Опыт ведения детей с инородными телами дыхательных путей

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.231-003.6-089.819-053.2                   

Аспирация инородного тела (ИТ) в трахеобронхиальное дерево у детей является одной из наиболее распространенных неотложных медицинских ситуаций, которая может привести к серьезным осложнениям и даже смерти [1, 3]. Из-за плохой способности к жеванию маленькие дети более склонны к аспирации во время еды, плача и игры. Было замечено, что подавляющее большинство аспираций ИТ происходит у детей младше 3 лет, с пиком заболеваемости в возрасте от 1 до 2 лет [1, 2]. Проявление и последствия аспирации инородного тела в трахеобронхиальное дерево зависят от степени обструкции дыхательных путей (ДП), местоположения объекта, а также от возраста ребенка, типа объекта и времени, прошедшего с момента события [1-3]. Классическая триада кашля, хрипов и ослабленных дыхательных шумов не всегда может быть обнаружена из-за этих факторов [1, 2]. Наличие тяжелейших осложнений при аспирации ИТ в дыхательные пути, возможность возникновения летального исхода, трудности диагностики при неопределенной клинической картине, а также возможность возникновения хронического поражения бронхолегочной системы делают проблему ИТ дыхательных путей чрезвычайно актуальной, особенно в вопросах ранней диагностики и лечения детей с ИТ.

Цель исследования: изучить частоту и клинико-диагностическую характеристику детей с инородными телами дыхательных путей по данным Ошской межобластной детской клинической больницы Кыргызской Республики.

Материалы и методы исследования

На основании поставленных целей нами было проведено исследование детей с аспирацией ИТ в дыхательные пути. Оно осуществлялось в два этапа на базе Ошской межобластной детской клинической больницы (ОМДКБ).

На первом этапе был выполнен ретроспективный анализ стационарных карт (форма №003/У) 245 детей, находившихся на стационарном лечении в ОМДКБ в период с 2011 г по 2016 г по поводу ИТ дыхательных путей.

На втором этапе нами проспективно обследованы 145 детей в возрасте от 4 месяцев и до 6 лет, которые получали стационарное лечение в условиях ОМДКБ с 2018 г по 2020 г также по поводу аспирации ИТ в дыхательные пути.

У всех детей тщательно собирался данные анамнеза жизни и заболевания с особым акцентом на начальные симптомы ИТ дыхательных путейц (поперхивание, приступ кашля, посинение, появление хриплости и др.), а также оценивался степень выраженности аускультативных изменений на фоне аспирации ИТ. Исследование пациентов включало также обьективный осмотр, оценку результатов физикальных и лабораторно-инструментальных исследований. В ОМДКБ всем детям была проведена лечебно-диагностическая бронхоскопия с использованием гибкого бронхоскопа фирмы «Karl Storz» (Германия).

Результаты и их обсуждение.

Результаты изучения распространенности аспирации ИТ в дыхательные пути у детей, показали что, за 2011-2016 гг. В ОМДКБ обратились 245 детей с ИТ дыхательных путей. В 2012 г число таких обращений было 49(20,0%), в 2013 г. — 53(23,7%), в 2014 г. — 53(21,6%), в 2015 г. — 37(15,1%) и в 2016 г 48(19,6%) (Рисунок). В возрастном аспекте в исследование включалось детей от 4 месячного возраста до 6 лет. По гендерному распределению — мальчиков было 140(57,1%), а девочек — 105(42,9%).

Рисунок. Динамика обращаемости детей с аспирацией ИТ в дыхательные пути за 2011-2016 гг.

В зависимости от места проживания, дети распределялись следующим образом: дети из Ошской области — 153(62,4%), Жалал-Абадской области — 67(27,4%) и 25(10,2%) детей представляли Баткенскую область. При выполнении бронхоскопии, ИТ было чаще обнаружено в правом главном бронхе (n=56, 22,8%), далее по частоте следовали ИТ во входе в правый бронх (n=32, 13,1%), в обоих бронхах (n=26, 10,6%), в левом главном бронхе (n=25, 10,2%) (Таблица).

Таблица

ЧАСТОТА ЛОКАЛИЗАЦИИ ИТ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ У ДЕТЕЙ за 2011-2016 гг.

(по данным ОМДКБ).

Локализация ИТ в ДП	n	%
В правом главном бронхе	56	22,8
Во входе в правый бронх	32	13,1
В левом главном бронхе	32	13,1
В обоих бронхах	26	10,6
В правом н/д бронхе	25	10,2
В левом н/д бронхе	22	9,0
В н/д бронхе	13	5,3
В корне бронхов	12	4,9
В бифуркации трахеи	11	4,5
В промежуточном бронхе	6	2,5
В подсвязочном пространстве (верхнем трети трахеи)	4	1,6
В левом бронхе	3	1,2
В гортани	2	0,8
В устье н/д бронха слева	1	0,4
Всего	245	100

В проспективное исследование вошли 145 детей в возрасте от 4-х месяцев до 6 лет, которые находились на стационарном лечении в ОМДКБ в период с 2018 по 2020 гг. Распределение пациентов с ИТ дыхательных путей в зависимости от возраста характеризовалось преобладанием среди них детей в возрасте от 1 до 3 лет (n=84, 57,9%). Далее по частоте следовали дети 3-6 (n=33, 22,8%) и возраста до 1 года (n=28, 19,3%).

