Опыт применения методик малоинвазивной хирургии сердца в условиях Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии

К недостаткам стернотомного доступа к сердцу можно отнести высокую травматичность, нарушение целостности каркаса грудной клетки и, как следствие, увеличение количества дней на аппарате искусственной вентиляции легких. Это непременно ведёт к увеличению сроков послеоперационного периода и возникновению послеоперационных осложнений [1, 2].

Если учитывать, что в клинической практике для рассечения грудины используются современные электромеханические стернотомы, которые достаточно травматичны и вызывают обильное кровотечение из надкостницы и костной ткани грудины [3], то возникает опасность возникновения воспалительной реакции, что в свою очередь значительно повышает риск развития осложнений со стороны послеоперационной раны, в частности медиастинита и остеомиелита грудины у больных с сопутствующим сахарным диабетом и остеопорозом [4, 5].

Большое значение в хирургическом лечении ишемической болезни сердца [6], а также приобретенного порока митрального [7] и аортального клапанов [8, 9] имеет операционный доступ. Если раньше при большинстве кардиохирургических операций применялась стернотомия, то теперь все чаще используются малотравматичные министернотомия и миниторакотомия [10, 11].

Несмотря на появление большого количества современных методов лечения послеоперационных осложнений кардиохирургических больных, таких как вакуумная терапия, пластические операции при больших дефектах послеоперационной раны [12, 13], кардиохирургия всё равно имеет большой процент раневых и сердечно-легочных осложнений [14]. Решение данной проблемы заключается в том числе и в расширении показаний к использованию малоинвазивных доступов при «больших» оперативных кардиохирургических вмешательствах.

Цель исследования: улучшение эффективности оперативного лечения кардиохирургических больных путем применения малоинвазивных технологий.

Задачи исследования:

• 1.    Установить эффективность использования малоинвазивных технологий при лечении кардиохирургической патологии.

• 2.    Снизить риск развития местных и сердечно-легочных осложнений путем применения малоинвазивных технологий.

Материалы и методы

За период с 2016 по 2020 год в кардиохирургическом отделении ФГБУ Федерального центра сердечно сосудистой хирургии г. Красноярска было произведено 1989 операций на сердце с использованием искусственного кровообращения. Из них 469 (23,4 %) операций было выполнено пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), 133 (6,6 %) операции – пациентам с приобретенным пороком сердца митрального клапана (ППС МК) и 245 (12 %) операций – пациентам с приобретенным пороком аортального клапана (ППС АК). Также за пятилетний период было прооперированно 364 (18 %) пациента с клапанной патологией в сочетании с фибрилляцией предсердий. Им произведена коррекция клапана в сочетании с криоаблацией левого предсердия и резекцией ушка левого предсердия (табл. 1).

Таблица 1

Основная нозология оперированных пациентов

Table 1

The main nosology of operated patients

№	Нозология Nosology	Количество Quantity (n-1989)
1.	Приобретенный порок аортального клапана Acquired aortic valve defect	245(12 %)
2.	Приобретенный порок митрального клапана Acquired mitral valve defect	133(6,6 %)
3.	Ишемическая болезнь сердца Coronary heart disease	469(23,4 %)
4.	Приобретённый порок+Фибрилляция предсердий Acquired defect + Atrial fibrillation	364(18 %)
5.	Другая патология Other pathology	778(40 %)

Таким образом, подавляющее количество прооперированных больных страдали ишемической болезнью сердца – 469 (23,4 %).

Не включена в исследование группа из 778(40 %) пациентов с другой патологией.

Предоперационные характеристики данных пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Предоперационные характеристики пациентов

