The experience of childbirth complications placenta accreta

В последние десятилетия по мнению ведущих отечественных и мировых специалистов в истории акушерства отмечается ярко выраженная тенденция к агрессивному ведению беременности и родов [6]. Очевидным свидетельством этого является прогрессивный рост частоты абдоминального родоразрешения, частоты кесарева сечения (КС). Так, если с 1942 по 1960 гг. в СССР, по данным А.С.Слепых, частота КС в среднем составляла 1%, то к 1986 г. произошло трехкратное увеличение этого показателя [2]. Реалии сегодняшних дней ещё более удручающие: «… в России за сутки происходит 1000 операция кесарева сечения… частота операций в 2009 г. составила 21%» [6]. Либерализация отношения к показаниям для КС (операция в интересах плода) привела к тому, что частота КС в родильных стационарах III уровня г.Ростова-на-Дону в 2015 г. составила 37,7% (сводные данные годового отчёта ГУЗ).

Одной из актуальных проблем оперированной матки является формирование при последующих беременностях аномалий прикрепления плаценты (АПП) (Placenta adherenc, accreta, increta, percreta). Учащение случаев истинного врастания (placenta accreta) неминуемо приводит к повышению риска кровотечений, зачастую массивных, угрожающих жизни.

В настоящее время placenta accreta наблюдается в одном случае на 2500–7000 родов [4]. T. Angstmann и соавт. опубликовали тревожное резюме о вероятной распространенности этого патологического состояния в будущем до 1 случая на 533–2500 родов [7].

Актуальность обсуждаемой проблемы обусловлена также трудностями его дородовой диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) (иногда в сочетании с МРТ визуализацией) на современном этапе расценивается в качестве «золотого стандарта» постановки диагноза placenta accreta. Однако, несмотря на то, что история ультразвуковой диагностики приращения плаценты к настоящему времени насчитывает почти тридцать лет, частота ложноположительных диагнозов патологии, даже при использовании сочетания В-режима с ЦДК и импульсной допплерометрией, достаточно высока [1].

Долгие годы практикующие акушеры-гинекологи единственным путём разрешения проблемы массивного кровотечения при placenta accrete считали плановую гистерэктомию во время кесарева сечения. По данным K.M. Flood и соавт. «… с 1996 г. placenta accreta оказалась ведущим показанием для гистерэктомии, опередив лидировавшие ранее разрывы матки и неконтролируемые кровотечения» [8]. Массивные кровотечения в настоящее время занимают уверенное 2-е место в структуре материнской смертности, удерживая «пальму первенства» среди причин роста числа пациенток группы «Near-miss» [5].

Таким образом, ведение пациенток с placenta accr-eta, несмотря на многочисленные исследования, посвящённые данной проблеме, проблематично, нуждается в дальнейшем совершенствовании. В связи с этим, считаем целесообразным, представить собственный опыт ведения пациенток с беременностью, осложненной АПП.

За период с 2012 по 2015 гг. в родильных стационарах города (клинических базах кафедры акушерства и гинекологии № 1 РостГМУ) нами было родоразрешено 6 пациенток с пренатально диагностированной аномалией прикрепления плаценты (таблица 1). Средний возраст пациенток составил 32, 2 ± 2,4 года (от 27 до 43 лет). Все пациентки были родоразрешены оперативно абдоминальным путём. Диагноз АПП во всех случаях был поставлен при УЗИ. Средний срок диагностики АПП составил 32,5 ± 1,7 недели гестации (от 18 до 37 недель). В подавляющем большинстве случаев диагноз был сформулирован перед родами (за исключением наблюдения № 4, когда диагноз АПП был поставлен в 18 недель). Репродуктивный анамнез всех пациенток был отягощён предыдущими оперативными родами (рубец на матке после кесарева сечения, от 1-го до 4-х) и артифициальными абортами (от 2-х до 4-х).

Во всех анализируемых случаях оперативное родо-разрешение было начато под региональным обезболиванием (эпидуральной анальгезией). В 4-х случаях (наблюдения № 3–6) после развития массивного кровотечения был применён эндотрахеальный наркоз (ИВЛ).

