Опыт применения видеолапароскопических технологий при прободных язвах

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относится к тяжелым, жизнеугрожающим состояниям, требующим экстренного оперативного вмешательства. Различными авторами предложены более 30 способов лече- ния перфоративной язвы, таких как ушивание перфорации в различных вариантах; пластики перфоративного отверстия; ваготомия; резекция желудка. Интерес к проблемам диагностики, выбору метода лечения и оценка отдаленных результатов сохраняются по настоящее время. Успехи современной фармакологии позволили сократить количество проводимых плановых оперативных вмешательствах при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в 1,5-2 раза, но при этом количество операций по поводу перфоративных язв сохраняется на уровне 7,5 – 13 человек на 100000 человек [1].

Ушивание перфоративной язвы, описанное в 1880 г. Mikulich, и успешно выполненное в 1892 г. Heussner, продолжает оставаться наиболее часто используемым оперативным вмешательством при данной патологии, являясь технически простым и малотравматичным [2,3]. В настоящее время в хирургии осложнений язвенной болезни широко внедряются малоинвазивные методики лечения. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с перитонизацией прядью сальника впервые было описано Nathanson в 1990 г. Лапаротомные операции, сопровождаясь значительной травмой тканей передней брюшной стенки, часто приводят к развитию осложнений: как в раннем послеоперационном периоде – нагноений, эвентерации, так и развитием грыж передней брюшной стенки, лигатурных свищей, спаечной кишечной непроходимости впоследствии. Тяжесть течения послеоперационного периода во многом зависит не только от объема оперативного вмешательства, но и от размеров операционной раны [4]. Использование радикальных методов лечения (первичной резекции желудка) сопровождается высокой летальностью, частым развитием пострезекционных синдромов (до 20 – 40%), а при ваготомии с пилоропла-стикой сохраняется риск развития рецидива язвы (до 25%) или развитие постваготомических осложнений [1].

Ушивание перфорации, не влияя на патогенез язвы, является паллиативным хирургическим вмешательством. Однако лапароскопическое ушивание совместно с использованием комплекса современных гастропротекторных и антисекре-торных препаратов в послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения перфоративных язв, не снижая качества жизни пациента, так как позволяет избежать вышеуказанных осложнений [5,6].

В практическом отношении наиболее удобна классификация перфоративных язв, предложенная В.С. Савельевым и соавт. в 1976 году [7].

По локализации:

• 1)    язва желудка – малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

• 2)    язва двенадцатиперстной кишки – передней стенки, задней стенки.

По течению:

• 1)    прободение в свободную брюшную полость;

• 2)    прободение прикрытое;

• 3)    прободение атипичное.

Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны [8]. Язвы передней стенки тела желудка перфорируют в свободную брюшную полость реже, так как разрушение стенки желудка, прикрытой левой долей печени, может завершаться пенетрацией язвы в печень. Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, встречается достаточно редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы

Эндовидеохирургическая техника ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с 2007 г. по 2016 г. в хирургическом отделении МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону была применена у 84 пациентов. Прободная язва выходного отдела желудка встретилась у 31 (36,9%) больных, двенадцатиперстной кишки – у 53 (63,1 %) больных. Соотношение частоты перфорации язвы у мужчин и женщин составило 10:1.

Диагностику перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки проводим, используя общепринятые диагностические методы – оценку жалоб, анамнеза, объективного статуса пациента, лабораторных методов – результатов анализа общего анализа крови, мочи, биохимии крови. В большинстве случаев клиника перфорации гастродуоденальной язвы не представляет особых затруднений. Наиболее типичными признаками наступления перфорации являются: внезапное начало в виде острой «кинжальной» боли в области желудка с быстрым последующим распространением на весь живот, «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. Из специальных методов исследования, кроме обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования брюшной полости, применяем фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). Ю.М. Пан-цырев и соавт. считают проведение ФГДС обязательным условием при планировании проведения малоинвазивного вмешательства [1].

Статистическая обработка результатов выполнялась с использованием статистического пакета программ «Microsoft Excel» и « Statistica 6.0»

Результаты и их обсуждение

ФГДС выполняем всем пациентам на этапах диагностики или интраоперационно. При ФГДС определяем локализацию и размеры язвенного дефекта, характер язвенного поражения, наличие сочетанных осложнений, количество язв. К эндоскопическим признакам перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относятся резкое усиление абдоминальных болей при исследовании за счет инсуффляции воздуха непосредственно в брюшную полость; наличие выраженных признаков воспаления слизистой оболочки в области язвы, отсутствие «дна» язвы (визуализация перфорационного отверстия). Однако, у некоторых пациентов с осложненными формами язвенной болезни (стеноз выходного отдела желудка, грубая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки) или после приема пищи, при выполнении эндоскопии, не всегда удается визуализировать язвенный дефект. Однако при повторном (после ФГДС) рентгенологическом исследовании брюшной полости у таких пациентов определяется свободный газ под куполом диафрагмы. Указанной группе пациентов выполняем интраоперационную ФГДС (после ушивания язвы) с целью исключения сопутствующей перфорации язвы задней стенки желудка. После введения в брюшную полость 1-1,5 раствора антисептика при инсуфляции воздуха в желудок через гастроскоп, при наличии прободной язвы задней стенки, определяются пузырьки воздуха в брюшной полости. Этот метод так же позволяет проконтролировать герметичность ушивания перфорации.

