Experience in the application of minimally invasive heart surgery techniques in the conditions of the Federal Center for Cardiovascular Surgery
Автор: Volkov D. Yu., Sakovich V.A., Drobot D.B., Vinnik Yu. S., Volkov Yu. M.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Абдоминальная хирургия
Статья в выпуске: 3 (77), 2021 года.
Бесплатный доступ
Objective. The disadvantages of sternotomic access to the heart include high traumatism, violation of the integrity of the chest frame The purpose of the study: to improve the effectiveness of treatment of cardiac surgery patients using minimally invasive technologies.Research objectives:To establish the effectiveness of the use of minimally invasive technologies in the treatment of cardiac pathology.Reduce the risk of local and cardiopulmonary complications using minimally invasive technologies.Materials and methods. During the period from 2016 to 2020, 1989 surgical treatments were performed in the CWC of the Federal Agricultural Research Center of Krasnoyarsk. Of these, 469 (23,4 %) operations were performed in patients with ischemic heart disease (CHD), 133 (6,6 %) operations were performed in patients with acquired mitral valve heart disease (PPS MK) and 245 (12 %) operations were performed in patients with acquired aortic valve disease (PPS AK). Also, during the five-year period, 364 (18 %) patients with valvular pathology in combination with atrial fibrillation were operated on. The group of patients who underwent a complete sternotomy included 140 patients, and the group in which the operation was performed through mini-access included 90 patients.The results. On the part of the postoperative wound with a complete median sternotomy, five complications were observed in the form of a superficial and deep wound infection. While with minimally invasive access, such complications were not observed. The number of respiratory and heart failure, ONMC, AF in the postoperative period was significantly lower with mini-access. Bleeding in the postoperative period occurred in 5 patients with traditional access and in 2 patients with mini-access.Conclusion. When using mini-access, we have an extremely low percentage of complications 19 versus 51, which certainly indicates that the use of minimally invasive approaches is a safe and effective way to improve the quality of treatment of patients, and also significantly reduces the risk of cardiopulmonary complications and complications from postoperative wounds.
Minithoracotomy, minithoracotomy, mini-j sternotomy, minimally invasive cardiac surgery
Короткий адрес: https://sciup.org/142231471
IDR: 142231471 | DOI: 10.17238/2072-3180-2021-3-15-21
Текст научной статьи Experience in the application of minimally invasive heart surgery techniques in the conditions of the Federal Center for Cardiovascular Surgery
К недостаткам стернотомного доступа к сердцу можно отнести высокую травматичность, нарушение целостности каркаса грудной клетки и, как следствие, увеличение количества дней на аппарате искусственной вентиляции легких. Это непременно ведёт к увеличению сроков послеоперационного периода и возникновению послеоперационных осложнений [1, 2].
Если учитывать, что в клинической практике для рассечения грудины используются современные электромеханические стернотомы, которые достаточно травматичны и вызывают обильное кровотечение из надкостницы и костной ткани грудины [3], то возникает опасность возникновения воспалительной реакции, что в свою очередь значительно повышает риск развития осложнений со стороны послеоперационной раны, в частности медиастинита и остеомиелита грудины у больных с сопутствующим сахарным диабетом и остеопорозом [4, 5].
Большое значение в хирургическом лечении ишемической болезни сердца [6], а также приобретенного порока митрального [7] и аортального клапанов [8, 9] имеет операционный доступ. Если раньше при большинстве кардиохирургических операций применялась стернотомия, то теперь все чаще используются малотравматичные министернотомия и миниторакотомия [10, 11].
Несмотря на появление большого количества современных методов лечения послеоперационных осложнений кардиохирургических больных, таких как вакуумная терапия, пластические операции при больших дефектах послеоперационной раны [12, 13], кардиохирургия всё равно имеет большой процент раневых и сердечно-легочных осложнений [14]. Решение данной проблемы заключается в том числе и в расширении показаний к использованию малоинвазивных доступов при «больших» оперативных кардиохирургических вмешательствах.
Цель исследования: улучшение эффективности оперативного лечения кардиохирургических больных путем применения малоинвазивных технологий.
Задачи исследования:
-
1. Установить эффективность использования малоинвазивных технологий при лечении кардиохирургической патологии.
-
2. Снизить риск развития местных и сердечно-легочных осложнений путем применения малоинвазивных технологий.
Материалы и методы
За период с 2016 по 2020 год в кардиохирургическом отделении ФГБУ Федерального центра сердечно сосудистой хирургии г. Красноярска было произведено 1989 операций на сердце с использованием искусственного кровообращения. Из них 469 (23,4 %) операций было выполнено пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), 133 (6,6 %) операции – пациентам с приобретенным пороком сердца митрального клапана (ППС МК) и 245 (12 %) операций – пациентам с приобретенным пороком аортального клапана (ППС АК). Также за пятилетний период было прооперированно 364 (18 %) пациента с клапанной патологией в сочетании с фибрилляцией предсердий. Им произведена коррекция клапана в сочетании с криоаблацией левого предсердия и резекцией ушка левого предсердия (табл. 1).
