Опыт трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (ТАРР) полипропиленовым сетчатым эндопротезом без использования герниостеплера

Частота паховых грыж среди всех хирургических патологий составляет 4, 9 % [1,2]. На протяжении многих лет заболеваемость паховыми грыжами остается стабильно высокой. На 1000 населения приходится 14 лиц трудоспособного воз- раста, преимущественно мужского пола, страдающих данной патологией. [3,4,5,6]. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости [1,2].

Корни методов герниопластики исходят из начала 19-го века. Существует множество способов оперативного лечения паховыхгрыж,начинаяспластикместнымитканямидонаибо-лее технически сложных современных методик. Разработчики новых методов герниопластики так или иначе пытались доработать недостатки прошлых способов грыжесечения и создать «золотой стандарт» лечения паховых грыж. Так, I. L. Lichtenstein в 1988 г. выдвинул идею пластики грыж без натяжения тканей, формирующих грыжевые ворота, используя для этих целей полипропиленовую сетку [3,7,8,9]. Было доказано, что при отсутствии натяжения тканей в них не происходят ишемические и дистрофические изменения, что препятствует возникновению рецидивов грыж [3,4,5,8,9,10,11,12].

В конце 20-го века широкое распространение получил лапароскопический доступ при операциях на органах брюшной полости. Эндоскопическая хирургия не обошла стороной и герниологию. В последние годы предложен ряд методик эндоскопической преперитонеальной и интраабдоминальной герниопластик паховых, пупочных и небольших послеоперационных грыж [1,13,14,15,16]. В 1991 году M.E. Arregui с соавторами предложили располагать сетчатый трансплантат предбрюшинно, фиксируя его к верхней лобковой связке и передней брюшной стенке [5]. После фиксации сетки брюшина над ней тщательно ушивается, что предупреждает развитие спаечного процесса в брюшной полости. Эта методика получила название «трансабдоминальная преперитонеаль-ная герниопластика» (ТАРР). Сетчатый эндопротез фиксируется в предбрюшинном пространстве с помощью гернио-степлера, использование которого в принципиально важных зонах паховой области (роковой треугольник, треугольник боли и corona mortis) может привести к развитию различных осложнений [13].

Во избежание осложнений в интраоперационном и послеоперационном периодах, и с целью упрощения фиксации сетчатого эндопротеза, был разработан и внедрён полипропиленовый сетчатый протез, модифицированный наличием рассасывающихся микрокрючков из PLA. Эти крючки обеспечивают протезу самостоятельную фиксацию после имплантации [3,14]. Данный сетчатый имплант применяется без использования шовного материала, но требует больших финансовых затрат, нежели обычная полипропиленовая сетка.

Поэтому, нами было принято решение о проведении исследования, в котором сравнивалась эффективность фиксационной и бесфиксационной методик размещения сетчатого полипропиленового эндопротеза, размером 15 х 15 см, в лечении паховых грыж.

Цель исследования изучить ранний и поздний послеоперационный период на предмет осложнений (болевой синдром, дислокация сетчатого эндопротеза и прочие возможные осложнения) у пациентов с классической ТАРР- методикой герниопластики с группой пациентов, без фиксации сетчатого полипропиленового эндопротеза.

Материалы и методы

С 2010 по 2017 год в хирургических отделениях ГБУ РО ГКБСМП и ГБУ РО ОКБ было проведено более 200 гернио-пластик паховых грыж лапароскопическим доступом (TAPP).

В исследование включено 140 пациентов трудоспособного возраста с установленным диагнозом паховой грыжи. Все пациенты, участвовавшие в научном клиническом рандомизированном исследовании, дали на это письменное информированное добровольное согласие. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Восновнуюгруппуслучайнымобразомбыливключеныпа-циенты, которым проводилась ТАРР-пластика без фиксации сетчатого полипропиленового импланта, размерами 15 х 15 см (n= 69).

В контрольную группу были включены пациенты, которым проводилась классическая ТАРР – пластика грыжевых ворот паховых грыж сетчатым имплантом с фиксацией последнего с помощью герниостеплера Protack 5,0 титановыми спиралеобразными клипсами, размером 5 мм (n= 71).

Остановимся на основных этапах оперативного вмешательства. Точки введения троакаров выбирались с учетом особенностей строения сосудов передней брюшной стенки. Первый (оптический) 10-мм троакар устанавливался в верхней точке Калька, два 5-мм троакара для рабочих инструментов устанавливались на уровне пупочного кольца у латерального края прямых мышц живота. Проводилась обзорная лапароскопия. Определялось наличие грыжевого дефекта. Экспозиция нужной области живота осуществлялась путем позиционирования операционного стола в положение Трен-деленбурга и с уклоном в нужную сторону в зависимости от локализации грыжевого выпячивания.

