Опыт применения ниволумаба у российских пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком в рамках программы расширенного доступа. Подгрупповой анализ корреляции экспрессионных маркеров и эффективности терапии ниволумабом

За последние 10 лет достигнуты большие успехи в лечении почечно-клеточного рака (ПКР) с внедрением в клиническую практику регуляторов контрольных точек иммунного ответа: анти-PD-1-, анти-PD-L1-, анти-CTLA-4-моноклональных антител. Противоопухолевое действие ингибиторов иммунных контрольных точек основано на блокаде сигнальных путей CTLA-4 и PD-1/PD-L1 и усилении противоопухолевой активности лимфоцитов. Препараты данной группы рекомендованы к клиническому использованию при раке почки, как в монорежиме, так и в комбинациях. В первой линии для лечения метастатического ПКР зарегистрированы комбинации ниволумаба (анти-PD-1) и ипилимумаба (анти-CTLA-4) [1], пембро-лизумаба (анти-PD-1) и акситиниба (антиангиогенный таргетный препарат, блокирующий рецепторы VEGF 1–3) [2], авелумаба (анти-PD-L1) и акситиниба [3].

Ниволумаб был одним из первых регуляторов контрольных точек иммунного ответа, зарегистрированных для лечения мПКР, и до сих пор остается препаратом выбора при проведении терапии второй линии у пациентов с прогрессированием процесса после использования тирозинкиназных ингибиторов. Ниволумаб является человеческим моноклональным антителом, которое блокирует взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1), экспрессируемого на Т-клетках, и его лигандами (PD-L1 и PD-L2), присутствующими на антигенпрезентирующих клетках и опухолевых клетках. Таким образом, происходит нарушение передачи сигналов PD-1/PD-L1, тем самым создаются условия для реализации иммунного ответа со стороны цитотоксических Т-лимфоцитов [4].

В регистрационном исследовании CheckMate-025 было продемонстрировано преимущество ниволумаба по сравнению со стандартной терапией ингибитором mTOR — эверолимусом. Медиана ОВ при терапии ниво-лумабом составила 25,0 месяцев, по сравнению с 19,6 месяцами при лечении эверолимусом, частота объективных ответов при применении ниволумаба была выше (25%), чем при применении эверолимуса (5%) (p < 0,001), при более благоприятном профиле безопасности [5]. По данным расширенного анализа результатов длительного наблюдения за пациентами, получавшим лечение в рамках протокола CheckMate-025, при минимальном наблюдении в течение 64 месяцев (медиана 72 месяца) ниволумаб сохранял преимущество в отношении ОВ по сравнению с эверолимусом: медиана 25,8 месяца [95% ДИ, 22,2–29,8 месяца] против 19,7 месяца [95% ДИ, 17,6–22,1 месяцев]; отношение рисков [ОР], 0,73; 95% ДИ, 0,62–0,85) с вероятностью 5-летней ОВ 26% и 18% соответственно. Это свидетельствует о более высоком качестве клинических эффектов в группе пациентов, получавших ниволумаб [6].

В России ниволумаб был зарегистрирован в декабре 2016 года в качестве монотерапии распространенного ПКР у взрослых пациентов после предшествующей систем-

ной терапии. Несмотря на то, что иммунотерапия уже зарекомендовала себя в качестве эффективного подходя для лечения ПКР, по-прежнему отсутствуют предиктивные биомаркеры для рационального отбора пациентов.

На данный момент в клинической практике продолжают использоваться 2 основные прогностические модели MSKCC и IMDC [7–8]. Обе модели отражают биологическое течении заболевания, а не его чувствительность к иммунотерапии. Такие маркеры, как уровень экспрессии PD-L1 или мутационная нагрузка, которые коррелируют с эффективностью иммунотерапии при других заболеваниях не показали своей значимости для отбора пациентов при ПКР [9–13]. Так, в клиническом исследовании CheckMate 025 (ниволумаб против эверолимуса) медиана ОВ была выше в подгруппе пациентов без экспрессии PD-L1 (< 1%, медиана ОВ 27,4 месяца) по сравнению с пациентами с положительным статусом PD-L1 (> 1 %, 21,8 месяцев), а преимущество в ОВ при использовании ниволумаба наблюдалось среди всех пациентов вне зависимости от статуса PD-L1 [14]. В исследовании CheckMate 214 в подгруппе пациентов с промежуточным и высоким риском по шкале IMDC комбинация ниволумаб с ипилимумабом демонстрировала свое преимущество над сунитинибом вне зависимости от уровня PD-L1 экспрессии, но при этом отмечалась тенденция к большей частоте объективных ответов у пациентов с наличием PD-L1 экспрессии (37% vs 58 %, [15]). Также в клиническом исследовании II фазы эффективность атезо-лизумаба не коррелировала ни с мутационной нагрузкой, ни с экспрессией PD-L1 [16].

