Опыт применения видеоассистированной установки заглушек на основе SIS в лечении свищей прямой кишки

Обоснование

Свищи прямой кишки представляют собой наиболее распространенное проктологическое заболевание, требующее применения сложных оперативных техник, часто связанных с повреждением замыкательного аппарата прямой кишки и мышц промежности. [1] При этом следует отметить, что несмотря на технологическое развитие хирургии, даже сегодня данная патология считается актуальной социальной проблемой. Согласно определению национальных клинических рекомендаций 2020 г. свищ заднего прохода — это патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями, и/или органами, и/или перианальной кожей. Среди пациентов колопроктологических стационаров обсуждаемый диагноз встречается примерно у 30 % госпитализированных, большинство из которых мужчины трудоспособного возраста [2].

В литературе описывается огромное множество методик лечения свищевых ходов прямой кишки. В прошлом веке имели место даже консервативные подходы к лечению данной патологии. Однако, в настоящее время данные мероприятия, как самостоятельный метод лечения, считаются неэффективными и применяются лишь для уменьшения выраженности и распространенности воспалительного процесса. Следует признать, что и в XXI веке проблема лечения прямокишечных свищей не исчерпала себя [3; 4].

В последнее время активно развивается направление в хирургии свищей, связанное с применением миниин-вазивных сфинктеросберегающих технологий, позволяющих снизить, как количество послеоперационных осложнений, так и число рецидивов. Однако, частота эффективного лечения свищей едва превышает 70–76% согласно рандомизированным статистическим обзорам

как в отечественной, так и иностранной литературе [5; 6]. В связи с чем разработка новых эффективных сфинктеросберегающих методик лечения свищей является актуальной задачей.

Цель: разработать, внедрить в клиническую практику и дать оценку эффективности нового оригинального способа миниинвазивного сфинктеросберегающего лечения свищей прямой кишки.

Методы

Проведено проспективное когортное исследование результатов лечения трех групп пациентов с транс- и экс-трасфинктерными свищами прямой кишки в клинике Ростовского государственного медицинского университета. Средний возраст пациентов составил 37±0,76 лет. Мужчин было 59, женщин 28. Гендерное распределение в группах было представлено следующим образом I группа: мужчин — 17, женщин — 10; II группа: мужчин — 24, женщин — 8, III группа: мужчин — 18, женщин — 10. Критерии включения: наличие транссфинктерного или экстрасфинктерного свища прямой кишки, возникшего в результате перенесенного ранее острого парапроктита, наличие прямолинейного основного хода даже при наличии остаточных полостей. Критерии исключения: генез свищей прямой кишки, связанный с воспалительными заболеваниями толстой и прямой кишки (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), наличие иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ ассоциированных. Критерии не включения: возраст менее 18 лет и старше 80 лет, наркомания в анамнезе, множественные рецидивные свищи прямой кишки.

В первой группе пациентов (n = 27) применялась согласно заявке на патент РФ №2795536, основанная на применении видеоассистированного лечение свища по оригинальной методике в сочетании постановкой заглушки на основе SIS.

Методика осуществлялась следующим образом: в положении больного на спине, под спинномозговой анестезией, выполняли дивульсию сфинктеров прямой кишки. Визуализировали внутреннее отверстие свищевого хода со стороны просвета прямой кишки. Рассекали через данное отверстие слизистую анального канала и вводили заглушку на основе биологического материла SIS (Small intestinum submucose), после чего слизистую анального канала над заглушкой-сетоном ушивали отдельными узловыми швами нитью биосин №3/0. Через наружное отверстие свищевого хода вводили фистуло-скоп. Ориентируясь на дистальный конец фистулоскопа со стороны промежности, выполняли доступ в межсфинктерное пространство, для чего производили разрез до 1 см по межсфинктерной борозде в проекции свищевого хода. Под контролем фистулоскопа в межсфинктерном пространстве выделяли свищевой ход, лигировали его нитью биосин №3/0 и пересекали дистальнее наложенной лигатуры. Через фистулоскоп вводили монополярный электрод и производили коагуляцию эпителиальной выстилки дистальной части свищевого хода. На область наружного отверстия свища накладывали асептическую марлевую повязку, которую удаляли на следующий день после операции.

Во II группе пациентов (n = 32) производили перевязку свища в межсфинктерном пространстве (LIFT) по общепринятой методике. В положении пациента лежа на спине производили окраску свищевого хода раствором бриллиантовой зелени с помощью шприца. После чего производили ревизию свищевого хода через наружные свищевые отверстия пуговчатым зондом, определяли протяженность и топографию свищевого хода по отношению к волокнам сфинктера. Для выполнения кожного разреза в межсфинктерной борозде после тщательного гемостаза в межсфинктерном пространстве тупым путем выделяли часть свищевого хода, расположенного в этой зоне. Определяли при пальпации ход свища в просвете пуговчатого зонда и с помощью диссектора под свищевой ход заводили две нити викрил, после чего удаляли зонд и перевязывали свищевой ход в межсфинктерном пространстве. Затем острым путем пересекали свищевой ход между лигатурами. Оставшуюся часть хода обрабатывали ложечкой Фолькмана через наружное свищевое отверстие с целью удаления эпителиальной выстилки из просвета, и при необходимости острым путем производили экономное иссечение рубцов в зоне наружного отверстия. Промывали растворами антисептиков, после чего выполняли контроль гемостаза, и ушивали рану редкими отдельными узловыми швами викрилом 2/0 [7].

