Опыт применения обогатителя грудного молока при вскармливании детей с очень низкой массой тела при рождении

¹Введение. Проблема выхаживания недоношенных новорожденных остается одной из приоритетных задач современной неонатологической службы. Это обусловлено высокими показателями смертности в структуре неонатальных потерь, нарушением качества жизни у таких детей при неадекватной терапии, значительными экономическими затратами, необходимыми для таких детей. Частота рождения недоношенных детей в последние годы не имеет тенденции к снижению (в различных регионах России она колеблется от 6 до 12%). В 2013 г в России зафиксировано рождение 113755 недоношенных новорожденных младенцев; с низкой массой тела родилось 0,2-0,3% детей; с очень низкой массой тела 0,13-0,48% младенцев; с экстремально низкой массой тела 0,3% новорожденных детей. По данным ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова процент рождения недоношенных детей составляет 5,7-6,9%. В Саратовской области за 2013 г. родилось 1798 недоношенных детей, 269 из них с массой тела при рождении менее 1500 г. 69 новорожденных имели массу тела при рождении менее 1000 г. Выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела является одной из самых сложных задач современной перинатологии. Ключевые технологии выхаживания недоношенных детей:

• —    рациональная сурфактантная терапия;

• —    «сберегающие легкие» респираторные стратегии;

• —    контроль гемодинамики, коррекция ОАП;

• —    поддержание температуры, влажности, водноэлектролитного баланса;

• —    инфекционный контроль и рациональная ан-тибиотикотерапия;

• —    охранительный режим и индивидуализированный уход;

• —    нутритивная поддержка.

Одним из основных факторов, необходимых для адекватного роста и развития недоношенных детей, является их полноценное вскармливание, позволяющее покрыть высокие потребности незрелого растущего организма и обеспечить адекватную прибавку массы тела. Среди всех видов вскармливания приоритетным для данной категории детей является вскармливание грудным молоком. Вскармливание молоком собственной матери снижает риск возникновения у недоношенного ребенка инфекционных заболеваний и некротического энтероколита в 6 раз, способствует созреванию функционально незрелого кишечника.

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в нем содержится больше белка, среднецепочечных триглицеридов и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот классов ω-3 и ω-6, а также ряда защитных факторов, в частности лизоцима и секреторного IgA. Несмотря на различия в составе, молоко преждевременно родивших женщин способно удовлетворить высокие потребности в пищевых веществах недоношенных детей с относительно большой массой тела — более 1800–2000 г. Недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке, витаминов группы В, С, D, Е, К, фолиевой кислоты.

Между тем индекс общего и интеллектуального развития глубоконедоношенных детей, достигших 6–7 летнего возраста, в наибольшей степени коррелирует с прибавкой массы тела за первый месяц жизни (Lucas, 2002).

Сохранение основных преимуществ естественного вскармливания и обеспечение особых потребностей недоношенного ребенка в пищевых ингредиентах становится возможным при использовании обогатителей грудного молока (ОГМ).

Цель: изучение клинической эффективности применения ОГМ при вскармливании недоношенных детей.

Материал и методы. В качестве обогатителя грудного молока использовался «PRE NAN FM 85» (Nestle, Германия), представляющий сухой порошок в пакетиках по 1 г, который разводится в 20 мл грудного молока. В состав обогатителя входит глубокогидролизованный 100%-ный сывороточный белок с аминокислотным профилем, повторяющим профиль грудного молока, полимер 100% глюкозы, обеспечивающий высокую энергетическую плотность и низкую осмолярность, витаминно-минеральный комплекс для восполнения потребностей недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. За счет использования ОГМ обеспечивается (в пересчете на 100 мл грудного молока) 84,5 ккал, 10,6 г углеводов, 99,9 мг кальция, 59,5 мг фосфора, а также целый комплекс необходимых витаминов и микроэлементов. В качестве источника углеводов в ОГМ «PRE NAN FM 85» использован мальтодекстрин, что уменьшает лактазную нагрузку и улучшает процесс переваривания. При добавлении ОГМ значительно возрастает энергетическая ценность грудного молока — до 140–150 ккал/кг/сут. ОГМ использован у недоношенных новорожденных после достижения 10-го дня жизни, суточного объема энтерального питания 80 мл/кг.

В исследовании участвовали 60 недоношенных детей. Критериями включения в исследование являлись: срок гестации 30–33 недели; масса тела при рождении 1000–1500 г; возраст на момент включения в исследование старше 10 суток жизни; суточный объем энтерального питания 80 мл/кг и более.

Критерии исключения детей из исследования: масса тела менее 1000 г; критические состояния; тяжелая патология (гидроцефалия, внутрижелудочковые кровоизлияния III степени, хромосомные аномалии, грубые врожденные пороки развития).

Все дети, в зависимости от вида вскармливания, были разделены на три клинические группы. В первую группу вошли 20 новорожденных недоношенных детей, получавших сцеженное грудное молоко (после синхронизации у недоношенного новорожденного ребенка процессов глотания и сосания — грудь матери). Во вторую группу (основную) вошли 20 недоношенных младенцев, получающих обогащенное грудное молоко. Третью группу составили 20 недоношенных детей, получающих только специализированную смесь для недоношенных детей. Грудное вскармливание в данной группе было невозможно в связи с отсутствием матери в стационаре.

Все 60 младенцев были равноценны по клиниконеврологическим характеристикам и получали стандартную терапию для недоношенных детей. Расчет питания с учетом суточной потребности в белке, жире, углеводах и калорийности проводился ежедневно.

