Опыт применения способа комбинированой пластики срединных вентральных грыж по методике У. Загирова

По литературным данным, аутопластические методы хирургического лечения вентральных грыж имеют ряд недостатков и сопровождаются рецидивами в 21,3–63,7 % (Макаров А.В., 2001, Загиров У.А. и соавт., 2008). С другой стороны, комбинированные методы оперативной пластики могут ухудшать качество жизни больных, особенно в старческом возрасте (Цуканов Ю.Т. и соват. 2003, Абдурахманов Ю.Х. и соавт. 2010).

Каждый оперативный способ должен отвечать оптимальным условиям функцирования брюшной стенки и каждому хирургу необходимо знание о состоянии равновесия брюшной стенки для проведения успешного лечения [1, 2]. Известно, что наружные, внутренние, косые и поперечные мышцы сокращаются в противоположных направлениях, при котором наступает боковое растяжение белой линии живота, при этом прямые мышцы участвуют в напряжении брюшной стенки. По мнению У. Загирова и его коллег (2008), под действием широких мышц брюшной стенки, влагалище прямых мышц равномерно воспринимает боковую тягу и становятся похожими на «натянутую тетиву» [5]. Используемый принцип оперативной коррекции предусмотрен методом У. Загирова, который мы применили в лечении.

Материал и методы. В течение 5 лет (с 2009 г. по 2013 г.) под нашим наблюдением находилось 87 больных со срединными вентральными грыжами. Возраст пациентов был от 44 до 75 лет. Из них 59 мужчин (67,8 %) и 28 женщин (32,1 %). Срединные грыжи белой линии живота были у 19 больных (21,08 %). У других 68 больных (78, 92 %) имелись послеоперационные вентральные грыжи, по поводу ранее проведенных лапаротомий.

При пластике по У. Загирову нами также проводилась реконструкция и восстановление работы мышц брюшной стенки. Авторы способа считают, что при проведении оперативного вмешательства необходимо сохранить равновесие разнонаправленных сил внутри мышечноапоневротического слоя и мышцах брюшного пресса. Причем функциональная активность прямых мышц живота может быть сохранена только при условии полноценного восстановления целостности апоневротических влагалищ этих мышц. Восстановление кинетического равновесия мышц брюшной стенки, вместе с формированием влагалищ для прямых мышц создают предпосылки выздоровления и предотвращают от развития новой послеоперационной грыжи, диастаза прямых мышц и «отвислого» живота. Метод операции по способу У. Загирова направлен на восстановление дезорганизации кинетики мышц передней брюшной стенки, дополнительного укрепления и реконструкции влагалищ прямых мышц. Это дает возможность равномерного распределения нагрузок при боковой тяге, создаваемой на стенках влагалищ.

Результаты и обсуждение. Больные были распределены на группы, которые представлены в табл. 1.

Распределение пациентов по группам

Таблица 1

Мы применяли оперативный метод, разработанный по принципу «ненатяжной» пластики брюшной стенки в комбинации с применением аллопластического материала. Мы использовали материал типа «PROLEN», производства итальянской фирмы „Gallini”.

При оперативной реконструкции у пациентов всех групп мы полностью сохранили авторскую методику У. Загирова. После иссечения послеоперационного рубца двумя полуовальными разрезами, высекалась белая линия, вплоть до брюшины, вместе с излишками кожи и подкожной клетчатки над грыжевым мешком. Затем мобилизовали медиальные половины задних стенок влагалищ прямых мышц живота и подлежащей брюшины. Мы добивались полного восстановления свободного пространства между брюшиной и брюшной стенкой, создавая полную свободу для брюшины. Затем продольно рассекали задние стенки влагалищ прямых мышц и их половины, отделяя их от мышцы. В ходе пластики добивались полной кинетической свободы стенок влагалища от подлежащий брюшины. При полностью ушитой брюшине, позади задней стенки влагалищ прямых мышц, мы укладывали проленовую подложку, которая нами пришивалась к латеральному краю задней стенки влагалища единичными проленовыми стежками. Прямые мышцы мы фиксировали в нескольких местах кетгутовыми швами. После сформированного таким образом «влагалище» мы устанавливали трубчатый полиэтиленовый дренаж и налаживали аспирацию вакуумом, посредством аспирационной системы типа REDON. Дренаж оставлялся нами на 3–4 дня. Операционная рана мягких тканей ушивалась единичными швами послойно.

Описываемые другими авторами осложнения, после аналогичных операций, такие как серомы, гематомы, воспалительные инфильтраты ран, мы не наблюдали. У всех больных во всех возрастных группах мы не столкнулись с осложнениями после наших операций. Мы объяснили это хорошей техникой операции и тщательным соблюдением норм асептики и антисептики до, во время и после ее проведения. Все больные были выписаны в хорошем состоянии через неделю после оперативного вмешательства.

Контрольные осмотры мы осуществляли на 6 и 12 месяц после операции, рецидивов мы также не наблюдали.

Выводы. Применение способа комбинированной пластики вентральных срединных грыж показал, что подапоневротическое (на задней стенке влагалищ прямых мышц) расположение проленовых эндопротезов является надежным способом ликвидации грыж брюшной стенки, протекающий без сопутствующих осложнений в виде сером, гематом и инфильтратов, при должном обеспечении микробиологической защиты, профессиональном уровне владения оперативной техникой и налаженной системе медицинского ухода.

Считаем, что способ комбинированной пластики по У. Загирову, М. Салихову и У. Исаеву может рассматриваться патогенетически и функционально обоснованным способом оперативного лечения вентральных грыж передней брюшной стенки.