Опыт трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (ТАРР) полипропиленовым сетчатым эндопротезом без использования герниостеплера

Автор: Тарасенко Сергей Васильевич, Зайцев Олег Владимирович, Мокрова Анна Викторовна, Богомолов Алексей Юрьевич, Натальский Александр Анатольевич

Журнал: Хирургическая практика @spractice

Статья в выпуске: 1, 2018 года.

Бесплатный доступ

Среди всех хирургических патологий паховые грыжи встречаются довольно часто, их доля составляет 4, 9 %. Целью исследования было изучить ранний и поздний послеоперационный период на предмет осложнений у пациентов с классической ТАРР- методикой герниопластики с группой паци- ентов, без фиксации сетчатого полипропиленового эндопротеза. В исследование включено 140 пациентов трудоспособного возраста с установленным диагнозом паховой грыжи. В основную группу были включены 69 пациентов с ТАРР- пластикой без фиксации сетчатого полипропиленового импланта. В контрольную группу вошёл 71 пациент с классической ТАРР - пластикой паховых грыж с фиксацией сетчатого импланта с помощью герниосте- плера. После проведенного оперативного лечения сравнивались продолжительность оперативного вмешательства, выраженность послеоперационного болевого синдрома, частота и тяжесть послеоперационных осложнений и доза вводимых анальгетических средств, представленных опиоидным про- изводным. Достоверных различий по продолжительности оперативного лечения, числу и тяжести послеоперационных осложнений не выяв- лено; выраженность послеоперационного болевого синдрома достоверно меньше в основной группе. В работе показана эффективность применения бесфиксационной модификации классической ТАРР - герниопластики.

Еще

Паховая грыжа, тарр, полипропиленовый сетчатый имплант

Короткий адрес: https://sciup.org/142221834

IDR: 142221834   |   DOI: 10.17238/issn2223-2427.2018.1.51-56

Текст научной статьи Опыт трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (ТАРР) полипропиленовым сетчатым эндопротезом без использования герниостеплера

Частота паховых грыж среди всех хирургических патологий составляет 4, 9 % [1,2]. На протяжении многих лет заболеваемость паховыми грыжами остается стабильно высокой. На 1000 населения приходится 14 лиц трудоспособного воз- раста, преимущественно мужского пола, страдающих данной патологией. [3,4,5,6]. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств на органах брюшной полости [1,2].

Корни методов герниопластики исходят из начала 19-го века. Существует множество способов оперативного лечения паховыхгрыж,начинаяспластикместнымитканямидонаибо-лее технически сложных современных методик. Разработчики новых методов герниопластики так или иначе пытались доработать недостатки прошлых способов грыжесечения и создать «золотой стандарт» лечения паховых грыж. Так, I. L. Lichtenstein в 1988 г. выдвинул идею пластики грыж без натяжения тканей, формирующих грыжевые ворота, используя для этих целей полипропиленовую сетку [3,7,8,9]. Было доказано, что при отсутствии натяжения тканей в них не происходят ишемические и дистрофические изменения, что препятствует возникновению рецидивов грыж [3,4,5,8,9,10,11,12].

В конце 20-го века широкое распространение получил лапароскопический доступ при операциях на органах брюшной полости. Эндоскопическая хирургия не обошла стороной и герниологию. В последние годы предложен ряд методик эндоскопической преперитонеальной и интраабдоминальной герниопластик паховых, пупочных и небольших послеоперационных грыж [1,13,14,15,16]. В 1991 году M.E. Arregui с соавторами предложили располагать сетчатый трансплантат предбрюшинно, фиксируя его к верхней лобковой связке и передней брюшной стенке [5]. После фиксации сетки брюшина над ней тщательно ушивается, что предупреждает развитие спаечного процесса в брюшной полости. Эта методика получила название «трансабдоминальная преперитонеаль-ная герниопластика» (ТАРР). Сетчатый эндопротез фиксируется в предбрюшинном пространстве с помощью гернио-степлера, использование которого в принципиально важных зонах паховой области (роковой треугольник, треугольник боли и corona mortis) может привести к развитию различных осложнений [13].