В совокупности это может свидетельствовать о том, что требуются более комплексные и интегральные подходы к поиску молекулярных предикторов эффективности иммунотерапии при этом заболевании, такие как анализ транскриптомных данных. Ранее в исследованиях у пациентов с меланомой кожи, раком легкого и раком мочевого пузыря было показано, что такие биомаркеры, как уровень экспрессии PD-L1, определяемый иммуногистохимическим методом, а также экспрессия генетических сигнатур, ассоциированных с опухолевой инфильтрацией CD8 + Т-клетками и активностью интерферона гамма (IFN-γ), коррелируют с эффективностью иммунотерапии регуляторами контрольных точек иммунного ответа [17–20]. Более того, в исследованиях было показано, что Т-лимфоциты миелоидного происхождения вовлечены в подавление противоопухолевого иммунного ответа [21]. В соответствии с этими данными мы провели ретроспективный анализ корреляции экспрессионных маркеров и эффективности терапии ниволумабом в монорежиме у пациентов с метастатическим раком почки.

Материалы и методы

В исследование включено 75 пациентов с мПКР, которые получили хотя бы 1 введение ниволумаба в рамках программы расширенного доступа инициированной

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НИВОЛУМАБА У РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ РАСШИРЕННОГО ДОСТУПА. ПОДГРУППОВОЙ АНАЛИЗ КОРРЕЛЯЦИИ ЭКСПРЕССИОННЫХ

МАРКЕРОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ НИВОЛУМАБОМ

Собственные исследования в 2015 году в качестве второй или последующих линий терапии. Ниволумаб вводился внутривенно в дозе 3 мг/ кг каждые 2 недели до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности.

В программу расширенного доступа включались пациенты, соответствующие следующим критериям: старше 18 лет, наличие гистологически подтвержденного метастатического почечно-клеточного рака (IV ст. по 7 версии AJCC), прогрессирование заболевания после хотя бы 1 линии лечения. Количество предшествующих линий лечения не было ограничено.

Программа расширенного доступа получила одобрение этического комитета 18 июля 2018 года. В исследовании участвовало несколько центров: НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, СПбКНПЦо, МНИОИ им. П. А. Герцена, НМИЦ Онкологии им. Н. Н. Петрова, ЦКБ УДП РФ, РНЦРР. Все представленные данные были проспективно собраны в электронной базе пациентов.

ВБП рассчитывали от момента первого введения ниво-лумаба до прогрессирования заболевания или смерти в зависимости от того, что произошло раньше. ОВ рассчитывалась с момента начала терапии ниволумабом до смерти (от основного заболевания). Ответ на терапию оценивался по критериям Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1 (RECIST 1.1). Нежелательные явления (НЯ), связанные с приемом ниволумаба, оценивались по критерию National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events 4.03.

Все собранные данные и переменные конечной точки обобщены с использованием описательной статистики в дополнение к статистическому моделированию. Для описания характеристик пациентов были использованы методы описательной статистики, для оценки ОВ и ВБП — метод Каплана–Мейера. Все статистические расчеты выполнены в программе IBM SPSS Statistics Professional 23.0.

Молекулярный анализ

Транскриптомный анализ проводили на образцах опухолевой ткани, фиксированной в формалине (FFPE), полученных после радикальной или циторедуктивной нефрэктомии до начала лекарственного лечения. ДНК и РНК выделяли набором Allprep DNA\RNA FFPE Kit (Qiagen) в соответствии с протоколом от производителя. При выделении добавляли 1,5-кратный избыток протеинкиназы K (Qiagen). Элюирование ДНК проводили с помощью 50 мкл DNAse\RNAse free water (Ambion). Элюирование РНК проводили с помощью 25 мкл DNAse\RNAse free water (Ambion). Концентрацию ДНК измеряли флуориметри-ческим методом с использованием набора Qubit DNA BR assay kit (Thermo Fisher) на приборе Qubit-2 (Thermo Fisher) в соответствии с протоколом от производителя. Концентрацию РНК измеряли флуориметрическим методом с использованием набора Qubit RNA BR assay kit (Thermo Fisher) на приборе Qubit-2 (Thermo Fisher).