Далее ножницами (дополнительно использовалась моно-полярная электрокоагуляция) широким полукруглым разрезом над соответствующей паховой ямкой вскрывалась брюшина. Длина разреза составляла около 10-12 см, при этом анатомическими ориентирами являются медиальная и латеральная паховые ямки, нижние эпигастральные и подвздошные сосуды, медиальная пупочная складка, семявыносящий проток. Брюшина мобилизовалась тупым и острым путем, вместе с грыжевым мешком.

После мобилизации брюшины и грыжевого мешка тупым путем через предбрюшинную клетчатку осуществлялся доступ к плотным тканям - апоневрозу внутренней косой и поперечной мышц живота, пупартовой связке, наружному краю прямой мышцы живота, купферовской связке.

В контрольной группе к вышеперечисленным анатомическим ориентирам сетчатый имплант фиксировался гер-ниостеплером Protack 5,0, титановыми спиралеобразными клипсами, размером 5 мм. Количество клипс выбиралось индивидуально.

Сетчатый имплант устанавливался таким образом, что одновременно закрывалось несколько мест возможного выхода грыж: латеральная и медиальная паховые ямки, область бедренного канала, а так же проекция запирательного канала. У мужчин сетчатый эндопротез устанавливался поверх семенного канатика, без рассечения импланта. Операция завершалась перитонизацией сетки, для чего использовалась мобилизованная брюшина и грыжевой мешок. Брюшина ушивалась ручным швом, нитью Викрил 3.0. При двусторонних паховых грыжах отдельно устанавливалось по протезу 15 х 15 см в соответствующих областях.

Средний возраст пациентов основной группы составил 41,4±8,9 лет, контрольной – 43,0±9,3 лет. Среди исследуемых в основной группе 57 мужчин (82,6%) и 12 женщин (17,4%), в контрольной группе 61 мужчина (85,9%), 10 женщин (14%).

У пациентов основной группы по классификации грыж по Nyhus I тип встретился у 13 пациентов (18,8 %), II тип у 16 пациентов (23,2%), III тип (A,B,C) у 31 исследуемых (44,9%), IV тип (A,B,C,D) у 9-и лиц (13%), двусторонние грыжи встретились в 11 случаях (15,9%).

В контрольной группе структура наблюдаемых пациентов была следующей, соответственно вышеперечисленным критериям: I тип – 11 пациентов (15,5%), II тип – 18 (25,4%), III тип (A,B,C) – 35 пациентов (49,3%), IV тип (A,B,C,D) – 7 человек (9,9%), двусторонние грыжи были в 14 случаях (19,7%) (табл. 1). Степень операционного риска оценивалась по шкале ASA (табл. 2).

Таблица 1

Структура исследуемых по типу паховых грыж в соответствии с классификацией L. M. Nyhus

	Основная группа		Контрольная группа
	Абсолютное число	Процентное соотношение, %	Абсолютное число	Процентное соотношение, %
Общее число исследуемых	69	100	71	100
Nyhus I	13	18,8	11	15,5
Nyhus II	16	23,2	18	25,4
Nyhus IIIa	22	44,9	25	49,3
Nyhus IIIb	5		7
Nyhus IIIc	4		3
Nyhus IVa	6	13	4	9,9
Nyhus IVb	1		2
Nyhus IVc	1		0
Nyhus IVd	1		1
Двусторонние паховые грыжи	11	15,9	14	19,7

Таблица 2

Количественная характеристика исследуемых с оценкой степени операционного риска по ASA

Степень операционного риска (по ASA)	Абсолютное число пациентов
	Основная группа	Контрольная группа
I	28	33
II	40	38
III	1	0
IV	-	-

Для оценки непосредственных результатов лечения в основной и контрольной группах исследовались следующие критерии: продолжительность оперативного вмешательства, выраженность послеоперационного болевого синдрома по аналоговой шкале ВАШ, частота и тяжесть послеоперационных осложнений, оцениваемых по шкале Clavien-Dindo (табл. 3), и доза вводимых анальгетических средств, представленных опиоидным производным.