Операцию начинаем с выполнения видеолапароскопии. После установки видеопорта в околопупочной области, вводим 2-3 дополнительных 5 мм троакара в правой и левой подреберных областях, выполняем санацию брюшной полости с отмыванием брюшной полости растворами антисептиков в объеме 3-5 литров. Диагностическая лапароскопия позволяет уточнить локализацию, размеры перфорации, выраженность перифокальной воспалительной инфильтрации, распространенность перитонита и характер экссудата в брюшной полости [5]. Показаниями для выполнения лапароскопического ушивания перфорации считаем:

• 1)    локализация язвы в доступном для ушивания месте;

• 2)    давность перфорации не более 12 часов с развитием местного неотграниченного или диффузного серозно-фибринозного перитонита;

• 3)    непродолжительный язвенный анамнез или его отсутствие («немые» язвы);

• 4)    размер перфорационного отверстия не более 5 мм в двенадцатиперстной кишке и 10 мм в желудке;

• 5)    отсутствие других осложнений язвенной болезни. При наличии противопоказаний к эндоскопическому ушиванию перфоративной язвы пациенту выполняется лапаротомия.

Перфоративное отверстие ушиваем отдельными узловыми интракорпоральными швами в поперечном направлении, место ушивания перитонизируем прядью большого сальника. Для введения иглы в брюшную полость делаем контраперту в правой боковой области (ее впоследствии используем для дренирования), затем корнцангом захватываем острый край иглы и вводим в брюшную полость. При ушивании язвы вкол и выкол иглы выполняем через все слои желудочной (кишечной) стенки, отступя от края перфорации не менее 5 мм. Количество швов определяется диаметром перфорационного отверстия [4,9]. С целью предотвращения распускания нити при ее завязывании первым накладываем тройной шов. Для ушивания используем нить PROLENE 2.0 (Ethicon, США). Брюшную полость дренируем поливинилхлоридными трубчатыми дренажами и перчаточной резиной в малый таз и к месту ушивания перфорации. Количество и расположение дренажей определяется распространенностью перитонита.

При выявлении отека малого сальника, что может свидетельствовать перфорации, локализующейся на задней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки, и невозможности выявить данное состояние с помощью ФГДС, выполняем конверсию и ревизию сальниковой сумки для исключения перфорации задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. По данным литературы, у 2,7 – 10% пациентов с прободными язвами, перфорация сочетается одновременно с кровотечением [10,11]. При признаках желудочно-кишечного кровотечения (наличии «кофейной гущи» или свежей крови в назогастральном зонде, в месте перфорации или в свободной брюшной полости), свидетельствующих о наличии «целующихся» язв, когда язва передней стенки перфорировала, а задней кровоточит, выполняем интраоперационную ФГДС для оценки гемостаза и определения дальнейшей тактики лечения [12].

Декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда проводится в течение двух-трех суток после операции. В послеоперационном периоде пациенты получают инфузионную, антибактериальную, противоязвенную терапию. Больных активизируем на вторые-третьи сутки после операции. При язве желудка биопсию желудка берем как при ФГДС, так и во время операции. В удовлетворительном состоянии пациенты выписываются на 5-8 сутки после операции. Среднее время пребывания в стационаре составило 5,5 койко-дней. Осложнения в виде несостоятельности швов наблюдали у 1 пациента, что составило 1,19%. Этому больному выполнена лапаротомия, повторное ушивание перфоративного отверстия. Один больной после выписки поступил повторно на 14 сутки послеоперационного периода с жалобами на гипертермию, в ходе обследования диагностирован внутрипеченочный абсцесс. Под контролем ультразвукового исследования выполнено дренирование абсцесса, послеоперационное течение гладкое, выписан на 10 сутки.

После выписки из стационара пациенты направляются под амбулаторное наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства, а через месяц амбулаторно обследуются с обязательным выполнением ФГДС.

Выводы

Одним из главных достижений абдоминальной хирургии на современном этапе является ее малоинвазивное направление. Лапароскопический метод ушивания можно считать операцией выбора при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Лапароскопический метод имеет ряд преимуществ перед открытой операцией, позволяет избежать осложнений связанных с лапаротомией, уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре, сократить период реабилитации при соблюдении показаний и противопоказаний к его выполнению.