Таблица 1
Основная нозология оперированных пациентов
Table 1
The main nosology of operated patients
№ |
Нозология Nosology |
Количество Quantity (n-1989) |
1. |
Приобретенный порок аортального клапана Acquired aortic valve defect |
245(12 %) |
2. |
Приобретенный порок митрального клапана Acquired mitral valve defect |
133(6,6 %) |
3. |
Ишемическая болезнь сердца Coronary heart disease |
469(23,4 %) |
4. |
Приобретённый порок+Фибрилляция предсердий Acquired defect + Atrial fibrillation |
364(18 %) |
5. |
Другая патология Other pathology |
778(40 %) |
Таким образом, подавляющее количество прооперированных больных страдали ишемической болезнью сердца – 469 (23,4 %).
Не включена в исследование группа из 778(40 %) пациентов с другой патологией.
Предоперационные характеристики данных пациентов представлены в таблице 2.
Таблица 2
Предоперационные характеристики пациентов
Table 2
Preoperative characteristics of patients
Параметры Parameters |
Полная стернотомия (n-140) |
Мини доступ (n-90) |
Возраст, лет Age, years |
57 ± 2,3 |
54 ± 1,9 |
Женский пол Female gender |
85 (60 %) |
65 (72 %) |
ИМП Urinary tract infection |
26 ± 1,7 |
25 ± 1,9 |
Средний класс NYHA, ст Middle class NYHA, st |
2,6 ± 0,1 |
2,4 ± 0,1 |
ФВ, % Ejection fraction |
54 ± 2,4 |
57 ± 2,1 |
КДО ЛЖ, мл Final diastolic volume of lv ml |
104 ± 10 |
109 ± 15 |
СДЛА, мм рт. ст. Systolic pressure in the pulmonary artery, mmHg |
34 ± 1,4 |
37 ± 1,2 |
Диаметр ЛП, мм Diameter of left atrium, ml |
5,7 ± 0,4 |
5,3 ± 0,7 |
Объём ЛП, мл Volume of the left atrium, ml |
122 ± 5 |
117 ± 11 |
Гипертоническая болезнь Hypertension |
124 (89 %) |
76 (84 %) |
Сахарный диабет Diabetes |
16 (11 %) |
9 (10 %) |
Тромб ЛП Left Atrial Thrombus |
6 (4 %) |
0 (0 %) |
Необходимо отметить преобладание в обеих группах пациентов женского пола.
Для проспективного исследования эффективности операций, выполненных через традиционный и мини-доступ, была сформирована контрольная группа из 140 пациентов, которым была выполнена полная стернотомия, и основная исследуемая группа из 90 больных с выполнением оперативного лечения из мини доступа.
Для сравнения эффективности лечения у контрольной и основной группы пациентов были установлены критерии включения пациентов в каждую из групп. Такими критериями явились возраст пациента – до 60 лет, индекс массы тела (ИМТ) – до 30, наличие сердечной недостаточности – 2 класс по NYHA, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, объем предсердия до 130 мл. В исследование не вошли пациенты старше 60 лет, имеющие более 2 сопутствующих заболеваний, ИМП более 30, а также значительную дилатацию полостей сердца и высокую лёгочную гипертензию.
Использование аппарата искусственного кровообращения проводилось при коррекции клапанной патологии. При шунтировании коронарных артерий искусственное кровообращение не использовалось, так как применялись методики off-pump coronary artery bypass – OPCAB и minimally invasive direct coronary artery bypass - MIDCAB.
Все пациенты были оперированы как через традиционный стеронотомический доступ, так и через малотравматичный министернотомический и миниторакотомический доступы. Распределение пациентов по объему выполненного хирургического вмешательства с учетом доступа представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение пациентов с учетом хирургического доступа
Table 3
Distribution of patients taking into account surgical access
№ |
Операции Operations |
Доступы/ Access |
|||
Полная стернотомия Complete sternotomy (n-140) |
Мини-стернотомия Mini-sternotomy (n-35) |
Мини-торакотомия Mini-thoracotomy (n-55) |
Всего Total (n-230) |
||
1. |
Коррекция аортального клапана Correction of the aortic valve |
54(61 %) |
35(39 %) |
89 |
|
2. |
Коррекция митрального клапана Correction of the mitral valve |
25(55,5 %) |
20(44,5 %) |
45 |
|
3. |
Аортокоронарное шунтирование Coronary artery bypass |
31(77 %) |
15(33 %) |
46 |
|
4. |
Коррекция клапанной патологии + криоаблация левого предсердия Correction of valvular pathology + cryoablation of the left atrium |
30(60 %) |
20(40 %) |
50 |
Результаты исследования
Коррекции аортального клапана производилась из минидоступа у 35 (39,3 %) из 89 пациентов. У 20 (44,5 %) пациентов из 45 больных операция по коррекции митрального клапана также производилась из мини-доступа. При аортокоронарном шунтировании у 15 (33 %) операция выполнялась через мини-доступ. Коррекция клапана сердца с сочетанием криоаблации левого предсердия была выполнена 20 (40 %) пациентам.