В III группе (n = 28) осуществлялась лазерная коагуляция свищевого хода по методике FILAC. В положении пациента лежа на спине выполняли контрастирование свищевого хода раствором метиленового синего и зондирование свища пуговчатым зондом. По зонду через канал свищевого хода проводили полую латексную лигатуру, с помощью которой, как по проводнику, в свищ устанавливали световод. Окончание световода выводили через внутреннее свищевое отверстие в просвет прямой кишки. Использовали световод с радиальным излучением энергии, режим излучения непрерывный, мощность излучения — 10 Вт. Скорость выведения световода по каналу свища ≈ 0,1 см/с. Адекватность воздействия и степень облитерации свищевого хода оценивали с помощью поступательных движений световода во время его выведения. В зависимости от диаметра внутреннего свищевого отверстия выполняли его закрытие двумя способами: при диаметре ≤0,3 см производили ушивание внутреннего свищевого отверстия отдельными узловыми швами (1–2 шва) нитью викрил 2–0, 3–0, при этом швы накладывали с захватом мышечной оболочки стенки кишки; при диаметре внутреннего свищевого отверстия >0,3 см выполняли его закрытие путем низведения лоскута стенки прямой кишки, включающего слизистую оболочку, подслизистый слой и часть гладкомышечного слоя стенки прямой кишки. Длина лоскута составляла 1–2 см проксимальнее внутреннего свищевого отверстия. С целью

дренирования раневого канала и свободного оттока экссудата, в обязательном порядке выполняли иссечение дистальной части свищевого хода в области наружного свищевого отверстия на глубину до 1,0–1,5 см [8].

Результаты исследования

Для оценки эффективности предложенного мини-инвазивного метода оперативного лечения свищевых ходов прямой кишки нами был проведён сравнительный анализ данных полученных во время проведения исследования. Оценке подлежали такие показатели как: системная воспалительная реакции в общеклиническом анализе крови в раннем послеоперационном периоде, а также при выписке пациентов.

В рамках поставленной задачи исследовался забор крови, производимый впервые и седьмые сутки после проведения лечения. Показатели клеточного звена иммунитета как раннего, так и отдалённого послеоперационного периода рассматривались как наиболее оптимальные параметры, свидетельствующие о уровне системного ответа организма. Следует подчеркнуть, что все указанные методики миниинвазивны и сопровождались минимальными отклонениями от референтных значений, ввиду низкой травматичности (Табл. 1).

Статистически значимых различий в лабораторных показателях в группах сравнения как в раннем послеоперационном периоде, так и при выписке выявлено не было (Табл. 2).

Послеоперационный болевой синдром, был подвержен анализу путём обработки результатов опроса пациентов по визуально аналоговой шкале (ВАШ).

Опрос пациентов по ВАШ проводили на 2, 4, 7, а также 16 сутки после проведения оперативного вмешательства уже на амбулаторном приёме (Рис. 1).

^— Оригинальная методика

— LIFT — FILAC

Рис. 1. Оценка послеоперационной боли по шкале ВАШ.

В качестве анальгетической терапии применялись инъекционные формы препаратов НПВС, использовавшиеся «по требованию». Опрос пациентов производился до применения анальгетиков. На вторые сутки после оперативного вмешательства выраженность болевого синдрома была примерно одинакова во всех группах сравнения, что объясняется обильной иннервацией исследуемой анатомической области. Однако данные, полученные на 4 и 7 сутки достоверно ниже у пациентов I группы, что связано с меньшей травматичностью предлагаемого метода.

Помимо указанных показателей нами проводилось исследование результатов манометрии, проводимой через 3 месяца после оперативного вмешательства.

Риску возникновения инконтиненции, как самому значимому осложнению, уделено особое внимание (Табл. 3).

Табл. 1. Лабораторные показатели общего анализа крови у пациентов трех групп исследования в первые сутки послеоперационного периода

	I группа, n = 27		II группа, n = 32		III группа, n = 28		P*
	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3
Лейкоциты, 10 /л	11,3	10,3–12,3	11,2	9,7–12,5	11,1	9,4–12,6	0,792
Палочкоядерные лейкоциты, %	11,1	9,3–14,4	11,2	9,0–14,3	11,6	11,3–14,5	0,291
Сегментоядерные лейкоциты, %	59,2	56,4–61,2	59,7	57,1–61,7	59,4	57,6–61,8	0,729
Скорость оседания эритроцитов	17,8	16,5–19,2	17,6	15,3–19,2	17,7	15,3–18,4	0,824

Примечание : * — сравнения количественных показателей несвязанных групп с помощью критерия Краскена-Уоллиса, р ≤ 0,05.