Клиническую эффективность ОГМ оценивали по критериям: переносимость продукта, динамика общего состояния ребенка, антропометрические показатели (ежедневная прибавка в массе тела, еженедельный контроль окружности головы и динамики роста), наличие синдрома рвоты и срыгивания, кишечных колик, оценка частоты и характера стула.

Для определения различий между группами обследуемых использовались методы вариационной статистики (программа XL Statistica, R. Carr, 1998): t-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты. При изучении данных анамнеза матерей установлено, что неблагоприятное течение беременности и родов отмечалось у 83,5% матерей обследуемых пациентов. Наиболее частыми осложнениями беременности и родов являлись угроза прерывания беременности в 63,5% случаев, анемия беременных и тяжелый гестоз в 48,5 и 69,6% случаев соответственно. Вирусные инфекции осложняли течение беременности в 9,4% случаев. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и оперативное родоразрешение в 12,3 и 27,5% случаев соответственно. Асфиксия в родах зафиксирована в 15,3% случаев. Сочетанная патология встречалась у 83,2% матерей обследуемых детей.

Общая характеристика всех новорожденных детей, участвовавших в исследовании. Ранний неонатальный период был осложнен синдромом дыхательных расстройств I типа у 95,2% новорожденных недоношенных детей, гемодинамически значимый артериальный проток имел место у 15,6% обследуемых детей. Искусственную вентиляцию легких получали 68,2% обследуемых детей, СРАР получали 27,1% детей (12,0% детей с рождения, 15,1% переведены на СРАР после ИВЛ). Всем новорожденным в первые 20 минут жизни вводился сурфактант в дозе 200 мг/кг. Неврологическая симптоматика отмечалась у 100,0% новорожденных, церебральная ишемия I степени имела место у 12,0% детей, церебральная ишемия II степени у 83,0% детей, церебральная ишемия III степени отмечена у 5,0% недоношенных. Синдром тонусных нарушений установлен у 16,0% новорожденных недоношенных детей, синдром гипервозбудимости и синдром угнетения в 14,0 и 25,0% случаев соответственно, синдром вегетовисцеральных нарушений в 9,0% случаев. Синдром гипербилирубинемии отмечался у 93,3% детей, задержка внутриутробного развития у 8,3% детей, преимущественно по гипотрофическому типу, у 11,6% недоношенных детей отмечалось апноэ.

В процессе наблюдения за детьми всех клинических групп фиксировалась хорошая переносимость назначенного питания. Ежедневная прибавка массы тела у детей 1-й, 2-й и 3-й групп исследования составляла 15±3,2 г, 29±3,7 г и 37,2±2,6 г соответственно. Индекс упитанности Чулицкой во 2-й и 3-й группах составлял 20 и 23 соответственно.

Массо-ростовые показатели у недоношенных 2-й и 3-й групп превышали таковые у детей 1-й группы. Так, прибавка длины тела за месяц в сантиметрах составляла в 1-й группе 3,25±1,56, во 2-й и 3-й 4,23±1,62, 4,33±1,58 (р=0,034) соответственно. Прибавка окружности головы за месяц в сантиметрах составляла в 1-й группе 2,2±0,89, в то время как во 2-й и 3-й группах практически не отличалась и составила 2,76±1,05 (р=0,33).

Запоры отмечены у 20% детей в 3-й группе, в 1-й и 2-й группах исследования — 10 и 5% соответствен- но. Согласно Римским критериям III (2006), Консенсусу 2013 «Диагностика и лечение функциональных запоров у детей» запором считается не только задержка стула, но и изменение консистенции и характера стула («овечий» кал, стул «большого» диаметра), болезненный, сопровождающийся нату-живанием акт дефекации. Срыгивания отмечались во всех группах исследования и были обусловлены в большей степени клиническими проявлениями веге-товисцерального синдрома, за счет морфофункциональной незрелости. В 1-й, 2-й и 3-й группах количество срыгиваний в сутки составляло 3,7±1,4, 2,5±0,6 и 2,7±1,2 соответственно.

Длительность пребывания в стационаре второго этапа выхаживания у детей исследуемых групп различалась в пользу детей 2-й группы (получали обогащенное грудное молоко). Проведенные в стационаре койко-дни составляли в 1-й, 2-й и 3-й группе 32±8,3, 25±5,28, 2±6,2 соответственно.

Обсуждение. При использовании ОГМ «PRE NAN FM 85» для вскармливания недоношенных новорожденных детей с гестационным возрастом 30–33 недель выявлен ряд преимуществ перед кормлением только сцеженным грудным молоком или специализированной искусственной смесью для недоношенных детей. В первую очередь имел место психологический аспект. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью (после синхронизации у недоношенного новорожденного ребенка процессов глотания и сосания) оказывает глубокое благоприятное взаимное эмоциональное воздействие. Удалось сохранить все преимущества грудного вскармливания и обеспечить особые потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах.

Заключение. Применение ОГМ дает более высокую интенсивность прибавки массы тела; сокращает длительность пребывания в стационаре. Нельзя не отметить хорошую переносимость продукта и отсутствие осложнений при его применении. Кроме того, установлено удобство в использовании препарата. ОГМ разводится малым количеством грудного молока, что особенно важно, когда речь идет о вскармливании детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении.

Все перечисленное позволяет рекомендовать использование ОГМ «PRE NAN FM 85» с грудным молоком в неонатальной практике.