Опыт применения ультратонких пленок на основе полигидроксиалканоатов у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей

Несмотря на значительные успехи, связанные с расширением и углублением знаний об этиологии, патогенезе, клинике хирургической инфекции на основе современных достижений иммунологии, микробиологии, биохимии, снижение числа пациентов с гнойными хирургическими заболеваниями не наблюдается [3, 7]. Интерес и постоянное внимание к этой проблеме объясняется тяжелым течением раневого процесса, сохранением тенденции к возрастанию количества хронических и рецидивирующих процессов.

В общей структуре хирургических заболеваний гнойная инфекция наблюдается у 35–45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения послеоперационных или посттравматических ран.

В последнее время ведется активная работа по поиску комплексного подхода к лечению гнойных ран [4, 5]. Наиболее актуальным для практической хирургии является решение во- проса о местном лечении. Использование раневых покрытий разнонаправленного действия [8], которые сочетали бы в себе такие компоненты, как антисептики, антибиотики, стимуляторы репарации и эпителизации, воздействуя на все фазы раневого процесса является перспективным направлением.

Любая раневая повязка должна удовлетворять следующим основным условиям: эффективно удалять избыток раневого экссудата и его токсических компонентов, обеспечивать адекватный газообмен между раной и атмосферой, предотвращать вторичное инфицирование раны и контаминацию объектов окружающей среды, способствовать созданию оптимальной влажности раневой поверхности, обладать антиадгезивными свойствами, иметь достаточную механическую прочность [1]. В состав повязок включают лекарственные средства различной направленности действия для повышения лечебного воздействия. В последние годы разработаны технологии физической и химической модификации перевязочных материалов с иммобилизацией на поверхности лекарственных препаратов, что обеспечивает их медленное высвобождение и длительное лечебное воздействие [6].

Цель исследования – сравнить эффективность лечения больных с острой гнойной инфекцией мягких тканей с помощью ультратонких пленок на основе полигидроксиалканоатов, нагруженных антибактериальным препаратом цефтриаксоном, в качестве раневых покрытий и раневого покрытия «Воскопран».

Материалы и методы

На основании положительных результатов эксперимента, разрешения локального этического комитета МБУЗ ГКБ№ 7 и НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск ОАО РЖД, проведены ограниченные клинические испытания уль-тратонких пленок на основе полигидроксиалканоатов (ПГА), нагруженных антибактериальным препаратом цефтриаксоном, в качестве раневых покрытий. В исследование были включены пациенты (n=9) с острой гнойной инфекцией мягких тканей (абсцессы, флегмоны, флегмонозно-некротическая форма рожистого воспаления нижних конечностей, трофические язвы на фоне венозных нарушений и сахарного диабета). Группу сравнения составили больные (n=13) с такой же патологией, в качестве раневого покрытия были использованы повязки отечественного происхождения «Воскопран» (табл. 1).

Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, характеру гнойных заболеваний мягких тканей, площади ран. Методы исследования включали: клиническую оценку раневого процесса, планиметрию ран, рН-метрию, лазерную допплеровскую флоуметрию, статистическую обработку. Сроки наблюдения за пациентами колебались от 14 до 45 суток.

Таблица 1

Распределение больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в зависимости от вариантов местного лечения

Группа	n	Варианты терапии
1 – Сравнения – больные с гнойными заболеваниями мягких тканей, которым применяли раневые повязки «Воскопран»	13	Традиционное местное ле-чение+ раневые повязки «Воскопран»
2 – Исследуемая – больные с гнойными заболеваниями мягких тканей, которым применяли раневые покрытия ПГА	9	Традиционное местное ле-чение+ раневые покрытия (ультратонкие пленки из ПГА, нагруженные антибактериальным препаратом цефтриаксоном
Всего	21

Работа выполнена за счет средств государственного задания на проведение фундаментальных исследований РАН (проект № 01201351505).

Результаты и обсуждение

Использование способа позволяет оптимизировать раневой процесс, сократить время появления и заполнения ран зрелой грануляционной тканью на 3 и 3 – 15 суток соответственно, повысить частоту эпителизации на 28,7 % по сравнению с традиционной терапией. Результаты клинико-лабораторных показателей больных второй группы приведены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика клинико-лабораторных показателей у больных второй группы

