глазного дна окклюзированные сосуды, единичные геморрагии в виде пятен, пигментированные лазеркоагуляты по периферии глазного дна.

В настоящее время пациентка находится на динамическом наблюдении. Состояние стабильное. От предложенного хирургического лечения ОS пациентка воздерживается.

Ниже представлены результаты исследования глазного кровотока методом ЛСФГ в области ДЗН (табл. 1) и макулярной области (табл. 2) в течение периода наблюдения с мая 2022 года по июнь 2023 года.

Табл. 2 Изменение показателей гемодинамики макулярной области по данным ЛСФГ, в процентах (%) относительно возрастной нормы

OS	НОРМА	13.05.2022 (до ЛКС)	19.05.2022 (после ЛКС)	09.12. 2022	10.03. 2023	27.06. 2023
Правый глаз
MBR	27,4	-73%	-70%	-70%	-59%	-69%
MV	34	-71%	-65%	-62%	-54%	-64%
MT	21,2	-69%	-64%	-67%	-53%	-64%
Левый глаз
MBR	27,4	-61%	-58%	-52%	-52%	-61%
MV	34	-56%	-55%	-48%	-49%	-57%
MT	21,2	-54%	-50%	-42%	-44%	-55%

Исходно, в области ДЗН у пациентки отмечалось снижение MBR относительно возрастной нормы на OU, более выраженное в крупных сосудах. На OD, несмотря на менее развитый пролиферативный процесс и более высокую остроту зрения, изменения гемодинамики были более выражены (Рис. 3), чем на ОS (Рис. 4).

После проведения ЛКС отмечалось некоторое снижение кровотока ОU Изменения на OS имели транзиторный характер, наблюдалось повышение гемодинамических показателей в отдаленные сроки наблюдения.

На OD, после проведения витрэктомии и на фоне эндотампонады силиконовым маслом, отмечалось усугубление дефицита гемодинамики – снижение относительной скорости кровотока как в крупных сосудах, так и в сосудах микроциркуляторного русла (Рис. 3). Через 3 месяца после удаления силиконового масла отмечено увеличение кровотока до исходных значений.

Показатели гемодинамики макулярной зоны исходно были значительно снижены на обоих глазах, в 2,5–3 раза относительно возрастной нормы, причем эти изменения касались как крупных сосудов, так и микроциркуляторно-го русла (Табл. 2, Рис. 5). На OD снижение было несколько выше, чем на OS. Показатели глазного кровотока макулы до и после лечения достоверно не менялись.

Обсуждение

Данные об изменении кровотока на фоне проводимого лечения у пациентов с ДР противоречивы. По

Eye: Right

Рис. 3. Динамика глазной перфузии (MBR) области ДЗН правого глаза исходно и и на фоне силиконовой эндотампонады.

Рис. 4. Динамика глазной перфузии (MBR) области ДЗН левого глаза.

результатам Нероева В.В. с соавт. у пациентов с тяжелыми формами ПДР наблюдается снижение кровотока в центральной артерии сетчатки и в глазной артерии относительно нормативных показателей [3]. Krepler K. et al. с помощью лазерного интерферометрического измерения пульсации глазного дна и цветной ультразвуковой допплерографии выявили снижение глазного кровотока у пациентов с пролиферативной ДР [4]. Методом ЛСФГ было показано улучшение кровотока в области ДЗН относительно исходных значений через две недели по- сле перенесенной витрэктомии [5]. Также Sullu Y. et al. методом цветной ультразвуковой допплерографии продемонстрировали у пациентов с ПДР повышение индекса резистентности, при снижении скорости кровотока в глазной и задней цилиарной артериях. В то же время было выявлено, что проведенная витрэктомия улучшает гемодинамику в задних цилиарных артериях, снижая индекс резистентности [6].

В работах нашего Центра методами ОКТ-А и ЛСФГ было показано снижение глазного кровотока у пациентов с ДР [7; 8]. В описанном клиническом случае наблюдалось

Рис. 5. Глазная перфузия макулярной зоны правого и левого глаза, данные до лечения.

выраженное снижение ретинального и хориоидального кровотока. Ретроспективный анализ показал, что более значимые изменения кровотока отмечены на глазу, где пролиферативные процесс протекал тяжелее, несмотря исходно лучшие клинико-функциональные показатели. Снижение кровотока после лазеркоагуляции носило транзиторный характер. На фоне эндотампонады сиили-коновым маслом отмечалось снижение кровотока как в крупных ретинальных сосудах, так и в микрососудах ДЗН. Однако процесс имел обратимый характер, отмечалось улучшение показателей гемодинамики после завершения эндотампонады.

Вывод

ЛСФГ является эффективным методом определения гемодинамики глаза. Показана информативность метода в динамическом наблюдении пациентов с тяжелыми формами ДР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).