An experience of video-endoscopic technologies in the treatment of gastric gastrointestinal stromal tumors (GIST)

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST, ГИСО) — мезенхимальные опухоли, исходящие из интерстициальных клеток Кахаля, ассоциированных с гладкомышечной тканью органа. Являются крайне редким видом опухолей, но при этом самым распространенным среди мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта. Частота встречаемости варьирует от 10 до 15 случаев на 1 млн населения. Ежегодно в США регистрируется 4,000–6,000 пациентов с ГИСО (данные ASCO 2019), на 1 млн населения 10–15 жителей в Германии, 19,9 жителей — в Норвегии, 14,5 — жителей в Швеции, 6,6 жителей — в Италии. Различий между заболеваемостью мужчин и женщин не выявлено.

Отделом желудочно-кишечного тракта, наиболее часто поражающимся гастроинтестинальными стромальными опухолями, является желудок (55%). Учитывая высокий риск малигнизации и возможного метастазирования, ГИСО относят к потенциально злокачественным опухолям. Однако стромальные опухоли желудка характеризуются более благоприятным прогнозом, по сравнению с ГИСО другой локализации [1].

Размер опухоли прямо пропорционален злокачественности течения и риску осложнений. Учитывая исключительную особенность онкоморфологии ГИСО, они требуют выявления конкретных геномных нарушений, которые возможно определить только при иммуно-гистохимическом исследовании (ИГХ) [2, 3]. Подобно любым мезенхимальным опухолям, ГИСО в основном метастазирует гематогенным путём, причём до 90 % метастазов образуется в печени. Возможны имплантационные метастазы по брюшине и сальнику [3].

В зависимости от степени злокачественности или наличия метастазов решается вопрос о проведении таргетной адъювантной химиотерапии ингибиторами тирозинкиназ. Их применение увеличило продолжительность жизни данных больных более чем в 3 раза [4].

Учитывая вышесказанное, для ГИСО желудка хирургическое удаление является основным и радикальным методом лечения. При этом хирургическая тактика должна следовать основному принципу онкохирургии, т.е. отсутствие опухолевых клеток в краях резекции [1, 5, 6, 7]. Несмотря на это, удаление обширных участков органа не является целесообразным, в виду нехарактерного инфильтративного роста. Для ГИСО не характерно и метастазирование в регионарные лимфатические узлы, следовательно, лимфодиссекция не будет являться этапом оперативного лечения [5‒12]. Исходя из этого, на сегодняшний день общепризнанным вариантом хирургического вмешательства при стромальных опухолях желудка является парциальная резекция [1, 7‒12].

Таким образом, изучение эффективности малоинвазивных способов лечения у больных с ГИСО, в первую очередь роботических, является актуальным.

Материал и методы исследования

Группу клинического наблюдения составили 37 больных с ГИСО желудка, оперированных в отделении хирургии № 17 ГКБ им. С.П. Боткина за 2016–2020 гг. Из них мужчин было 12 (32,4%), а женщин — 25 (67,6%). Средний возраст составил 53,4±11,2 года. Госпитализировано с желудочно-кишечным кровотечением 5 (13,5%) пациентов, у которых при ургентной ЭГДС выявлено одиночная неэпителиальная опухоль желудка (ГИСТ) с изъязвлением. У остальных 32 (86,5%) ГИСО желудка было выявлено при плановом обследовании. Из них у 21 (65,6%) — при ЭГДС (включая ЭУС), а у 11 (34,4%) больных — при СКТ.

По макроскопической форме роста экстраорганный рост опухоли отмечен у 18 (48,6%), эндоорганный — у 13 (35,1%), а смешанная форма роста — у 6 (16,3%) пациентов.

Все опухоли носили локализованный характер. Так, из 37 пациентов у 23 (62,2%) гастроинтестинальная стромальная опухоль исходила из мышечной пластинки слизистой оболочки желудка, а у 14 (37,8) больных — из мышечного слоя стенки желудка.