Табл. 2. Лабораторные показатели общего анализа крови у пациентов трех групп исследования при выписке

	I группа, n = 27		II группа, n = 32		III группа, n = 28		P*
	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3
Лейкоциты, 10 /л	8,6	7,2–9,0	8,6	8,1–9,5	8,5	7,4–9,7	0,162
Палочкоядерные лейкоциты, %	3,1	4,1–5,4	3,2	4,3–5,6	3,2	4,0–5,8	0,931
Сегментоядерные лейкоциты, %	56,2	53,3–58,2	55,1	53,2–59,4	55,3	53,1–58,3	0,86
Скорость оседания эритроцитов	9,4	7,2–11,5	9,1	7,2–11,4	9,4	9,1–11,4	0,523

Примечание : * — сравнения количественных показателей несвязанных групп с помощью критерия Краскена-Уоллиса, р ≤ 0,05.

Табл. 3. Показатели манометрии через 3 месяца после оперативного вмешательства

Показатель	I группа, n = 27		II группа, n = 32		III группа, n = 28		р*
	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3	Me	Q1–Q3
Среднее давление в анальном канале при волевом сокращении	94,5	89,1–99,9	92,2	86,5–97,6	86,3	80,6–90,8	Р1–2–3*<0,002 Р1–2*<0,03 Р1––3*<0,004
Среднее давление в анальном канале в покое	69,6	67,6–71,3	56,4	54,1–59,7	62,4	60,1–65,8	Р1–2–3*<0,002 Р1–2*<0,003 Р1––3*<0,002
Давление на уровне наружного сфинктера	46,4	40,3–49,25	41,4	39,6–45,9	38,2	35,6–41,7	Р1–2–3*<0,002 Р1–2*<0,01 Р1––3*<0,002
Давление в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера	80,2	77,1–83,4	75,4	72,5–79,3	76,2	71,2–80,6	Р1–2–3*<0,003 Р1–2*<0,003 Р1––3*<0,002
Длина внутреннего сфинктера (зоны наибольшего давления в покое)	3,1	2,5–3,7	3,2	2,1–3,23	3,3	2,5–3,7	Р1–2–3*<0,05
Длительность субмаксимального сокращения	6,5	6,1–7,4	6,4	5,4–6,7	5,6	4,4–6,6	Р1–2–3*<0,002 Р1–2*<0,03 Р1––3*<0,001

Результаты аноректальной манометрии свидетельствовали о достоверно более высоком уровне показателей давления в анальном канале у пациентов основной группы, что связано вероятнее всего связано с наиболее благоприятной регенерацией в зоне оперативного вмешательства ввиду применения биологической заглушки-сетона, являющейся биоинженерным матриксом для формирования гладкомышечной ткани в зоне, ранее существовавшего свищевого хода.

Количество рецидивов заболевания через 3 месяца после операции во всех группах сравнения представлено на рисунке 2.

Обсуждение полученных результатов: так, в первой клинической группе рецидив регистрировался у 2 пациентов, что составило 7,40%, во второй группе рецидив отмечался у 1 пациента, что вероятнее всего было обусловлено большим диаметром свищевого хода, достигающим 7 мм, что приводило к формированию широкой культи свища со стороны просвета прямой кишки, задержке каловых масс и несостоятельности лигатуры в межсфинктером пространстве. При этом следует отметить, что в отдаленном периоде отмечалось упрощение свищевого хода в виде его более прямолинейного направления и перехода из экстрасфинктерного в транссфинктерный. У пациентов 3 клинической группы отмечался рецидив в трех клинических случаях, что составило 3,15%. Несмотря на отличия частоты осложнений в группах в процентном соотношении, данный показатель не рассматривался нами как статистически-значимый ввиду малой выборки пациентов.

Выводы

Применение в клинической практике разработанного способа хирургического лечения свищей прямой кишки (патент РФ №2795536), включающего миниинвазивную видеоассистированную установку

Рис. 2. Количество рецидивов в группах сравнения в отдаленном периоде через 3 месяца после операции.

обтурирующей заглушки на основе SIS из биологически активного материала в просвет свищевого хода, показало свою эффективность. Способ позволяет уменьшить негативное влияние операционной травмы на запирательный аппарат прямой кишки ввиду улучшенной регенерации в области свища, способствует безболезненному заживлению послеоперационной раны и ранней реабилитации при удовлетворительных показателях субъективной интерпретации пациентами успешности лечения. При этом оригинальный способ позволяет получить сопоставимые с другими широко известными малоинвазивными методиками по своей радикальности и частоте возникновения рецидивов. Считаем дальнейшее клиническое применение данного способа перспективным и требующим детального изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

— 2021. — №6. — С.147. [Mryhin GA, Groshilin VS, Bakulyarov MYU, et al. Effektivnost’ maloinvazivnogo sfinkterosberigayushchego sposoba lecheniya svishchej pryamoj kishki. Sovremennye problemy nauki i obrazo-vaniya. 2021; 6: 147. (In Russ.)] doi: 10.17513/spno.31289.