Таблица 3

Оценка тяжести послеоперационных осложнений. Шкала Clavien-Dindo

Степень	Определение
I	Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относится лечение раневой инфекции.
II	Требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентерального питания.
III	Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство:
IIIa	Вмешательство без общего обезболивания.
IIIb	Вмешательство под общим обезболиванием.
IV	Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС)*, требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделении реанимации, резекции органа:
IVa	Недостаточность одного органа.
IVb	Полиорганная недостаточность.
V	Смерть больного.

Продолжительностью оперативного вмешательства считали время с момента выполнения разреза кожи до наложения последнего кожного шва.

Послеоперационный болевой синдром оценивался с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, какую можно себе представить». Оценка выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ проводилась через 1 час, 24 часа и 5 суток с момента завершения операции.

Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивалась также по необходимости назначения наркотического анальгетика после окончания оперативного вмешательства. Учитывалась необходимая доза наркотического анальгетика в миллиграммах в пересчете на морфин в течение первых суток после оперативного вмешательства и спустя пять суток после него. В соответствии с принципами ERAS, наркотические анальгетики в послеоперационном периоде рутинно не назначались, разрешено было применять наркотические анальгетики лишь при необходимости. Показанием к применению наркотических анальгетиков являлось сохранение выраженного болевого синдрома через 60 минут после введения ненаркотического анальгетика, вынужденное положение больного, затруднение глубокого вдоха, кашля.

Сравнение групп больных и полученные числовые характеристики наблюдений анализировались в программе Microsoft Excel.

Результаты

При анализе продолжительности оперативного вмешательства не отмечено существенного статистически достоверного различия в показателях основной и контрольной групп и равнялось соответственно 37,6±14,1 мин и 35,5±15,2 мин.

В основной группы спустя 1 час после оперативного вмешательства уровень послеоперационной боли был равен 2,7±1,88, спустя 24 ч уровень боли составил 1,35 ± 1,03. В контрольной группе этот показатель спустя час – 3,62±2,17, а по истечению суток составил 2,74 ± 1,54. Если оценивать данный показатель спустя 5 суток после операции, то в основной группе он оказался равным 0,92 ± 0,56, а в контрольной – 1,73 ± 1,9.

Необходимая доза наркотического анальгетика, выраженная в миллиграммах в пересчете на морфин, в первые сутки после оперативного вмешательства в среднем на одного пациента составила в основной группе 0,21 мг, в контрольной – 0,46 мг. Послеоперационные осложнения, которые оценивались по шкале Clavien-Dindo, не превышали I степени среди пациентов обеих групп.

В основной группе по вышеназванной шкале выявлено 11 пациентов, в контрольной – 9. Среди всего перечня осложнений, соответствующих I степени, преобладали: умеренная боль в области послеоперационных швов, слабая тошнота и головокружение.

Обсуждение

При фиксации сетчатого импланта герниостеплером в стандартных точках использовались титановые спиралеобразные клипсы, а в основной группе сетчатый имплант расположен предбрюшинно, без использования инородных тел для фиксации. При фиксации к костным структурам, сухожильным и мышечным волокнам, в той или иной степени есть риск вовлечения в шов нервных и сосудистых волокон. Высокий уровень послеоперационной боли нарушает качество жизни пациента, следовательно, бесфиксационный метод использования полипропиленовых сетчатых имплантов является более выгодным для пациентов.

При контрольных осмотрах пациентов на момент выписки и спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства не было выявлено ни одного случая дислокации сетчатого импланта, что говорит об эффективности бесфиксационных методов герниопластики полипропиленовыми сетчатыми эндопротезами методикой ТАРР.

Выводы

• 1.    Время операции достоверно не отличается в контрольной и основной группах, и зависит от топографоанатомических особенностей грыжевого выпячивания, хирургических навыков оперирующего хирурга и технического оснащения.

• 2.    При оценке послеоперационной боли спустя 1 час, 24 часа и 5 суток после оперативного вмешательства в основной группе этот показатель достоверно ниже, чем в контрольной. Следовательно, бесфиксационный метод более предпочтителен пациентами, так как не нарушает качества жизни.

• 3.    Так как в основной группе не используются титановые фиксаторы, уровень болевого симптома ниже, следовательно, в основной группе достоверно ниже потребность в опиоидных анальгетиках в раннем послеоперационном периоде, чем в контрольной. Это в свою очередь предотвращает развитие возможных осложнений лекарственной терапии опиоидными анальгетиками и их аналогами.

• 4.    Эффективность бесфиксационного способа (отсутствие дислокаций сетчатого эндопротеза) не ниже, чем при общепринятой, классической ТАРР-герниопластики.