Размеры опухоли варьировали от 2 до 10 см: до 2 см — у 5 (13,5%); от 2 до 5 см — у 12 (32,4%), от 5 до 10 см — у 20 (54,1%) пациентов. Локализация опухоли в желудке была разнообразной: кардиальный отдел — 5 (13,5%); антральный отдел — 7 (18,9%); в теле желудка по большой кривизне — 4 (10,8%); на передней стенке — 9 (24,3%); на малой кривизне — 12 (32,5%) случаев.

Операции проведены с использованием видео-эндоскопических технологий. В зависимости от размера и локализации опухоли выполнено: 10 (27,0%) пациентам — подслизистая диссекция опухоли (ESD) по методике тоннелизации в подслизистом слое с применением гибкого эндоскопа, 8 (21,6%) пациентам — лапароскопическая парциальная резекция желудка, 19 (51,4%) пациентам — робот-ассистированная парциальная резекция желудка. В последней группе у 2-х больных выполнены симультанные операции — робот-ассистированная парциальная резекция желудка и холецистэктомия (табл. 1).

Эндоскопическое оперативное вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом (рис. 1). Эндоскопом внимательно осматривалось место локализации неэпителиальной опухоли (с учётом результатов ЭУС). Затем, после инъекции 20,0 мл раствора гелофузина с раствором индигокармина в подслизистый слой в 5 см проксимальнее неэпителиальной опухоли, при помощи электроножа выполняли продольный разрез слизистой оболочки длиной не менее 2 см, достаточный для введения в подслизистый слой видеоэндоскопа с прозрачным дистальным колпачком (А). Далее эндоскоп внедряли в инъецированные ткани подслизистого слоя, где с использованием ESD-ножа, путем диссекции подслизистого слоя в режиме ENDOCUT, создавали подслизистый туннель. По мере продвижения эндоскопа в дистальном направлении периодически, по мере необходимости, вводили раствор гелофузина в подслизистый слой (Б). Затем при помощи IT-электроножа новообразование «вылущивали»

в пределах здоровых тканей практически полностью (В) и удаляли при помощи полипэктомической петли, наложенной на оставшуюся «ножку». Отсеченная опухоль извлекалась наружу вместе с эндоскопом. Заканчивали эндоскопическую операцию клипированием дефекта слизистой клипсами путем поочередного их наложения вдоль разреза (Д).

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств в зависимости от размеров опухоли у больных с ГИСО желудка

Размер опухоли	Количество пациентов	Лапароскопическая парциальная резекция	Робот-ассистированная парциальная резекция	Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD)
<2 см	5	1	-	4
>2≤5 см	12	2	4	6
>5≤10 см	20	5	15	-
Всего	37	8	19	10

Рис. 1. Этапы эндоскопического оперативного вмешательства

Операционный материал во всех случаях отправлялся на обязательное морфологическое и иммуно-гистохимическое исследование.

Оценка ближайших результатов лечения проводилась на основании таких общепризнанных критериев, как: длительность оперативного вмешательства, процент осложнений, послеоперационный койко-день. Отдаленные результаты лечения и выживаемость больных в нашем исследовании не оценивалась.

Результаты

Средняя продолжительность видео-эндоскопических операций составила 135,8±15,5 мин. Максимальная продолжительность операции составила 220 мин. при робот-ассистирован-ной парциальной резекции у пациента с ГИСО с экзофитной формой роста размером 10 см в диаметре расположенной по малой кривизне и задней стенке желудка. Минимальная про- должительность операции — 54 мин. — лапароскопическая парциальная резекция желудка.

В послеоперационном периоде в 1 (3,2%) случае отмечено ТЭЛА низкого риска (сегментарные и субсегментарные ветви легочной артерии справа и субсегментарные ветви легочной артерии слева), 4а степень по Clavien‒Dindo после лапароскопической парциальной резекции желудка. В остальных случаях осложнений послеоперационного периода не отмечено.

Послеоперационный койко-день при эндоскопической подслизистой диссекции составил (ESD) составил 2,4±1,1 суток, после лапароскопической парциальной резекции желудка — 4,2±2,1 суток, после робот-ассистированной парциальной резекции желудка — 3,3±1,3 дня.