Приготовление библиотек для секвенирования проводили с использованием наборов реагентов NEBNext® rRNA Depletion Kit (Human/Mouse/Rat) (NEB) и NEBNext Ultra II Directional RNA Library Prep Kit (NEB). Итоговый профиль распределения длин библиотеки определяли на приборе Bioanalyser (Agilent), концентрацию на приборе Qubit и набором Qubit DNA HS assay kit (Thermo Fisher). Очистку библиотек проводили с использованием Ampure Beads (Beckman Coulter).

Файлы формата fastq были получены после автоматического демультиплексировании образцов, полученных после секвенирования на платформе Novaseq. Удаление оставшихся фрагментов адапторов проводилось программой cutadapt (версия 3.3) и программой trimmomatic (версия 0.3). Затем проводилось картирование данных на последовательности рибосомальной ДНК для удаления рибосомальных чтений. Картирование оставшихся чтений на геномную сборку версии GRCh38 проводилось с помощью программного пакета STAR (версия 2.7.4a). Значения уровней экспрессии в метрике TPM (transcripts per million) были получены с использованием программы salmon (версия 1.4.0). Для создания индекса и последующего перевода уровня экспрессии на ген использовались аннотационные файлы Gencode37. Контроль качества полученных данных проводили с использованием пакетов PCATools и ISeqQC на основе значений TPM, полученных salmon.

Анализ экспрессии генов проводился как для отдельных генов, так и для генных сигнатур Angio, Teff и Myeloid Inflammation. Генные сигнатуры определялись следующим образом:

– Angio: VEGFA, KDR, ESM1, PECAM1, ANGPTL4, and CD34; – Teff: CD8A, EOMES, PRF1, IFNG, and CD274;

– Myeloid Inflammation: IL-6, CXCL1, CXCL2, CXCL3, CXCL8, and PTGS2.

Повышение или понижение экспрессии генных сигнатур может свидетельствовать об активации или деактивации соответствующего биологического процесса или сигнального каскада к клетке. Выбор состава генных сигнатур основан на ранее опубликованных данных. Сначала для определения уровня экспрессии каждого отдельного гена производится логарифмическая трансформация, после чего вычисляется среднее значение в рамках одной сигнатуры. В соответствии с полученными значениями пациенты делились на группы высокого (high) и низкого (low) значения сигнатуры на основании отношения (больше, меньше) к среднему значению.

Результаты

В исследование было включено 75 пациентов, которые получали лечение в рамках программы расширенного доступа, которая началась в России в 2015 году. В исследовании в основном преобладали пациенты со светлоклеточным вариантом почечно-клеточного рака после нефрэктомии, получившие 2 и более линий терапии. Основные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НИВОЛУМАБА У РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ РАСШИРЕННОГО ДОСТУПА. ПОДГРУППОВОЙ АНАЛИЗ КОРРЕЛЯЦИИ ЭКСПРЕССИОННЫХ МАРКЕРОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ НИВОЛУМАБОМ