Во избежание осложнений в интраоперационном и послеоперационном периодах, и с целью упрощения фиксации сетчатого эндопротеза, был разработан и внедрён полипропиленовый сетчатый протез, модифицированный наличием рассасывающихся микрокрючков из PLA. Эти крючки обеспечивают протезу самостоятельную фиксацию после имплантации [3,14]. Данный сетчатый имплант применяется без использования шовного материала, но требует больших финансовых затрат, нежели обычная полипропиленовая сетка.

Поэтому, нами было принято решение о проведении исследования, в котором сравнивалась эффективность фиксационной и бесфиксационной методик размещения сетчатого полипропиленового эндопротеза, размером 15 х 15 см, в лечении паховых грыж.

Цель исследования изучить ранний и поздний послеоперационный период на предмет осложнений (болевой синдром, дислокация сетчатого эндопротеза и прочие возможные осложнения) у пациентов с классической ТАРР- методикой герниопластики с группой пациентов, без фиксации сетчатого полипропиленового эндопротеза.

Материалы и методы

С 2010 по 2017 год в хирургических отделениях ГБУ РО ГКБСМП и ГБУ РО ОКБ было проведено более 200 гернио-пластик паховых грыж лапароскопическим доступом (TAPP).

В исследование включено 140 пациентов трудоспособного возраста с установленным диагнозом паховой грыжи. Все пациенты, участвовавшие в научном клиническом рандомизированном исследовании, дали на это письменное информированное добровольное согласие. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Восновнуюгруппуслучайнымобразомбыливключеныпа-циенты, которым проводилась ТАРР-пластика без фиксации сетчатого полипропиленового импланта, размерами 15 х 15 см (n= 69).

В контрольную группу были включены пациенты, которым проводилась классическая ТАРР – пластика грыжевых ворот паховых грыж сетчатым имплантом с фиксацией последнего с помощью герниостеплера Protack 5,0 титановыми спиралеобразными клипсами, размером 5 мм (n= 71).

Остановимся на основных этапах оперативного вмешательства. Точки введения троакаров выбирались с учетом особенностей строения сосудов передней брюшной стенки. Первый (оптический) 10-мм троакар устанавливался в верхней точке Калька, два 5-мм троакара для рабочих инструментов устанавливались на уровне пупочного кольца у латерального края прямых мышц живота. Проводилась обзорная лапароскопия. Определялось наличие грыжевого дефекта. Экспозиция нужной области живота осуществлялась путем позиционирования операционного стола в положение Трен-деленбурга и с уклоном в нужную сторону в зависимости от локализации грыжевого выпячивания.

Далее ножницами (дополнительно использовалась моно-полярная электрокоагуляция) широким полукруглым разрезом над соответствующей паховой ямкой вскрывалась брюшина. Длина разреза составляла около 10-12 см, при этом анатомическими ориентирами являются медиальная и латеральная паховые ямки, нижние эпигастральные и подвздошные сосуды, медиальная пупочная складка, семявыносящий проток. Брюшина мобилизовалась тупым и острым путем, вместе с грыжевым мешком.

После мобилизации брюшины и грыжевого мешка тупым путем через предбрюшинную клетчатку осуществлялся доступ к плотным тканям - апоневрозу внутренней косой и поперечной мышц живота, пупартовой связке, наружному краю прямой мышцы живота, купферовской связке.

В контрольной группе к вышеперечисленным анатомическим ориентирам сетчатый имплант фиксировался гер-ниостеплером Protack 5,0, титановыми спиралеобразными клипсами, размером 5 мм. Количество клипс выбиралось индивидуально.

Сетчатый имплант устанавливался таким образом, что одновременно закрывалось несколько мест возможного выхода грыж: латеральная и медиальная паховые ямки, область бедренного канала, а так же проекция запирательного канала. У мужчин сетчатый эндопротез устанавливался поверх семенного канатика, без рассечения импланта. Операция завершалась перитонизацией сетки, для чего использовалась мобилизованная брюшина и грыжевой мешок. Брюшина ушивалась ручным швом, нитью Викрил 3.0. При двусторонних паховых грыжах отдельно устанавливалось по протезу 15 х 15 см в соответствующих областях.