Кровопотеря во всех вариантах оперативного вмешательства была минимальной.

При ИГХ веретеноклеточный вариант выявлен у 26 (70,3%), эпителиоидно-клеточный вариант — у 7 (18,9%), а смешанноклеточный тип — у 4 (10,8%) больных.

Сравнительная оценка экспрессии различных иммунофенотипов в группе исследования по данным ИГХ представлена в таблице 2.

Таблица 2

Экспрессия иммуннофенотипов по данным ИГХ

Количество больных	CD117	DOG1	CD34
3	+
7		+
9	+	+
6		+	+
2	+		+
10	+	+	+

Митотический индекс (МИ) согласно данным ИГХ составил: МИ < 5% — у 34 больных (91,9%); МИ > 5 < 10% — у 1 (2,7%) больного, а МИ >10% — у 2 (5,4%) больных. Индекс пролиферации по экспрессии Ki-67 составил менее 10% — у 32 (86,5%), а более 10% — у 5 (13,5%) пациентов.

Вероятность прогрессирования в группе исследования оценивалась согласно классификации прогностических групп WHO 2013 и AFIP. Из них 6 (16,2%) пациентов отнесены к прогностической группе 1, с вероятностью прогрессирования 0%; 13 (35,1%) — к прогностической группе 2, c вероятностью прогрессирования 1,9%; 16 (43,3%) — к прогностической группе 3а, с вероятность прогрессирования 3,6%; а 2 (5,4%) пациента — к прогностической группе 4b, с вероятностью прогрессирования 86%.

Риск рецидива оценивался по классификации прогностических групп гастроинтестинальных стромальных опухолей по H. Joensuu 2008. Очень низкий риск рецидива выявлен у 5 (13,5%), низкий риск рецидива — у 28 (75,7%), промежуточный риск — у 2 (5,4%), высокий риск рецидива — у 2 (5,4%) больных.

В послеоперационном периоде 2 (5,4%) больных с МИ>10% (прогностической группы 4b) направлены для проведения адъювантной таргетной химиотерапии.

Обсуждение

В последние годы в литературе все чаще появляются публикации о применении малоинвазивных технологий в хирургическом лечении ГИСО желудка и других локализаций.

Одним из инновационных направлений хирургического лечения неэпителиальных опухолей пищевода и желудка является методика эндоскопической резекции опухоли подслизистым доступом (ESD). Впервые данный способ применили в клинической практике H. Inoue и соавт., обосновав его эффективность и безопасность у данной категории больных. Данная методика рекомендована именно для удаления небольших (диаметром не более 4 см, а для первых вмешательств — не более 1–2 см) образований.

При определении показаний к эндоскопической резекции опухоли подслизистым доступом мы в первую очередь основывались на результатах ЭУС. Данная методика исследования в сочетании с тонкоигольной пункцией позволяет определить не только топографию опухоли, но и оценить ее злокачественный потенциал. Тонкоигольная биопсия нами была выполнена у 23 (62,1%) при опухолях размерами более 2-х см. Кроме того, обсуждая показания к эндоскопическому лечению, мы принимали во внимание скрытый потенциал злокачественного перерождения гастроинтестинальных стромальных опухолей малых размеров.

Итраоперационное осложнение в виде перфорации стенки желудка при эндоскопической резекции опухоли подслизистым доступом нами отмечено в 1 (10%) случае. При дооперационной диагностике неэпителиальных образований желудочно-кишечного тракта не всегда можно определить, из какого слоя стенки органа исходит опухоль. Так, опухоль, находясь в подслизистом слое, может тонкой «ножкой» связываться с более глубокими слоями стенки полого органа, как это и оказалось впоследствии у одного больного, что при выделении опухоли привело к образованию дефекта стенки желудка около 3 мм. Дефект слизистой стенки желудка в зоне удаления опухоли был успешно клипирован 5 клипсами. На следующие сутки после операции были выполнены контрастное исследование желудка с жидким контрастным веществом и контрольная гастроскопия для оценки герметичности клипс, наложенных на дефект слизистой желудка в зоне удаленной опухоли. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка на 7 -е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Лапароскопическая парциальная резекция желудка нами выполнена у 8 (21,6%) пациентов. Во всех случаях использовался линейный сшивающий аппарат. Робот-ассистированная парциальная резекция желудка выполнена у 19 (51,4%) пациентов. Их них у 2-х больных выполнены симультанные операции

— робот-ассистирвонная парциальная резекция желудка и холецистэктомия. У 6 пациентов резекция выполнялась с использованием сшивающего аппарата, а у 13 больных дефект желудка ушит интракорпоральным двухрядным швом.