Показатели	До опер.	Сутки послеоперационного периода (n=51)
		1	3	5	7	10	12
Температура тела, 0С	39,0 ± 1,3	38,2±1,1	37,3±0,6*	37,1±0,4*	37,0±0,3*	36,9±0,1*	36,7 ±0,2*
Лейкоциты N.109/л.	18,8±2,1	17,6±1,9	16,1±1,2*	12,5±1,5*	9,4±1,4*	7,8±1,2*	5,6±0,3
ЛИИ (ед.)	5,26±2,13	4,82±1,64	3,56±0,45*	2,97±0,46*	2,24±0,37*	1,69±0,28*	1,47±0,24*
Эритроциты N.1012/л.	3,8±1,2	4,0±0,54	4,1±0,1	4,2±0,3	4,4±0,52	4,6±0,4	4,8±0,6
Гемоглобин (г/л)	110,0±8,9	113,5±4,3	120,7±4,5	128,4±4,2	132,8±5,6	136,1±4,7	137,6±6,7
Общий белок (г/л)	60,1±9,2	64,5±3,2	66,2±3,1	67,7±2,9	68,0±2,1	71,2±3,5	74,6±3,2*
Мочевина (ммоль/л)	10,1±1,2	8,9±2,3	7,4±1,9	7,0±1,3	6,1±0,8*	5,8±0,5*	5,1±0,3
АсТ (ммоль/ч.л)	0,64±0,5	0,49±0,08	0,47±0,04	0,34±0,06	0,32±0,05	0,10±0,06	0,10±0,04*
АлТ (ммоль/ч.л)	0,88±0,3	0,73±0,06*	0,61±0,04	0,45±0,05	0,32±0,06*	0,24±0,04*	0,15±0,03*
Билирубин (мкмоль/л)	24,6±2,3	23,8±2,1	20,3±2,0	18,1±1,3	15,6±1,4	14,8±1,7	13,2±1,4*
Сахар крови (ммоль/л)	5,8±1,2	5,2±1,4	4,8±1,0	4,7±1,5	4,7±0,9	5,3±1,2	4,08±1,5
Хлориды (ммоль/л)	98,3±1,3	99,1±0,9	100,2±0,4	100,8±0,6	100,9±0,3	100,8±1,3	102,5±0,6
Натрий (ммоль/л)	138,2±3,1	138,4±2,4	137,5±1,9	136,8±2,3	134,7±2,4	132,9±2,0	131,6±1,5
Кальций (ммоль/л)	1,8±0,3	1,9±0,2	1,9±0,3*	2,1±0,2*	2,2±0,5	2,4±0,3*	2,4±0,1
Калий (ммоль/л)	5,4±0,5	5,1±0,4	4,9±0,1*	4,7±0,2	4,5±0,1*	4,4±0,1*	4,1±0,2

Примечание: * – достоверность различий по сравнению с показателями до операции (р<0,05).

Как видно из таблицы 2, на фоне применения пленок ПГА во второй группе уже на 3 сутки после операции отмечалось снижение температуры тела. К 6-7 суткам послеоперационного периода температура не превышала 37 ° С. Достоверное снижение показателей эндотоксикоза отмечено уже на третьи сутки лечения (рис. 1).

Так, количество лейкоцитов в крови у больных второй группы составило 16,1±1,2 х 10 9 /л (р<0,05), а к 10-м суткам лечения этот показатель не превышал нормального уровня - 7,8±1,2 х 10 9 /л (р<0,05). Анализ лабораторных данных при поступлении больных в стационар выявил высокий уровень эндогенной интоксикации. В первые сутки лечения лейкоцитарный индекс интоксикации составлял 5,26±2,13 ед., на фоне проводимого лечения достоверное снижение этого показателя происходило к 5 суткам 2,97±0,46 ед. (р<0,05). На фоне проводимого сорбционного трансмембранного диализа снижение уровня ЛИИ до нормы наступало на 10–11 сутки (рис.1).

Изучение микроциркуляции показало, что у больных 1-й группы значения тканевой перфузии ран были выше, чем в 10 см от раневой зоны (13,1±1,2 перф. ед.) (рис. 2). После очищения раны и стихания явлений воспаления показатели микрокровотока, уменьшались. Достоверное снижение зарегистрировано на 8–9 сутки – 10,2±0,54 перф. ед.

Изучение микроциркуляции показало, что у больных 2-й группы значения тканевой перфузии ран существенно не различались, они были выше, чем в 10 см от раневой зоны и составляли в паравульнарной зоне 13,4±1,4 перф. ед. По мере очищения раны и стихания явлений воспаления показатели микрокровотока уменьшались. Достоверное снижение зарегистрировано на 9-10 сутки – 9,4±0,72 перф. ед. (рис. 3).

Результаты проводимого лечения оценивали по клиническому течению раневого процесса, планиметрии ран с последующим расчетом индекса Л.Н. Поповой, цитологически и с помощью рН-метрии.