Собственные исследования

Таблица 1. Характеристика пациентов

		n (%)
Пол	Мужской	47 (62,7)
	Женский	28 (37,3)
Возраст	Медиана (мин–макс)	61 (38–72)
ECOG	0	18 (24,0)
	1	39 (52,0)
	2	17 (22,7)
Гистологический вариант	Светлоклеточный	68 (90,7)
	Папиллярный	5 (6,7)
	Хромофобный	1 (1,3)
	Из собирательных трубочек	1 (1,3)
После нефрэктомии	Да	74 (98,7)
	Нет	1 (1,3)
Объем оперативного вмешательства	Циторедуктивная нефрэктомия	32 (42,7)
	Радикальная нефрэктомия	42 (56,0)
Предшествующие линии лечения (количество)	1	31 (41,3)
	2	21 (28,0)
	3 и более	23 (30,7)
Предшествующая терапия	Тирозинкиназные ингибиторы (Сунитиниб, Сорафениб, Пазопаниб, Акситиниб)	1 линия — 59 (78,6)
		2 линия — 29 (38,6)
		3 линия — 12 (16,0)
	Ингибиторы m-TOR (Эверо-лимус, Темсиролимус)	1 линия — 1 (1,3)
		2 линия — 13 (17,3)
		3 линия — 10 (13,3)
	Анти-VEGF МКА (Бевацизумаб + ИНФ)	1 линия — 15 (20,0)
		2 линия — 0
		3 линия — 0
Локализация метастазов	Легкие	61 (81,3)
	Кости	22 (29,3)
	Печень	20 (26,7)
	ЛУ	41 (54,7)
	Головной мозг	3 (4,0)
	Почки	12 (16,0)
	Мягкие ткани	7 (9,3)
Прогноз по MSKCC	Благоприятный	19 (25,3)
	Промежуточный	27 (36,0)
	Плохой	6 (8,0)
	Неизвестно	23 (30,6)

Рисунок 1. Выживаемость без прогрессирования, рассчитанная по методу Каплана–Мейера.

Частота объективного ответа составила 21,3%: у 3 (4,0%) пациентов был достигнут полный ответ, у 13 (17,3%) — частичный ответ. Стабилизация заболевания отмечалась у 30 (40,0%) пациентов. Таким образом, контроль заболевания наблюдался у 46 пациентов (61,3%).

Медиана ВБП составила 5,5 мес. (95% ДИ 4,28–6,83). Одно-, двухлетняя ВБП — 17 и 2%, соответственно (рис. 1). Медиана ОВ не достигнута. Одно-, двухлетняя ОВ составила 62 и 59%, соответственно (рис. 2). Общая медиана

Рисунок 2. Общая выживаемость, рассчитанная по методу Каплана–Мейера.

периода наблюдения (мин — макс) составила 8,4 месяца (0,4–45 месяцев), в течение которых 45% пациентов (34/75) умерли. Основной причиной смерти было прогрессирование заболевания.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НИВОЛУМАБА У РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ РАСШИРЕННОГО ДОСТУПА. ПОДГРУППОВОЙ АНАЛИЗ КОРРЕЛЯЦИИ ЭКСПРЕССИОННЫХ

МАРКЕРОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ НИВОЛУМАБОМ

Собственные исследования

В результате проведенного однофакторного анализа были выделены следующие благоприятные клинические и лабораторные факторы, ассоциированные с более высокими показателями ОВ: пол — мужской, статус ECOG — 0 баллов, менее 3 зон отдаленного метастазирования, уровень гемоглобина более 115 г/л, уровень тромбоцитов менее 300 × 109/л. (табл. 2). Учитывая ограниченное число больных, включенных в исследование, и наличие валидированных прогностических моделей (MSKCC и IMDC), поиск независимых факторов прогноза на основе многофакторного анализа не проводился.

Безопасность

В данном исследовании не было выявлено ранее не описанных нежелательных явлений (НЯ). Возникновение НЯ, связанных с приемом ниволумаба, наблюдалось у 20 (26,6%) пациентов. Основные жалобы были на усталость (2,7%), сыпь (2,7%), зуд (1,3%), стоматит (1,3%), снижение аппетита (1,3%), анемию (1,3%). Иммуноопосредованные НЯ диагностированы у 21 (28,1%) пациента, из них 3–4 степени были у 10 (13,3%) пациентов (табл. 3). Большая часть НЯ купировались в течение 3–4 недель от момента возникновения. Отмена терапии в связи с непереносимостью произошла у 3 (4%) пациентов. Не зафиксировано ни одного смертельного случая, связанного с возникновением НЯ.