Наблюдение № 1. В сроке гестации 34 недели при УЗИ было обнаружено, что нижний край плаценты располагался по верхнему краю истонченного до 1,5 мм участка «втянутого» миометрия (зоны вероятного «рубца» на матке) (рис. 1). В этом месте в режиме ЦДК были выявлены анэхогенные участки без четкого разделения на плацентарную и миометральную ткань, с единичными цветовыми локусами. Был сформулирован УЗ-диагноз: беременность 34 недели. Низкая плацентация. АПП (placenta accreta). В сроке 37 недель проведена лапаротомия разрезом по Пфаннештилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен ребенок по Апгар 8–9 баллов. Интраоперационно обнаружен истонченный участок нижнего сегмента без выраженного сосудистого рисунка («маточной аневризмы», по определению М.А. Курцера [3]). Выполнена метропластика. Матка ушита непрерывным однорядным швом с применением рассасывающегося синтетического шовного материала на основе полигликолевой кислоты. Кровопотеря составила 1200 мл.

Наблюдение № 2. В 35 недель при УЗИ было диагностировано предлежание плаценты (основная часть пла- центы располагалась по передней стенке матки, нижний край плаценты достигал внутреннего зева, не перекрывая его). УЗ-картина свидетельствовала о наличии АПП. Был сформулирован УЗ-диагноз: беременность 35 недель. Краевое предлежание плаценты. АПП (placenta accreta). В сроке 37 недель была проведена лапаротомия разрезом по Пфаннештилю, выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Интраоперационно обнаружено, что область нижнего сегмента представлена плацентарной тканью, покрытой серозной оболочкой матки (рис. 2). Матка была вскрыта пальцами хирурга, извлечен ребенок с оценкой по Апгар 7–8 баллов. Плацента удалена рукой (внутренний зев свободен от плацентарной ткани), на углы «разреза» на матке наложены гемостатические зажимы. Проведена метропластика. Матка восстановлена непрерывным однорядным швом с применением рассасывающегося синтетического шовного материала. Кровопотеря составила 1200 мл.

Наблюдение № 3. В 18 недель при УЗИ был сформулирован диагноз: беременность 18 недель (рис. 3). Полное предлежание плаценты. АПП (placenta increta). В сроке 37 недель была проведена нижнее-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружен истонченный нижний маточный сегмент с большим количеством сосудов (рис. 4). Выполнено корпоральное кесарево сечение, извлечен ребёнок с оценкой по Апгар 8–8 баллов. С целью снижения предполагаемой кровопотери выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий (ВПА), круглых связок матки, собственных связок яичников. Была проведена попытка ручного отделения плаценты, послед удалён частично. В области нижнего сегмента обнаружен участок врастания плаценты 50 х 50 мм, обильно кровоточащий. Начата реинфузия крови (система Sell Saver). Объём кровопотери на данном этапе операции составил 2000 мл. Учитывая продолжающееся кровотечение, принято решение об экстирпации матки без придатков, пациентка переведена на ИВЛ. Общий объём кровопотери составил 4000 мл.

Наблюдение № 4. В 34 недель при УЗИ было диагностировано предлежание плаценты (плацента полностью перекрывала внутренний зев равномерно располагаясь по передней и задней стенкам матки. УЗ-картина свидетельствовала о наличии АПП. Был сформулирован УЗ-диагноз: беременность 34 недели. Полное предлежание

Табл. 1. Клинико-анамнестические данные пациенток с аномалиями прикрепления плаценты

№ п/п	Возраст пациентки (лет)	Паритет	Срок постановки диагноза, (нед)	Срок родораз-решения, (нед)	Объём операции	Тип аномалии по данным УЗИ	Тип аномалии по данным операции	Объём кровопотери (мл)	Сутки выписки
1	35	1 КС, 2 МА	34	37	КС + МП	Pl. accreta	Pl. accreta	1200	8
2	27	2 КС, 1 МА	35	37	КС + МП	Pl. accreta	Pl. accreta	1200	8
3	28	1 КС	18	37	КС + ЭМ	Pl. increta	Pl. increta	4000	8
4	34	4 КС, 4 МА	35	36	КС + НАМ	Pl. accreta	Pl. accreta	1000	7
5	27	1 КС	36	36	КС + ЭМ	Pl. accreta	Pl. increta	2000	7
6	43	3 КС, 1 МА	37	37	КС + ЭМ	Pl. increta	Pl. percreta	2000	7