Table 2

Preoperative characteristics of patients

Параметры Parameters	Полная стернотомия (n-140)	Мини доступ (n-90)
Возраст, лет Age, years	57 ± 2,3	54 ± 1,9
Женский пол Female gender	85 (60 %)	65 (72 %)
ИМП Urinary tract infection	26 ± 1,7	25 ± 1,9
Средний класс NYHA, ст Middle class NYHA, st	2,6 ± 0,1	2,4 ± 0,1
ФВ, % Ejection fraction	54 ± 2,4	57 ± 2,1
КДО ЛЖ, мл Final diastolic volume of lv ml	104 ± 10	109 ± 15
СДЛА, мм рт. ст. Systolic pressure in the pulmonary artery, mmHg	34 ± 1,4	37 ± 1,2
Диаметр ЛП, мм Diameter of left atrium, ml	5,7 ± 0,4	5,3 ± 0,7
Объём ЛП, мл Volume of the left atrium, ml	122 ± 5	117 ± 11
Гипертоническая болезнь Hypertension	124 (89 %)	76 (84 %)
Сахарный диабет Diabetes	16 (11 %)	9 (10 %)
Тромб ЛП Left Atrial Thrombus	6 (4 %)	0 (0 %)

Необходимо отметить преобладание в обеих группах пациентов женского пола.

Для проспективного исследования эффективности операций, выполненных через традиционный и мини-доступ, была сформирована контрольная группа из 140 пациентов, которым была выполнена полная стернотомия, и основная исследуемая группа из 90 больных с выполнением оперативного лечения из мини доступа.

Для сравнения эффективности лечения у контрольной и основной группы пациентов были установлены критерии включения пациентов в каждую из групп. Такими критериями явились возраст пациента – до 60 лет, индекс массы тела (ИМТ) – до 30, наличие сердечной недостаточности – 2 класс по NYHA, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, объем предсердия до 130 мл. В исследование не вошли пациенты старше 60 лет, имеющие более 2 сопутствующих заболеваний, ИМП более 30, а также значительную дилатацию полостей сердца и высокую лёгочную гипертензию.

Использование аппарата искусственного кровообращения проводилось при коррекции клапанной патологии. При шунтировании коронарных артерий искусственное кровообращение не использовалось, так как применялись методики off-pump coronary artery bypass – OPCAB и minimally invasive direct coronary artery bypass - MIDCAB.

Все пациенты были оперированы как через традиционный стеронотомический доступ, так и через малотравматичный министернотомический и миниторакотомический доступы. Распределение пациентов по объему выполненного хирургического вмешательства с учетом доступа представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов с учетом хирургического доступа

Table 3

Distribution of patients taking into account surgical access

№	Операции Operations	Доступы/ Access
		Полная стернотомия Complete sternotomy (n-140)	Мини-стернотомия Mini-sternotomy (n-35)	Мини-торакотомия Mini-thoracotomy (n-55)	Всего Total (n-230)
1.	Коррекция аортального клапана Correction of the aortic valve	54(61 %)	35(39 %)		89
2.	Коррекция митрального клапана Correction of the mitral valve	25(55,5 %)		20(44,5 %)	45
3.	Аортокоронарное шунтирование Coronary artery bypass	31(77 %)		15(33 %)	46
4.	Коррекция клапанной патологии + криоаблация левого предсердия Correction of valvular pathology + cryoablation of the left atrium	30(60 %)		20(40 %)	50

Результаты исследования

Коррекции аортального клапана производилась из минидоступа у 35 (39,3 %) из 89 пациентов. У 20 (44,5 %) пациентов из 45 больных операция по коррекции митрального клапана также производилась из мини-доступа. При аортокоронарном шунтировании у 15 (33 %) операция выполнялась через мини-доступ. Коррекция клапана сердца с сочетанием криоаблации левого предсердия была выполнена 20 (40 %) пациентам.

Таким образом, общее количество операций, выполненных через минидоступ, составило 90 (4,5 %). Общие характеристики пациентов, которым применялась полная срединная стернотомия и мини доступ, представлены в таблице 4.

Стоит отметить, что за последние 5 лет использование минидоступа значительно возросло. Так до 2016 года этот показатель составлял 0,5 %, а к концу 2020 года достиг 4,5 %. Рост количества операций, выполненных через мини-доступ, за 5 лет по сравнению с количеством операций, выполненных через традиционный доступ, представлен на диаграмме (рис. 1).

Располагая опытом 90 операций, выполненных через мини-доступ при кардиохирургической патологии, мы сравнили количество возникших осложнений послеоперационном периоде в сопоставимых группах пациентов (табл. 5).