Таблица 2. Прогностические факторы в отношении ОВ

Факторы		МВБП, мес	n	ОР (95% ДИ)	p
Возраст	≤ 65	4,57 (2,80–6,33)	54	1,40 (0,76– 2,55)	0,28
	> 65	8,38 (4,02–12,74)	21
Пол	Мужской	7,162 (4,44–9,89)	47	0,53 (0,31– 0,90)	0,018
	Женский	3,35 (2,53–4,18)	28
ECOG	0	15,57 (5,51–25,64)	18	0,43 (0,22– 0,85)	0,015
	1–2	4,57 (3,05–6,08)	56
Зоны отдаленного метастазирования	1–2	6,93 (1,75–12,11)	38	0,57 (0,34– 0,96)	0,036
	3–5	4,93 (3,10–6,76)	37
Гемоглобин	> 115	6,28 (3,07–9,48)	40	0,54 (0,31– 0,92)	0,025
	≤ 115	4,57 (2,92–6,22	25
Тромбоциты	≤ 300	6,28 (3,65–8,90)	41	0,56 (0,32– 0.99)	0,045
	> 300	3,68 (2,56–4,80)	24
Прогноз по MSKCC	Благоприятный	8,44 (6,68–10,21)	19	0,54 (0,28– 1,04)	0,065
	Промежуточный и плохой	4,96 (2,70–7,22)	33
Предшествующие линии лечения (количество)	0–1	5,55 (3,12–7,98)	31	0,944 (0,56– 1,59)	0,83
	2 и более	4,93 (2,91–6,94)	44
Иммуно-опосредованные нежелательные явления	Были	6,18 (3,75–8,61)	20	0,64 (0,35– 1,16)	0,15
	Нет	5,03 (3,21–6,84)	55

Таблица 3. Иммуноопосредованные НЯ

НЯ	Число больных с НЯ, n (%)
	Любой степени	3–4 степени
Легочные	2 (2,7)	2 (2,7)
Гастроинтестинальные	0	0
Кожные	2 (2,7)	1 (1,3)
Гепатотоксичность	4 (5,3)	2 (2,7)
Нефротоксичность	2 (2,7)	1 (1,3)
Эндокринопатии	9 (12,0)	3 (4,0)
Другое	2 (2,7)	1 (1,3)

Результаты молекулярного исследования

С целью поискового анализа молекулярных биомаркеров, коррелирующих с ответом на иммунотерапевтическое лечение, мы провели полнотранскриптомное РНК-секвенирование 16 образцов опухолевой ткани (FFPE) у 15 пациентов. Клинико-патологические характеристики данной подгруппы больных представлены в табл. 4. По результатам секвенирования было получено в среднем 1,24 млн чтений на каждый образец. После удаления чтений, картируемых на рибосомальную РНК, среднее количество чтений, картируемых на белок-кодирующие гены составило 5,68 млн чтений. Данный объем является достаточным для проведения экспрессионного анализа. Однако для двух образцов количество чтений, картируемых на белок-кодирующие гены составило 1 млн и меньше, а метод главных компонент продемонстрировал выпадение их из общего массива данных (рис. 3). В этих же образцах наблюдалось понижение экспрессии генов GAPDH и ACTB (повсеместно экспрессируемых во всех тканях человека) по сравнению со средним значением (p < 0,001) (рис. 4а), что может означать низкое качество данных, полученных для этих образцов. В связи с этим указанные образцы далее не использовались для анализа.

Понижение размерности данных экспрессии генов с помощью метода главных компонент не выявил кластеризации образцов пациентов в зависимости от ответа на терапию

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НИВОЛУМАБА У РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ РАСШИРЕННОГО ДОСТУПА. ПОДГРУППОВОЙ АНАЛИЗ КОРРЕЛЯЦИИ ЭКСПРЕССИОННЫХ МАРКЕРОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ НИВОЛУМАБОМ

Собственные исследования

Таблица 4. Характеристика пациентов, включенных в подгрупповой анализ предиктивных биомаркеров

Характеристика	Количество (%)
Всего	15 (100%)
Пол пациента
Мужской	7 (47%)
Женский	8 (53%)
Возраст (среднее ± стандартное отклонение)	59 ± 6
Стадия заболевания (на момент забора биоматериала)
I	1 (7%)
II	0 (0%)
III	6 (40%)
IV	8 (53%)
Прогноз MSKCC
Благоприятный	3 (20%)
Промежуточный	5 (33%)
Плохой	1 (7%)
Неизвестно	6 (40%)
Объем оперативного лечения
Циторедуктивная нефрэктомия	8 (53%)
Радикальная операция	7 (47%)
Число линий предшествующей терапии
1	4 (27%)
2	7 (46%)
3 и более	4 (27%))
Ответ на терапию ниволумабом
Полный ответ	1 (7%)
Частичный ответ	3 (20%)
Стабилизация заболевания	8 (53%)
Прогрессирование заболевания	3 (20%)