Средний возраст пациентов основной группы составил 41,4±8,9 лет, контрольной – 43,0±9,3 лет. Среди исследуемых в основной группе 57 мужчин (82,6%) и 12 женщин (17,4%), в контрольной группе 61 мужчина (85,9%), 10 женщин (14%).

У пациентов основной группы по классификации грыж по Nyhus I тип встретился у 13 пациентов (18,8 %), II тип у 16 пациентов (23,2%), III тип (A,B,C) у 31 исследуемых (44,9%), IV тип (A,B,C,D) у 9-и лиц (13%), двусторонние грыжи встретились в 11 случаях (15,9%).

В контрольной группе структура наблюдаемых пациентов была следующей, соответственно вышеперечисленным критериям: I тип – 11 пациентов (15,5%), II тип – 18 (25,4%), III тип (A,B,C) – 35 пациентов (49,3%), IV тип (A,B,C,D) – 7 человек (9,9%), двусторонние грыжи были в 14 случаях (19,7%) (табл. 1). Степень операционного риска оценивалась по шкале ASA (табл. 2).

Таблица 1

Структура исследуемых по типу паховых грыж в соответствии с классификацией L. M. Nyhus

Основная группа

Контрольная группа

Абсолютное число

Процентное соотношение, %

Абсолютное число

Процентное соотношение, %

Общее число исследуемых

69

100

71

100

Nyhus I

13

18,8

11

15,5

Nyhus II

16

23,2

18

25,4

Nyhus IIIa

22

44,9

25

49,3

Nyhus IIIb

5

7

Nyhus IIIc

4

3

Nyhus IVa

6

13

4

9,9

Nyhus IVb

1

2

Nyhus IVc

1

0

Nyhus IVd

1

1

Двусторонние паховые грыжи

11

15,9

14

19,7

Таблица 2

Количественная характеристика исследуемых с оценкой степени операционного риска по ASA

Степень операционного риска (по ASA)

Абсолютное число пациентов

Основная группа

Контрольная группа

I

28

33

II

40

38

III

1

0

IV

-

-

Для оценки непосредственных результатов лечения в основной и контрольной группах исследовались следующие критерии: продолжительность оперативного вмешательства, выраженность послеоперационного болевого синдрома по аналоговой шкале ВАШ, частота и тяжесть послеоперационных осложнений, оцениваемых по шкале Clavien-Dindo (табл. 3), и доза вводимых анальгетических средств, представленных опиоидным производным.

Таблица 3

Оценка тяжести послеоперационных осложнений. Шкала Clavien-Dindo

Степень

Определение

I

Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относится лечение раневой инфекции.

II

Требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентерального питания.

III

Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство:

IIIa

Вмешательство без общего обезболивания.

IIIb

Вмешательство под общим обезболиванием.

IV

Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС)*, требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделении реанимации, резекции органа:

IVa

Недостаточность одного органа.

IVb

Полиорганная недостаточность.

V

Смерть больного.

Продолжительностью оперативного вмешательства считали время с момента выполнения разреза кожи до наложения последнего кожного шва.

Послеоперационный болевой синдром оценивался с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, какую можно себе представить». Оценка выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ проводилась через 1 час, 24 часа и 5 суток с момента завершения операции.

Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивалась также по необходимости назначения наркотического анальгетика после окончания оперативного вмешательства. Учитывалась необходимая доза наркотического анальгетика в миллиграммах в пересчете на морфин в течение первых суток после оперативного вмешательства и спустя пять суток после него. В соответствии с принципами ERAS, наркотические анальгетики в послеоперационном периоде рутинно не назначались, разрешено было применять наркотические анальгетики лишь при необходимости. Показанием к применению наркотических анальгетиков являлось сохранение выраженного болевого синдрома через 60 минут после введения ненаркотического анальгетика, вынужденное положение больного, затруднение глубокого вдоха, кашля.

Сравнение групп больных и полученные числовые характеристики наблюдений анализировались в программе Microsoft Excel.