Следовательно, возрастное распределение пациентов с ИТ ДП еще раз подтверждает тот факт, что многие дети остаются без должного контроля со стороны родителей и окружающих взрослых. В этом плане необходимо тщательно следить за их безопасностью, предпринимать профилактические меры, чтобы предотвратить случаи попадания ИТ в дыхательные пути, а также обучать родителей и опекунов правильным методам оказания первой помощи в случае аспирации ИТ.

По нашим данным, клинические проявления аспирации ИТ выражались в виде кашеля (23,8%), одышки (17,4%), беспокойства (15,8%), повышения температуры тела до субфебрильных цифр (6,6%), слабости (6,5%) и хрипов умеренной степени (2,3%). Физикальные данные при аспирации ИТ проявлялись наличием свистящих или хриплых звуков при дыхании (90,0%), отсутствием или ослаблением дыхания в определенных участках легких (80,0%), периодической отечностью, покраснением лица и шеи при покашливании. Такие симптомы могут служить признаком того, что ИТ заблокировало верхние дыхательные пути, что верифицировалось у 69,0% детей. Аускультативные данные варьировались в зависимости от местоположения и размера ИТ в дыхательных путях, а также от возраста и состояния ребенка.

Результаты обзорной рентгенографии детей с аспирацией ИТ дыхательных путей характеризовались отсутствием вентиляции в определенных участках легких (90,0%), наличием тени ИТ, эмфизематозным расширением полей легких или ателектатическими изменениями (59,0%). При позднем обращении детей с аспирацией ИТ в бронхолегочном дереве обнаруживались воспалительные изменения с клиникой пневмонии или других осложнений практически у всех детей (99,0%).

Бронхоскопия детей при аспирации ИТ в дыхательные пути установила, что в порядке убывания инородными телами служили шелухи семечек подсолнуха (23,5%), кусочки ядер миндалей (22,7%), пластиковые колпачки от шариковых ручек (8,7%), кусочки ядер абрикосовых косточек (4,3%), кусочки морковки (3,3%). В 1,8% случаев инородными телами в ДП оказывались кусочки кожур миндалей, косточки хурмы, кусочки яблок, семечки тыквы.

Количество проведенных койко-дней детьми в стационаре составляло от 5 до 19 дней, что зависело от вида ИТ и общего состояния ребенка. Средние сроки пребывания детей в стационаре составляло 12 койко-дней.

Заключение

Результаты исследования позволяют утверждать, что в структуре детей, обративщихся в ОМДКБ за 2011-2016 гг., преобладали жители Ошской области (n=153, 62,4%). Далее по частоте обращаемости следовали дети из Жалал-Абадской (n=67, 27,4%) и Баткенской (n=25, 10,2%) областей, что отчасти связано с малой доступностью специалистов по брохоскопии в этих регионах. Результаты бронхоскопии показали, что ИТ чаще локализуются в правом главном бронхе (n=56, 22,8%) и в правом нижнем долевом бронхе и во входе в правый бронх (n=32, 13,1%). Одним из ранних осложнений у детей с ИТ дыхательных путей были частые бронхолегочные заболевания. 38 (26,4%) детей обращались к педиатру, 33 (22,8%) - к семейному врачу. 29 (20,0%) детей получили стационарное лечение на вторичном уровне. Наши данные могут дать основание полагать, что такие больные нуждаются в динамическом наблюдении в условиях первичной медико-санитарной помощи с выработкой рекомендацией по индивидуальной реабилитации. Выводы:

• 1.    Качество и своевременность лечебно-диагностической помощи детям с ИТ дыхательных путей зависит от доступности специалистов по эндоскопии и специализированной организации здравоохранения.

• 2.    Частота локализации инородных тел зависела от диаметра дыхательных путей. У 35,2% (n=51) детей ИТ обнаруживались в правом главном бронхе, у 16,6% (n=24) - в левом главном бронхе, у 17,2% (n=25) - в обоих бронхов.

• 3.    Результаты контрольного осмотра 93 детей показали, что через 3 месяца после удаления ИТ из ДП, у 82,8% (n=77) отмечались осложнения (бронхоэктатическая болезнь (16,9%), ателектаз легкого (7,8%), пневмония (27,2%), что дает основание организовать динамическое наблюдение за такими детьми.