ниволумабом (рис. 3). Анализ экспрессии отдельных генов (PDCD1, CD274, CD8A, CD8B, CD4) показал, что полный и частичный ответ наблюдался в группе пациентов с высоким значением экспрессии CD274 (PD-L1). Частота объективного ответа в группе пациентов с уровнем экспрессии CD274 выше [n = 7] и ниже [n = 7] медианного значения составила 57% [95% ДИ 18–90%] против 0% [95% ДИ 0–40%] (p=0,18) соответственно. Аналогично, объективный ответ не наблюдался в группе пациентов с низким значением экспрессии CD4 (ЧОО 57% [95% ДИ 18–90%] против 0% [95% ДИ 0–40%] в группе пациентов со значением экспрессии выше [n = 7] и ниже [n = 7] медианного, соответственно, p = 0,18, рис. 4). Однако частота контроля заболевания в подгруппе пациентов со значением экспрессии сигнатуры генов (CD274 + CD4) превышающим среднее значение равна частоте контроля заболевания в подгруппе пациентов со значением экспрессии этой сигнатуры меньше среднего, что не подтверждает связь коэкспрессии этих генов с ответом на терапию ниволумабом. Корреляции ответа на ниволумаб с экспрессией генов PDCD1, CD8A и CD8B не наблюдалось (рис. 5). Корреляции частоты контроля заболевания с уровнем значения экспрессионных сигнатур не обнаружено (рис. 5). В подгруппе пациентов со значением миелоидной сигнатуры ниже медианного [n = 7] частота контроля заболевания составила 100% [95% ДИ 59–100%], однако статистической разницы с частотой контроля заболевания в подгруппе пациентов со значением миелоидной сигнатуры выше медианного [n = 7] обнаружено не было (p = 0,23, рис. 4). Также ответ наблюдался только в подгруппе пациентов с высоким значением экспрессии ангиогенной сигнатуры (ЧОО 40% [95% ДИ 12–73%] против 0% [95% ДИ 0–52%] при значении сигнатуры 24,8 и выше [n = 10] и ниже [n = 5] соответственно, p > 0,1), а два пациента с самым высоким значением экспрессии Т-эффекторной сигнатуры

® Полный ответ Частичный ответ Стабилизация заболевания ® Прогрессирование заболевания

Рисунок 3. Кластеризация образцов на основании данных экспрессии белок-кодирующих генов методом главных компонент.

Собственные исследования

Рисунок 4. Значения экспрессии «housekeeping genes» (а), PDCD1 (б), CD274 (в), CD8A (г), CD8B (д), CD4 (е). Значения экспрессионных сигнатур генов [Angio (ж); Teff (з); Myeloid Inflammation (и)].

^^" П ол ны й ответЧастичный ответ

Стабилизация заболевания

Рисунок 5. Частота контроля заболевания в группах с высоким и низким значением экспрессионных сигнатур.

Собственные исследования

Рисунок 6. Карта интенсивности экспрессии (a) белок-кодирующих генов и (б) связанных с биологическими процессами генов в образцах.

продемонстрировали частичный ответ на терапию ниволу-мабом. Карта интенсивности экспрессии всех генов (рис. 6а) или генов, имеющих биологическую значимость в отношении ангиогенеза, иммунного ответа или миелоидного воспаления (рис. 6б) также не позволила выделить группы пациентов, ответивших на лечение.

Обсуждение

Данное исследование было проведено для оценки безопасности и эффективности ниволумаба у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком в рамках программы расширенного доступа в России. Параллельно была проведена оценка клинических характеристик пациентов и показателей выживаемости.

По данным проведенного анализа ниволумаб оказался эффективным и безопасным препаратом в реальной клинической практике. По сравнению с группой пациентов, получавших ниволумаб в исследовании Checkmate 025, в популяции российских пациентов отмечается меньшая частота возникновения нежелательных явлений любой степени. Кроме того, в нашем исследовании преобладали пациенты с неблагоприятными прогностическими характеристиками, ранее получившие 2 и более линий терапии (58%) и статусом ECOG > 1 (75% больных).

Отмечаются сопоставимые данные по ВБП, частоте объективного ответа в группе ниволумаба по сравнению с исследованием Checkmate 025 [22], что говорит о сопоставимой эффективности препарата в российской популяции.

