Опыт применения метода низкодозной брахитерапии в условиях онкологического отделения на базе МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из самых встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Отмечаются существенные различия в частоте заболеваемости в разных географических регионах и этнических группах. Наиболее высока заболеваемость в США, самая низкая – в странах Азии и Африки. По величине прироста РПЖ вышел на 2-е ранговое место, что объясняется выявлением большого количества бессимптомных форм заболевания в связи с внедрением в повседневную практику диагностики опухолевого маркера – простатоспецифического антигена (ПСА) [1].

В 2016 г. в Российской Федерации впервые выявлено 599348 случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2015 г. составил 1,7%. Основной объём контингента больных формируется из пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы (18,3%), тела матки (7,1%), ободочной кишки (5,8%), предстательной железы (5,8%). Больные с опухолями кожи без меланомы составляют 11,7% [2].

В структуре онкологической заболеваемости мужского населения Тюменской области в 2016 г. всего зарегистрировано 2782 случаев онкопатологии. Среди них рак предстательной железы зарегистрирован у 515 человек (18,5%), что является первым местом. В сравнении онкологические заболевания кожи (кроме меланомы) были выявлены у 231 человека (8,5%) [3].

Высокая распространенность и рост заболеваемости РПЖ определяет важность новых подходов и методов в лечении данного заболевания.

Брахитерапия – радиотерапия, в которой источник ионизирующего излучения (226Ra, 192Ir, 125I, 137Cs, 60Co) вводится внутрь поражённого органа. Преимущество метода заключается в возможности подведения максимальных доз лучевой терапии непосредственно на опухолевый очаг и в зону интереса при минимизации воздействия на критические органы и смежные ткани [4]. Современная низкодозная лучевая терапия при раке предстательной железы с момента своего внедрения в 80-х годах XX в. претерпела ряд значимых изменений в плане улучшения визуализации органа-мишени, развития компьютерных систем планирования и постимплантационного контроля.

Все это, несомненно, отразилось на повышении качества ее выполнения и улучшении отдаленных результатов [5].

Цель работы: проанализировать опыт применения метода низкодозной брахитерапии в условиях онкологического отделения на базе МСЧ «Нефтяник».

Материалы и методы:

Проведён ретроспективный анализ 46 историй болезни пациентов с диагнозом злокачественное образование предстательной железы, проходивших лечение на базе Онкологического отделения МСЧ «Нефтяник», за период 20152017 года.

Результаты и обсуждение:

В основе направления больных на проведение процедуры низкодозной брахитерапии были использованы клинические рекомендации с условиями отбора пациентов по следующим критериям:

• -    опухоли Т 1с –Т 2b ;

• -    уровень ПСА <10 нг/мл;

• -    дифференцировка < 7 баллов по шкале Глисона;

• -    объём предстательной железы < 50 см³.

За период 2015-2017 года на базе Онкологического отделения МСЧ «Нефтяник», процедура брахитерапии была выполнена 46 пациентам.

Средний возраст пациентов составил 62 года. Возраст самого молодого – 39 лет, а самого возрастного 78 лет.

Средний уровень ПСА у пациентов составил 8,68 нг/мл.

Повышение уровня отмечалось у большинства, а именно у 42 мужчин. При этом максимальный уровень ПСА составил 15,3 нг/мл, а минимальный 1,67 нг/мл.

Брахитерапия выполнялась при следующих стадиях опухолевого процесса: Т 1с – n=11, Т 2а – n=22, Т_2b – n=4, Т_2с – n=7, Т_3b – n=2.

Оценивая по шкале Глисона, выяснилось что наиболее часто определяемой суммой при выполнении брахитерапии была 6 (3+3) – 20 пациентов. В это же время 4 (1+1) была только у 1 пациента.

Сама процедура брахитерапии выполнялась в 3 основных этапа:

• 1.    Планирование.

• 2.    Имплантация.

• 3.    Оценка после имплантации.

Планирование определяло оптимальную дозу распределения радиации на основании изображения, полученного с помощью УЗИ или КТ. Изоб- ражение простаты от основания до верхушки получали с шагом 0,5 мм, а также идентифицировали прилегающие прямую кишку, уретру, шейку мочевого пузыря.