Результаты

При анализе продолжительности оперативного вмешательства не отмечено существенного статистически достоверного различия в показателях основной и контрольной групп и равнялось соответственно 37,6±14,1 мин и 35,5±15,2 мин.

В основной группы спустя 1 час после оперативного вмешательства уровень послеоперационной боли был равен 2,7±1,88, спустя 24 ч уровень боли составил 1,35 ± 1,03. В контрольной группе этот показатель спустя час – 3,62±2,17, а по истечению суток составил 2,74 ± 1,54. Если оценивать данный показатель спустя 5 суток после операции, то в основной группе он оказался равным 0,92 ± 0,56, а в контрольной – 1,73 ± 1,9.

Необходимая доза наркотического анальгетика, выраженная в миллиграммах в пересчете на морфин, в первые сутки после оперативного вмешательства в среднем на одного пациента составила в основной группе 0,21 мг, в контрольной – 0,46 мг. Послеоперационные осложнения, которые оценивались по шкале Clavien-Dindo, не превышали I степени среди пациентов обеих групп.

В основной группе по вышеназванной шкале выявлено 11 пациентов, в контрольной – 9. Среди всего перечня осложнений, соответствующих I степени, преобладали: умеренная боль в области послеоперационных швов, слабая тошнота и головокружение.

Обсуждение

При фиксации сетчатого импланта герниостеплером в стандартных точках использовались титановые спиралеобразные клипсы, а в основной группе сетчатый имплант расположен предбрюшинно, без использования инородных тел для фиксации. При фиксации к костным структурам, сухожильным и мышечным волокнам, в той или иной степени есть риск вовлечения в шов нервных и сосудистых волокон. Высокий уровень послеоперационной боли нарушает качество жизни пациента, следовательно, бесфиксационный метод использования полипропиленовых сетчатых имплантов является более выгодным для пациентов.

При контрольных осмотрах пациентов на момент выписки и спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства не было выявлено ни одного случая дислокации сетчатого импланта, что говорит об эффективности бесфиксационных методов герниопластики полипропиленовыми сетчатыми эндопротезами методикой ТАРР.

Выводы

  • 1.    Время операции достоверно не отличается в контрольной и основной группах, и зависит от топографоанатомических особенностей грыжевого выпячивания, хирургических навыков оперирующего хирурга и технического оснащения.

  • 2.    При оценке послеоперационной боли спустя 1 час, 24 часа и 5 суток после оперативного вмешательства в основной группе этот показатель достоверно ниже, чем в контрольной. Следовательно, бесфиксационный метод более предпочтителен пациентами, так как не нарушает качества жизни.

  • 3.    Так как в основной группе не используются титановые фиксаторы, уровень болевого симптома ниже, следовательно, в основной группе достоверно ниже потребность в опиоидных анальгетиках в раннем послеоперационном периоде, чем в контрольной. Это в свою очередь предотвращает развитие возможных осложнений лекарственной терапии опиоидными анальгетиками и их аналогами.

  • 4.    Эффективность бесфиксационного способа (отсутствие дислокаций сетчатого эндопротеза) не ниже, чем при общепринятой, классической ТАРР-герниопластики.

Список литературы Опыт трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (ТАРР) полипропиленовым сетчатым эндопротезом без использования герниостеплера