Рис. 1. Динамика лейкоцитоза у больных первой и второй групп

Для этого мы пользовались системой оценки динамики раневого процесса, представленной в табл. 3.

При клинической оценке раневого процесса учитывались такие критерии как сроки исчезновения отека, появление единичных грануляций, заполнение ран зрелой грануляционной тканью, начало эпителизации и наступление полной эпители-зации.

Результаты лечения показали, что в 1 группе переход раневого процесса во вторую фазу был длительным, у 6 (46,1%) больных к 45 суткам эпителизация не завершилась (табл. 4).

Метод лечения ран во 2 группе пациентов значительно снижал уровень рН, приближая течение раневого процесса к наиболее оптимальным значениям (рис. 4).

Оценка скорости заживления ран свидетельствовала о хороших и удовлетворительных результатах. В исследуемой группе пациентов к 45 суткам у 8 (88,8%) пациентов наступила полная эпителизация ран (табл. 5).

Таблица 3

Оценка результатов лечения в клинических группах

Критерии оценки	Результаты лечения (сутки)
	Хорошие	Удовлетворительные	Неудовлетворительные
Исчезновение перифокального отека	< 4	5–8	> 9
Появление единичных грануляций	< 6	7–10	> 10
Заполнение ран зрелой грануляционной тканью	< 10	11– 16	> 16
Появление краевой эпителизации	< 11	12– 17	> 17
Полная эпителизация	< 30	31–35	> 35
Индекс Л.Н. Поповой во II и III фазах раневого процесса	> 4%	3 – 4%	< 3%

Таблица 4

Оценка результатов лечения в 1 группе

Критерии оценки динамики	Результаты лечения (% пациентов)
	Хорошие	Удовлетворительные	Неудовлетворительные
Исчезновение перифокального отека	-	1 (7,7%)	12 (92,3%)
Появление единичных грануляций	-	1 (7,7%)	12 (92,3%)
Заполнение ран зрелой грануляционной тканью	-	4 (30,8%)	9 (69,2%)
Появление краевой эпителизации	-	2 (15,4%)	11 (84,6%)
Полная эпителизация	3 (23,07%)	4 (30,8%)	6 (46,1%)

Рис. 2. Показатели микроциркуляции в ране и паравульнарной зоне у больных 1 группы

Рис. 3. Показатели микроциркуляции в ране и паравульнарной зоне у больных 2 группы

pH

Рис. 4. Динамика рН раневого процесса в разные фазы раневого процесса у пациентов 2 исследуемой группы

Таблица 5

Оценка результатов лечения во 2 исследуемой группе

Критерии оценки	Результаты лечения (% пациентов)
	Хорошие	Удовлетворительные	Неудовлетворительные
Исчезновение перифокального отека	6 (66,6%)	2 (22,2%)	1 (11,1%)
Появление единичных грануляций	5 (55,5%)	4 (44,4%)	-
Заполнение ран зрелой грануляционной тканью	6 (66,6%)	3 (33,3%)	-
Появление краевой эпителизации		8 (88,8%)	1 (11,1%)
Полная эпителизация	6 (66,6%)	1 (11,1%)	2 (22,2%)

Рис. 5. Сравнительная характеристика динамики рН в разные фазы раневого процесса у пациентов в группах (р>0,05)

При сопоставлении данных рН со скоростью заживления ран были выявлены однонаправленные изменения между качеством течения раневого процесса и значением водородного показателя раневой поверхности (рис. 5). Проведенный корреляционный анализ между значением рН и скоростью заживления ран выявил сильную отрицательную связь между этими показателями: по мере увеличения рН раны, скорость заживления ее снижается. Коэффициент корреляции Спирмена равен – 0,9.

Заключение

Ультратонкая пленка из ПГА обеспечивает быстрое и интенсивное очищение и эпителизацию инфицированных ран. При смене повязки некрозы, фрагменты разрушенных клеток и микроорганизмы удаляются вместе с ней. В фазе регенерации для очищающихся от гноя и фибрина поверхностных дефектов кожи и мягких тканей ультратонкая пленка из ПГА служит матрицей для новообразования ткани. Образование равномерного, хорошо васкуляризованного участка является предпосылкой для более быстрого заживления раны, может служить основой для последующей успешной кожной пластики, а также для спонтанной реэпителизации поверхностных ран. Раневое покрытие из пленки ПГА выполняет важные физиологические функции естественной кожи, служит барьером против возникновения вторичных инфекций, ограничивает потерю жидкости и одновременно с этим, обеспечивает необходимую аэрацию раны.