Пациент получал спинномозговую анестезию. При этом находился на спине, ноги были согнуты в коленях и зафиксированы. Одновременно трансректально вводился ультразвуковой датчик, так как вся процедура контролировалась визуально с помощью изображения УЗИ на мониторе.

Микрочастицы с I125 вводились в предстательную железу с помощью иглы, которая проходит через зону промежности (между мошонкой и анусом). Когда все микрокапсулы были оставлены в ткани простаты, иглы извлекались, а микрокапсулы оставались в предстательной железе.

Всем 46 пациентам были введены капсулы-Микроисточники с йодом-125. Количество источников от 33 до 98 (В среднем 63). При этом доза для монотерапии составила 145 Гр.

Оценка качества проведенной имплантации проводилась методом дозиметрии, основанным на получении КТ изображения. Сканировались как мягкие, так и костные ткани для определения объема простаты и положения зерен.

Выписка пациентов осуществлялась на 2-3 сутки после проведенной брахитерапии. Ранних осложнений отмечено не было. Все пациенты выписывались в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

• 1.    Наблюдение уролога и онколога по месту жительства.

• 2.    Тамсулозин 0,4 мг утром 3 месяца.

• 3.    Свечи "Дикловит" по 1 свече 1 раз в день ректально 10 дней.

• 4.    Контроль PSA крови каждые 3 месяца, первые 12 мес., далее 1 раз в 6 месяцев.

• 5.    Выполнение КТ ОБП и ОМТ через 1 месяц.

• 6.    Наблюдение у онкоуролога в МКМЦ «Медицинский город» результатом ПСА, рентгенографией ОГП.

В настоящее время все пациенты находятся на диспансерном наблюдении онкоурологом в МКМЦ «Медицинский город». Ухудшение состояния у данных пациентов не отмечается.

Заключение. Применение внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии) в лечении рака предстательной железы можно считать высокоэффективным. В последнее время регулярно появляющиеся данные зарубежных исследователей, демонстрируют высокие показатели выживаемости пациентов с промежуточным и высоким риском рака предстательной железы, получающих брахитерапию в монорежиме, либо в комбинации с дистанционной лучевой терапией и/или гормонотерапией.

Так, например, используя низкодозную брахитерапию как самостоятельный метод лечения в группе пациентов с промежуточным риском Blasko et al. отметили 9-летнюю безрецидивную выживаемость у 82% пациентов [6].

Таким образом, можно сделать выводы о том, что брахитерапия обладает следующими преимуществами:

• -    однократная амбулаторная процедура;

• -    онкологические результаты не уступают таковым оперативного лечения у больных с хорошим или промежуточным прогнозом;

• -    низкий риск развития недержания мочи (кроме больных с предшествующей трансуретральной резекцией);

• -    потенция сохраняется у большинства больных [7].

Литературы:

• 1.    Онкология: учебник / М.И. Давыдов, Ш.Х. Ганцев. 2010. – 920 с.

• 2.    Каприн А.Д. и соавт. Состояние онкологической помощи населению в России в 2016 году. – Москва, 2017.

• 3.    Зырянов А.В., Федоров Н.М., Зотов П.Б., Налётов А.А., Бурханова Л.А., Смирнов В.О., Абалканова М.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения Тюменской области в 2016 году // Тюменский медицинский журнал. – 2017. – Том 19, № 2. – С. 55-59.

• 4.    Радиохимия. Том VII: учебное пособие МО. – Щёлково: Издатель Мархотин П.Ю., 2012.

• 5.    Бирюков В.А. Низкодозная брахитерапия при раке предстательной железы: различные показания – различные результаты // Онкоурология. – 2013. – № 4. – С. 34-36.

• 6.    Blasko J. C., Grimm P.D., Sylsvester J. E., Cavanagh W. The role of external beam radiotherapy with I-125/Pd-103 brachytherapy for prostate carcinoma // Radiother Oncol. – 2000. – Vol. 57. – Р. 273–278.

• 7.    Клинические рекомендации. Рак предстательной железы. Ассоциация онкологов России, 2017.