Таблица 4

Характеристики пациентов с применением полной стернотомии и мини-доступа

Table 4

Characteristics of patients with full sternotomy and mini-access

Параметры Parameters	Полная стернотомия Complete sternotomy (n-140)	Мини доступ Mini access (n-90)
Средний класс NYHA, ст. NYHA middle class	1,9 ± 1,1	1,7 ± 1
ФВ, % Ejection fraction	51 ± 2,2	55 ± 1,4
КДО ЛЖ, мл Final diastolic volume of lv ml	94 ± 20	97 ± 17
СДЛА, мм рт. ст. Systolic pressure in the pulmonary artery, mmHg	28 ± 1,7	26 ± 1,4
Диаметр ЛП, мм Diameter of left atrium, ml	5,5 ± 0,7	5,4 ± 0,1
Объём ЛП, мл Volume of the left atrium, ml	101 ± 7	97 ± 19

Рис. 1. Динамика роста количества операций, выполненных через мини-доступ

Fig. 1. Dynamics of growth in the number of operations performed via mini-access

Как видно из таблицы 5, со стороны послеоперационной раны при полной срединной стернотомии наблюдалось пять осложнений в виде поверхностной (мягкие ткани без вовлечения костных структур) и глубокой (с деструкцией костной ткани грудины и ее диастазом) раневой инфекции. Тогда как при малоинвазивном доступе таких осложнений не наблюдалось.

Таблица 5

Сравнительная характеристика осложнений с учетом операционного доступа

Table 5

Comparative characteristics of complications taking into account surgical access

Виды осложнений Types of complications	Традиционный доступ (n-140)	Малоинвазивный доступ (n-90)
Кровотечение Bleeding	5 (3,5 %)	2 (2,2 %)
Дыхательная недостаточность (ИВЛ более 1 суток) Respiratory failure (ventilator for more than 1 day)	29 (20,7 %)	8 (8,8 %)
Сердечная недостаточность (требующая кардиотонической поддержки более 1 суток) Heart failure (cardiotonic support for more than 1 day)	23 (16,4 %)	7 (7,7 %)
ОНМК acute violation of cerebral circulation	6 (4,2 %)	4 (4,4 %)
Фибрилляция предсердий Atrial fibrillation	9 (6,4 %)	0
Несостоятельность послеоперационных швов Failure of postoperative sutures	5 (3,5 %)	0
Летальный исход Fatal outcome	2 (1,4 %)	0
Всего осложнений Total complications	51 (36,4 %)	19 (21,1 %)

Количество сердечно-легочных осложнений представлено в таблице 5 с учетом малоинвазивного и традиционного доступа. Дыхательная недостаточность наблюдалась у 8 пациентов при мини-доступе и у 29 больных при традиционном доступе. Сердечная недостаточность – у 7 пациентов при мини-доступе и у 23 больных при традиционном доступе.

ОНМК – у 4 пациентов при мини-доступе и у 6 больных при традиционном доступе.

Фибрилляция предсердий – у 9 пациентов при традиционном доступе и не отмечалась при мини-доступе.

Кровотечение в послеоперационном периоде возникло у 5 пациентов при традиционном доступе и у 2 больных при мини-доступе.

Двое умерших больных были оперированы через традиционный доступ, тогда как у оперированных через мини-доступ пациентов летальных исходов не отмечалось.

Так же стоит отметить, что у некоторых пациентов в процессе лечения развивалось два осложнения. В результате этого общее количество осложнений превышает общее количество пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.

Выводы

Общее количество сердечно-лёгочных осложнений и осложнений со стороны послеоперационной раны после сердечно-сосудистых операций в условиях искусственного кровообращения при мини-доступе составило 19 (21,1%), а при традиционном доступе эта цифра равнялась 51 (36,4%). Следовательно, использование малоинвазивных доступов является безопасным и эффективным способом улучшения качества лечения пациентов, а также значительно снижает риск возникновения сердечно-легочных осложнений и осложнений со стороны послеоперационной раны. Это безусловно ведёт к улучшению качества жизни пациентов, более раннему восстановлению после операции и уменьшению времени пребывания пациентов в стационаре.

Стоит отметить, что большинство осложнений, возникших при применении мини-доступа, были в годы становления методики. По мере увеличения использования мини доступов, количество осложнений стало снижаться.