По мнению ряда авторов, малоинвазивные способы с применением эндо-видео-хирургических технологий предпочтительны для стромальных опухолей желудка размером до 10 см. Во избежание повреждения капсулы образования, что сопровождается диссеминацией опухолевых клеток по брюшной полости и развитием отдаленных рецидивов, для опухолей больших размеров рекомендуется традиционный доступ [5, 6]. Робот-ассистированная хирургическая система способствует лучшей экспозиции во время операции, по сравнению с лапароскопическим методом, что значительно снижает вероятность интраоперационного повреждения капсулы [13].

По результатам нашей работы с 2016 по 2020 год (табл. 3) наблюдается тенденция к переходу от лапароскопических операций к робот-ассистированным. Данная технология в большинстве случаев позволяет выполнить парциальную резекцию желудка без использования сшивающих аппаратов, что экономически выгодно. Это обусловлено, в первую очередь, большей функциональной возможностью инструментов, что значительно облегчает и ускоряет этап наложения интракорпорального шва на дефект стенки желудка после удаления опухоли, особенно при трудной локализации (малая кривизна, задняя стенка).

Нами было отмечено уменьшение времени докинга роботической системы Da Vinci с возрастанием опыта применения. Средняя продолжительность докинга в 2017 году составила 33,2±3,4 мин., в 2018 году – 26,4±2,2 мин., в 2019 году — 21,7±1,6 мин., а в 2020 году — 19,5±1,4 (р>0,05). Послеоперационный койко-день при робот-ассистированной и лапароскопической парциальной резекции желудка статистически значимо не отличались (р>0,05).

Таблица 3

Малоинвазивные методы хирургического лечения в период с2016 по 2020 гг.

Год	Количество пациентов	Лапароскопическая парциальная резекция	Робот-асси-стированная парциальная резекция	Эндоскопи-чес кая подслизистая диссекция (ESD)
2016	3	3	-	-
2017	6	3	1	2
2018	12	1	6	5
2019	10	-	8	2
2020	6	-	5	1
Всего	37	7	20	10

Анализ выполненных оперативных вмешательств позволяет нам обосновать выбор малоинвазивного способа хирургического лечения ГИСО желудка в зависимости от размеров опухоли и степени их инвазии. Так как опухоли, исходящие из мышечной пластики слизистой оболочки желудка без вовлечения мышечной оболочки размером от 2 до 5 см, и все опухоли размером до 2 см подлежат эндоскопическому удалению по методике тоннелизации в подслизистом слое (ESD). Для опухолей, размером от 2 до 5 см с вовлечением в патологический процесс мышечной оболочки желудочной стенки, а также опухоли размером от 5 до 10 см наиболее предпочтительным методом удаления является лапароскопическая или роботическая парциальная резекция.

Заключение

Эндоскопическая резекция подслизистым доступом является эффективным, малотравматичным и безопасным видом вмешательства у больных с ГИСО небольших размеров, исходящих из мышечной пластинки слизистой оболочки желудка.

Применение видео-эндоскопических технологий в лечении ГИСО желудка в настоящее время следует рассматривать как безопасную альтернативу традиционным хирургическим вмешательствам, поскольку они соизмеримы по своему объему и радикализму. Кроме того, современные видео-эндоскопические операции позволяют значительно уменьшить травматизацию тканей, минимизировать кровопотерю во время операции, сократить частоту развития послеоперационных осложнений и способствуют более ранней реабилитации пациентов, что в целом приводит к улучшению результатов хирургического лечения.