Таким образом, общее количество операций, выполненных через минидоступ, составило 90 (4,5 %). Общие характеристики пациентов, которым применялась полная срединная стернотомия и мини доступ, представлены в таблице 4.
Стоит отметить, что за последние 5 лет использование минидоступа значительно возросло. Так до 2016 года этот показатель составлял 0,5 %, а к концу 2020 года достиг 4,5 %. Рост количества операций, выполненных через мини-доступ, за 5 лет по сравнению с количеством операций, выполненных через традиционный доступ, представлен на диаграмме (рис. 1).
Располагая опытом 90 операций, выполненных через мини-доступ при кардиохирургической патологии, мы сравнили количество возникших осложнений послеоперационном периоде в сопоставимых группах пациентов (табл. 5).
Таблица 4
Характеристики пациентов с применением полной стернотомии и мини-доступа
Table 4
Characteristics of patients with full sternotomy and mini-access
Параметры Parameters |
Полная стернотомия Complete sternotomy (n-140) |
Мини доступ Mini access (n-90) |
Средний класс NYHA, ст. NYHA middle class |
1,9 ± 1,1 |
1,7 ± 1 |
ФВ, % Ejection fraction |
51 ± 2,2 |
55 ± 1,4 |
КДО ЛЖ, мл Final diastolic volume of lv ml |
94 ± 20 |
97 ± 17 |
СДЛА, мм рт. ст. Systolic pressure in the pulmonary artery, mmHg |
28 ± 1,7 |
26 ± 1,4 |
Диаметр ЛП, мм Diameter of left atrium, ml |
5,5 ± 0,7 |
5,4 ± 0,1 |
Объём ЛП, мл Volume of the left atrium, ml |
101 ± 7 |
97 ± 19 |

Рис. 1. Динамика роста количества операций, выполненных через мини-доступ
Fig. 1. Dynamics of growth in the number of operations performed via mini-access
Как видно из таблицы 5, со стороны послеоперационной раны при полной срединной стернотомии наблюдалось пять осложнений в виде поверхностной (мягкие ткани без вовлечения костных структур) и глубокой (с деструкцией костной ткани грудины и ее диастазом) раневой инфекции. Тогда как при малоинвазивном доступе таких осложнений не наблюдалось.
Таблица 5
Сравнительная характеристика осложнений с учетом операционного доступа
Table 5
Comparative characteristics of complications taking into account surgical access
Виды осложнений Types of complications |
Традиционный доступ (n-140) |
Малоинвазивный доступ (n-90) |
Кровотечение Bleeding |
5 (3,5 %) |
2 (2,2 %) |
Дыхательная недостаточность (ИВЛ более 1 суток) Respiratory failure (ventilator for more than 1 day) |
29 (20,7 %) |
8 (8,8 %) |
Сердечная недостаточность (требующая кардиотонической поддержки более 1 суток) Heart failure (cardiotonic support for more than 1 day) |
23 (16,4 %) |
7 (7,7 %) |
ОНМК acute violation of cerebral circulation |
6 (4,2 %) |
4 (4,4 %) |
Фибрилляция предсердий Atrial fibrillation |
9 (6,4 %) |
0 |
Несостоятельность послеоперационных швов Failure of postoperative sutures |
5 (3,5 %) |
0 |
Летальный исход Fatal outcome |
2 (1,4 %) |
0 |
Всего осложнений Total complications |
51 (36,4 %) |
19 (21,1 %) |
Количество сердечно-легочных осложнений представлено в таблице 5 с учетом малоинвазивного и традиционного доступа. Дыхательная недостаточность наблюдалась у 8 пациентов при мини-доступе и у 29 больных при традиционном доступе. Сердечная недостаточность – у 7 пациентов при мини-доступе и у 23 больных при традиционном доступе.
ОНМК – у 4 пациентов при мини-доступе и у 6 больных при традиционном доступе.
Фибрилляция предсердий – у 9 пациентов при традиционном доступе и не отмечалась при мини-доступе.
Кровотечение в послеоперационном периоде возникло у 5 пациентов при традиционном доступе и у 2 больных при мини-доступе.
Двое умерших больных были оперированы через традиционный доступ, тогда как у оперированных через мини-доступ пациентов летальных исходов не отмечалось.
Так же стоит отметить, что у некоторых пациентов в процессе лечения развивалось два осложнения. В результате этого общее количество осложнений превышает общее количество пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.
Выводы
Общее количество сердечно-лёгочных осложнений и осложнений со стороны послеоперационной раны после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения при мини-доступе составило 19 (21,1%), а при традиционном доступе эта цифра равнялась 51 (36,4%). Следовательно, использование малоинвазивных доступов является безопасным и эффективным способом улучшения качества лечения пациентов, а также значительно снижает риск возникновения сердечно-легочных осложнений и осложнений со стороны послеоперационной раны. Это безусловно ведёт к улучшению качества жизни пациентов, более раннему восстановлению после операции и уменьшению времени пребывания пациентов в стационаре.
Стоит отметить, что большинство осложнений, возникших при применении мини-доступа, были в годы становления методики. По мере увеличения использования мини доступов, количество осложнений стало снижаться.