Опыт работы кабинета памяти

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.89-02-085                                 

Инвалидизация от инсульта занимает первое место среди причин первичной инвалидности, достигая, по данным разных авторов 40-80% [1].

Лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, ещё 20% не могут самостоятельно ходить, а 31% нуждаются в посторонней помощи. Поэтому важна ранняя реабилитация пациентов с ОНМК.

На реабилитационный потенциал большое влияние оказывает мотивация больного к восстановлению. В свою очередь, мотивация напрямую зависит от когнитивного резерва и когнитивных функций пациента, а последние по данным международных эпидемиологических исследований, нарушаются в 24 до 96%, в зависимости от методик, которые использовались в исследовании. В тех работах, где использовалось расширенное нейропсихологическое исследование, было показано, что КН (когнитивные нарушения) присутствуют у значительного числа пациентов (42–96%), перенесших инсульт [2, 3].

Данные исследований распространенности различных по выраженности КН (недементных КН, деменции) свидетельствуют о большей встречаемости недементных форм КН. Деменция отмечалась у 4–31% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [4]. При этом наименьший показатель (4%) был получен в исследовании, проведенном в Сингапуре W. Tham et al., где анализировались пациенты относительно молодого возраста (средний возраст – 59±5,6 года) после транзиторной ишемической атаки или инсульта с минимальным неврологическим дефицитом [5].

В других исследованиях, в которые включались пациенты более пожилого возраста и с инсультом различной тяжести, доля постинсультной деменции составляла не менее 11%, не достигающие выраженности деменции КН выявлялись в 6–71% случаев инсульта [6. 7].

С нашей точки зрения, эти значения гораздо лучше отражают существующую клиническую реальность. В течение восстановительного периода инсульта доля пациентов как с недементными КН, так и с деменцией имеет тенденцию к уменьшению [8].

Это отражает общие закономерности динамики неврологических симптомов в этом периоде. Медико-социальная значимость постинсультных когнитивных нарушений трудно переоценить, особенно на качество жизни пациентов и их родственников. Необходимость ухода за пациентом зачастую вынуждает родственников прекратить или уменьшить свою трудовую деятельность, значительно ограничить свое участие в социальной жизни, становится тяжелым эмоциональным бременем для всей семьи. Помимо непосредственного негативного влияния на качество жизни постинсультные КН связаны также с прогнозом восстановления других неврологических функций после инсульта. Многочисленные наблюдения неоспоримо свидетельствуют, что наличие КН ассоциировано с менее быстрым и менее полным восстановлением неврологических функций после инсульта [9].

Постинсультные КН ассоциированы также с повышенным риском повторного инсульта [10].

Хочется отметить, что литература по зарубежным исследованиям по данной проблеме относится с 10-летней давности.

Целью нашего открытого наблюдательного исследования была оценка динамики когнитивных нарушений именно в ранний восстановительный период после ишемического инсульта. Для этого на базе кафедры неврологии и нейрохирургии был организован кабинет памяти с целью раннего выявления и коррекции когнитивных нарушений у пациентов в первые 1,5 года после перенесенного ишемического инсульта. Отбор пациентов производился в ангионеврологических отделениях г. Бишкек, оказывающим помощь при инсульте в острый период. Было обследовано 385 пациентов (Рисунок).

Критерием включения было ясное сознание ШКГ 15 баллов) и письменное согласие. Одним из дополнительных критериев отбора пациентов для когнитивной реабилитации в кабинете памяти была возможность пациента повторных посещений кабинета памяти. Из 385 человек когнитивные нарушения в острый период выявлены у 355 пациентов (92%). Из последней группы было отобрано 100 человек с помощью Mini-Cog теста. В последующем этим пациентам были использованы скрининго- вые стандартизированные шкалы: MMSE, MoCA-тест, с помощью которых было выявлено 39 пациентов с лёгким когнитивным расстройством и 61 с умеренным когнитивным расстройством.

С данными пациентами была начата работа в кабинете памяти. Врач-нейропсихолог определял тип когнитивных нарушений и разрабатывал программу индивидуальной когнитивной реабилитации. Повторная оценка когнитивных функций производилась 1 раз в квартал на протяжении1,5 лет. У 78% из этой группы пациентов в первые 3 месяца после ишемического инсульта был выявлен политип когнитивных нарушений. Через 6 месяцев при оценки динамики когнитивных расстройств в 55% выявлялся монотип когнитивных нарушений. У 20 пациентов (33%) в процессе динамического наблюдения были выявлены «псевдокогнитивные нарушения», обусловленные умеренной постинсультной депрессией (средний балл по шкале депрессии Цунга составил 61,4) и после дополнительной медикаментозной коррекции СИОЗС (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина), в среднем на протяжении 9 месяцев позволило» перейти 16 пациентам к концу 9 месяца наблюдения в группу пациентов с лёгкими когнитивными расстройствами.

■ППМЛ:17 4.41%

Рисунок. Распределение обследованых 385 пациентов

Динамика когнитивных нарушений в сторону уменьшения на протяжении периода наблюдения в кабинете памяти оценивался как позитивный результат и наблюдался у 78 пациентов из 100 пациентов, у 12 пациентов не отмечалось положительного результата, они остались в своей группе.

У 10 пациентов, несмотря на когнитивную реабилитацию отмечалось ухудшение когнитивных расстройств, но несмотря на это ухудшение когнитивная реабилитация продолжалась. Прежде всего раннюю диагностику когнитивных нарушений у пациентов после ишемического инсульта, на которые часто не обращают внимание ввиду перекрытия их двигательными, координаторными, чувствительными и эмоционально-аффективными нарушениями. А как указывалось выше даже лёгкие когнитивные нарушения ухудшают реабилитационный потенциал пациента. Динамическое наблюдение за нашими пациентами позволило выявить и «псевдокогнитивные нарушения» на фоне депрессивной симптоматики. Так данная оценка позволила нам проследить на протяжении периода наблюдения как улучшение когнитивных функций, так и ухудшение, причем в большинстве случаев ухудшение наблюдалось на фоне ухудшения эмоционально-аффективной сферы. Параллельно велась работа с родственниками: их консультирование и психообразование. В конечном итоге — получили увеличение самостоятельности наших больных, улучшение качества жизни и самого пациента, и его близкого окружения, уменьшая и социальную, и семейную нагрузку на их родственников. Групповых тренингов пока не проводилось с данной группой пациентов, но когда пациент видит успехи рядом сидящего такого же пациента после ишемического инсульта у него повышается мотивация к восстановлению. В дальнейшем работа кабинета памяти с возможностью привлечения логопеда, социальных работников и волонтёров и расширением спектра оказываемой помощи, а возможно и с расширением пациентов с другими когнитивными нарушениями: с нейродегенеративными, сосудистыми и другими будет продолжена.