  • Нестеренко Ю.А., Шляховский И.А. Выбор метода герниопластики при операциях по поводу паховой грыжи // Проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. работ к 90-летию со дня рождения акад. В.И. Стручкова. М., 1998. Т. 6. С.54
  • Новиков К.В., Воробьев В.В., Лисицин А.С. Возможные пути развития паховой герниопластики // Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах Санкт- Петербурга / Науч.-практ. ежегод. конф. ассоц. хирургов Санкт- Петербурга: Тез. докл. СПб., 2000. С.55-56
  • Бочкарев А.А., Щербатых А.В., Агрызков А.Л., Большеша- пов А.А. Хирургическое лечение паховых грыж // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2008. №4. С.53-55
  • Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., Сендерович Е.И., Гололобов Ю.Н. Место эндохирургии в оперативном лечении паховых грыж // Эндоскоп. хирургия. 2001. Т. 7. №6. С. 36-39
  • Лечение паховых грыж сетчатыми протезами Рrogrip // Ученые записки СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова. 2014. Том xxI. N1
  • Arregui M.E., Nagan R.F. Laparoscopic repair of inguinal hernias with mesh using a preperitoneal approach. // Presentation, Advanced Laparoscopy, St. Vincents Hospital, Indianapolis, May 20, 1991. (Russ. ed.: Arre- gui M. e., Nagan r. F. Laparoskopicheskaja remont pahovyh gryzh s setkoj, ispol'zuja podhod predbrjushinnaja. Prezentacii, Peredovye Laparoskopii, Bol'nica Vinsent ST., Indianapolis, 20 Maja, 1991.)
  • Amid Р.К., Lichtenstein J.L. Long term result and eurrent status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty // J. Hernia. 1999. Vol. 2. Р.89-94. (Russ. ed.: Lihtenshtejn Dzh. L. dolgosrochnyj rezul'tat i tekushhee sostojanie otkrytoj gernioplastiki Lihtenshtejna bez naprjazhenija. J. gry- zha. 1999. Tom. 2. R.89-94.)
  • Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein L.L. Open "tension-free" repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique // European Journal Surgery. 1996. Vol. 162. - P.447-453. (Russ. ed.: Shul'man A. g., Lihten- shtejn l. l. Otkrytyj «beznapornyj» remont pahovyh gryzh: tehnika Lihten- shtejna. European Journal Surgery. 1996. Tom. 162. - S. 447-453.)
  • Чавкунькин Ф.П., Тихонов А.Ю., Спасюк В.В., Веселов С.Н. Хирургическое лечение паховых грыж по методу Лихтенштейна // Здоровье в Сибири: Четверть века науч., труд. и просветит. деятельности: Сб. ст. Красноярск, 2000. С.89-90
  • Юрасов А.В, Шестаков А.Л., Федоров Д.А., Тимошин А.Д. Герниопластика по методике L.L. Liehtenstein // Акт. проблемы хирургии: Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф.,посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Н.И. Напалкова. Ростов н/Д., 1998. С.264
  • Danielsson P., Lsacson S., Hansen M.V. Randomized study of Lichtenstein compared with Shouldice inguinal hernia repair by surgeons in training // European Journal Surgery. 1999. Vol. 165, №3. P 29-34 (Russ. ed.: Danielsson P., Lsacson S., Hansen M. V. Randomizirovannoe issledovanie Lihtenshtejna po sravneniju s vosstanovleniem pahovoj gryzhi Shouldice hirurgami v obuchenii. Evropejskij zhurnal hirurgii, 1999, Tom. 165, 3, S. 29-34.)
  • Seleem M.I. Open mesh-plug technique in inguinal hernia repair- short-term sults // S. Afr. J. Surg. 2003. Vol. 41. № 2. P. 44-47 (Russ. ed.: Sel- eem M. I. Оtkrytaja petlja-vilka tehniku v pahovoj gryzhe-kratkosrochnye rezul'taty, S. Afr. Zh. Surg, 2003, Tom. 41, 2, P. 44-47.)
  • Бушнин С.С., Кропачева Е.И., Качалов С.Н. Современные методы лечения паховых грыж // Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №1. С.114-118
  • Мошкова Т.А., Васильев С.В., Олейник В.В. Оптимизация аллопластики паховых грыж // Вестник СПбГУ. Серия 11. Медицина. 2008. №2. С.140-144
  • Митин С.Е., Пешехонов С.И., Чистяков Д.Б. Использование различных синтетических материалов при лапароскопическом лечении паховых грыж // Тезисы докладов Международного учебного семинара, 23-26 июня 1998 г., Финляндия. СПб., 1998. С. 165-166
  • Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Натальский А.А. К вопросу о совершенствовании предбрюшинной герниопластики // Хирургическая практика. 2016. №4. С. 54-56
Еще
Статья научная