Корреляция экспрессии генных сигнатур и ответа на иммунотерапевтическое лечение была ранее исследована в рамках наблюдательных исследований нескольких рандомизированных клинических исследований. Подгрупповой анализ рандомизированного клинического исследования

II фазы IMmotion 150 (атезолизумаб в монотерапии либо в комбинации с бевацизумабом в сравнении с сунитинибом) продемонстрировал ассоциацию экспрессии ангиогенной, T— эффекторной и миелоидной сигнатур с эффективностью различных терапевтических подходов [23]. В группе пациентов, получавших атезолизумаб в комбинации с бевацизума-бом, экспрессия генной сигнатуры иммунного ответа Teff-high коррелировала с частотой объективного ответа (49% против 16%) и медианой ВБП (ОР 0,50; 95% ДИ, 0,30–0,86). Также в исследовании была показана низкая эффективность атезолизумаба в монотерапии в подгруппе пациентов с высокой экспрессией генной сигнатуры миелоидных клеток (Myeloid Inflammation) (ОР для медианы ВБП 2,98; 95% ДИ, 1,68–5,29). В группе пациентов, получавших суни-тиниб в монотерапии, данной корреляции не наблюдалось. Релевантность этих генетических профилей в отношении эффективности анти-PD-L1 терапии была подтверждена в последующем анализе результатов клинического исследования III фазы IMmotion151 [24]. В подгруппе пациентов с высокой экспрессией сигнатуры Teff атезолизумаб в комбинации с бевацизумабом способствовал увеличению медианы ВБП в сравнении с сунитинибом в монорежиме (ОР, 0,59; 95% ДИ, 0,47–0,75). При этом, в другом клиническом исследовании (NIVOREN), в котором 324 пациента метастатическим ПКР получали ниволумаб в монотерапии, было показано отсутствие предиктивной роли ангиогенной и Т-эффекторной генетических сигнатур в отдельности [25]. Однако комбинация данных сигнатур коррелировала с ответом на терапию. Так, в подгруппе пациентов с Teff-high/ Angio-high медиана ВБП составила 10,1 месяца, а частота ответа — 47%, в то время как в подгруппе пациентов с Teff-low/Angio-low — 2,6 месяцев и 5%, соответственно.

В нашем исследовании подгрупповой анализ не показал статистически-значимой корреляции эффективности

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НИВОЛУМАБА У РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ РАСШИРЕННОГО ДОСТУПА. ПОДГРУППОВОЙ АНАЛИЗ КОРРЕЛЯЦИИ ЭКСПРЕССИОННЫХ

МАРКЕРОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ НИВОЛУМАБОМ

Собственные исследования терапии ниволумабом и экспрессии генов CD274 (PD-L1), CD8 и CD4. В то же время, ответ на терапию наблюдался только среди пациентов с высоким значением экспрессии CD4 и CD274, хотя результаты не достигли статистической значимости. Частота контроля заболевания не отличалась в подгруппах пациентов с высоким/низким значением экспрессии какой-либо из исследованных сигнатур (p составил 0,5, 0,5 и 0,23 для ангиогенной, T-эффекторной и миелоидной сигнатур, соответственно), а метод главных компонент не позволил выявить кластеризацию пациентов с наличием и отсутствием объективного ответа. Подобные противоречивые результаты могут быть связаны с ограниченным числом больных, включенных в молекулярный анализ, а также их высокой гетерогенностью в отношении количества предшествующих линий терапии и прогностических характеристик. Также подобные результаты могли быть связаны с качеством биологического материала. Так, два образца не прошли контроль качества данных (низкое количество чтений, картируемых на белок-кодирующие гены, высокое количество C/G > T/A артефактов по результатам детектирования

мутаций, низкая экспрессия housekeeping genes), а среди остальных образцов наблюдался высокий разброс количества генов, картируемых на белок-кодирующие гены. Дальнейшие исследования на большей выборке пациентов помогут подтвердить или опровергнуть предиктивную роль выбранных для анализа биомаркеров в гетерогенной популяции больных ПКР.

Ограничения

Это исследование имеет ряд ограничений, включая ретроспективный, наблюдательный дизайн, незначительное количество пациентов включенных в базу, малое количество гистологического материала для молекулярного анализа, что могло повлиять на полученный результат.

Финансовая заинтересованность

Создание базы данных и молекулярный анализ проведены при поддержке компании Bristol-Myers Squibb.