Опыт тотального эндопротезирования первого плюснефалангового сустава

Выполнение резекционной артропластики может быть показано пациентам с низкой физической активностью, в том числе в пожилом возрасте. Резекция основной фаланги, выполняемая в ходе данной операции, приводит к укорочению первого пальца и снижению силы толчка во время ходьбы, а также сохранению болевого синдрома в послеоперационном периоде, что связано с альтерацией хряща головки первой плюсневой кости. Осуществление артродеза достаточно эффективно купирует болевой синдром, однако первый палец стопы при этом становится неподвижным, что значительно изменяет биомеханику шага, а именно приводит к перегрузке смежных суставов, и прежде всего плюснеклиновидного, что затрудняет возвращение к активному образу жизни и не исключает возникновение боли в других отделах стопы. Оба этих метода хирургического лечения в настоящее время имеют весьма ограниченные показания и должны выполняться в тех случаях, когда нет возможности по объективным причинам реализовать альтернативные методики [2].

Сегодня выполнение эндопротезирования первого плюснефалангового сустава при остеоартрозе стало методом выбора. Для этого используются различные эндопротезы: силиконовые, керамические, металлические. Применение силиконовых имплантатов продемонстрировало достаточно низкую эффективность и неблагоприятные долгосрочные результаты, поэтому наиболее перспективным считается применение керамических и металлических имплантатов [2, 3].

Цель: продемонстрировать клинический случай хирургического лечения остеоартроза первого плюс-нефалангового сустава (Hallux rigidus) методом тотального эндопротезирования с использованием эндопротеза из церкониевой керамики.

Осуществлен анализ данных медицинской карты стационарного больного.

Рис. 1. Внешний вид стопы до оперативного вмешательства

Описание клинического случая. Пациентка П. 55 лет находилась на лечении в травматолого-ортопедическом отделении № 2 НИИТОН СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России с 03.11.2017 г. по 13.11.2017 г. При поступлении предъявляла жалобы на боль, деформацию в области первого плюс-нефалангового сустава правой стопы. Больной себя считает около пяти лет, когда стала беспокоить боль при ходьбе. При осмотре выявлена выраженная дефигурация и деформация области первого плюс-нефалангового сустава правой стопы без вальгусного отклонения первого пальца. Движения в плюс-нефаланговом суставе отсутствовали. Отмечались гиперемия кожных покровов и воспаление мозолей в области деформации вследствие постоянного травмирования обувью (рис. 1).

При рентгенографии, выполненной в прямой и боковой проекции, выявлено резкое сужение суставной щели первого плюснефалангового сустава справа, уплотнение его суставных поверхностей, выраженные костные разрастания по краям суставных поверхностей первой пястной кости и проксимальной фаланги (рис. 2).

На основании результатов проведенного клинико-инструментального обследования установлены показания к хирургическому лечению остеоартроза первого плюснефалангового сустава методом тотального эндопротезирования с использованием эндопротеза из циркониевой керамики. Под спинномозговой анестезией в области первого плюсне-фалангового сустава правой стопы по тыльной поверхности, кнутри от сухожилия разгибателя первого пальца сделан разрез. После проведения капсулото-мии обнаружено, что суставные поверхности инкон-груентны, отмечается выраженная неравномерная параартикуляционная оссификация. Выполнены уда-

Рис. 2. Рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях (до операции)

Рис. 3. Рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях (после операции)

ление остеофитов, резекция головки первой плюсневой кости под углом 30°, основания проксимальной фаланги — под углом 90°. При помощи пробных компонентов произведена примерка. Компакторами сформированы проксимальный и дистальный каналы под соответствующие размеры эндопротеза. В сформированные ложа установлены проксимальный и дистальный компоненты. Рана послойно ушита, наложена асептическая повязка. На контрольной рентгенограмме, выполненной на операционном столе, положение компонентов эндопротеза правильное, стабильное (рис. 3).

Больная была активизирована на следующие сутки после операции, передвигалась самостоятельно в специализированной обуви Барука без опоры на передний отдел стопы. Ношение разгрузочной обуви продолжалось в течение одного месяца, после чего разрешено осторожное передвижение по ровной поверхности в твердой, широкой стандартной обуви. В дальнейшем проводилось постепенное увеличение нагрузки без пиковых эксцессов. Полная нагрузка была разрешена через 2 месяца после оперативного вмешательства. Через 3 месяца пациентка передвигалась свободно и са-

Рис. 4. Внешний вид пациентки: стоит «на носочках» (через 3 месяца после операции)

Рис. 6. Рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях (через 3 месяца после операции)

Рис. 5. Внешний вид стопы пациентки (через 3 месяца после операции)

Рис. 7. Рентгенограммы стопы в прямой и боковой проекциях (через 12 месяцев после операции)

мостоятельно, была способна подниматься «на носочки» (рис. 4, 5).

На контрольных рентгенограммах, выполненных через 3 и через 12 месяцев после операции, положение компонентов эндопротеза оставалось правильным и стабильным (рис. 6, 7).

Обсуждение клинического случая. Актуальность оперативного лечения остеоартроза первого плюснефалангового сустава не вызывает сомнения. Факт существования большого количества разработанных методов операций свидетельствует о неполной удовлетворенности пациентов и хирургов результатами оперативного лечения. В настоящее время при Hallux rigidus большинство операций сводится к резекции проксимальной фаланги первого пальца либо к созданию артродеза. Эти методы не приводят к восстановлению правильной биомеханики шага. Отдельные авторы показывают хорошие результаты тотального эндопротезирования первого плюснефалангового сустава с парой трения «металл-полиэтилен», а также «керамика-керамика» [4–5]. Г. М. Кавалерский с соавт. (2014) считают, что для подтверждения лучшей трибологической характеристики эндопротезов из циркониевой керамики необходимо дальнейшее клиническое исследование [6].

На наш взгляд, тотальное эндопротезирование первого плюснефалангового сустава решает проблему болевого синдрома, оптимального объема движения и механики шага, а с развитием технологий данный метод оперативного лечения может стать операцией выбора при данной патологии.