Рис. 1. Эхограмма: нижний край плаценты расположен по верхнему краю истонченного до 1,5 мм участка «втянутого» миометрия (стрелка, наблюдение № 1)

Рис. 2. Область нижнего сегмента представлена плацентарной тканью, покрытой серозной оболочкой матки (наблюдение № 2)

Рис. 3. Эхограмма в 18 недель: полное предлежание плаценты. АПП (placenta increta; наблюдение № 3)

Рис. 4. Истонченный нижний маточный сегмент с большим количеством сосудов (наблюдение № 3)

плаценты. АПП (placenta accreta). В сроке 36 недель была проведена нижнее-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружен рубцовоизмененный, истончённый нижний сегмент матки, выбухающий за счет прикреплённой к нему плаценты (рис. 5). Выполнено корпоральное кесарево сечение, извлечен ребёнок с оценкой по Апгар 7–7 баллов. На края маточной раны наложены гемоста-тичесакие зажимы. Учитывая высокий риск развития кровотечения, перед отделением плаценты и выделением последа проведена перевязка ВПА. Далее произведено отделение плаценты, выделение последа. Область нижнего маточного сегмента была рубцово изменена, крайне истончена, миометрий на участке 5 х 9 см практически отсутствовал. Учитывая несостоятельность рубца, высокий риск развития послеоперационного кровотечения произведена надвлагалищная ампутация матки. Кровопотеря составила 1000 мл.

Наблюдение № 5. В 36 недель при УЗИ был сформулирован диагноз: полное предлежание плаценты. АПП (placenta accreta) (рис. 6). В сроке 36 недель была проведена нижне-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружены особенности нижнего сегмента матки,

Рис. 5. Рубцово-измененный, истончённый нижний сегмент матки, выбухающий за счет прикреплённой к нему плаценты (наблюдение № 4)

Рис. 6. Эхограмма в 36 недель: полное предлежание плаценты. АПП (placenta accreta; наблюдение № 5)

аналогичные описанным в наблюдении № 4. Маточная аневризма (участок нижнего сегмента, представленный плацентой, покрытой серозной оболочкой матки) была размерами 7 х 9 см. Выполнено корпоральное кесарево сечение, извлечен ребёнок с оценкой по Апгар 7 баллов. На края маточной раны наложены гемостатичесакие зажимы. Учитывая высокий риск развития кровотечения, проведена перевязка ВПА. Отделения плаценты не проводилось. Учитывая большой дефект миометрия в области нижнего сегмента матки, произведена экстирпация матки без придатков. Проводилась реинфузия крови. Кровопотеря составила 2000 мл.

Наблюдение № 6. В 37 недель при УЗИ был сформулирован диагноз: полное предлежание плаценты. АПП (placenta increta). При предыдущих УЗИ диагноз «АПП» при выявленном предлежании плаценты сформулирован не был. В тот же день, после эхографии в 37 недель была

Рис. 7. Справа на уровне перешейка по задней стенке матки находилась плацентарная ткань (наблюдение № 6)

проведена нижне-срединная лапаротомия. Выполнено корпоральное кесарево сечение, извлечен ребёнок с оценкой по Апгар 7–8 баллов. При ревизии обнаружены особенности нижнего сегмента матки: справа на уровне перешейка по задней стенке матки находилась плацентарная ткань (рис. 7), покрытая париетальной брюшиной. Проведена перевязка ВПА. Отделения плаценты не проводилось. Учитывая обнаруженные признаки placenta percreta произведена экстирпация матки без придатков. Проводилась реинфузия крови (система Sell Saver). Кровопотеря составила 2000 мл. Интраоперационный диагноз placenta percreta был подтвержден при патоморфо-логическом исследовании удаленной матки (рис. 8, 9).

Рис. 8. Макропрепарат (наблюдение № 6). В зоне противоположной рубцу прикрепление большей части плаценты и прорастание ворсин до параметральной жировой клетчатки

Рис. 9. Микропрепарат (наблюдение № 6). В противоположной рубцу зоне, фибриноидный некроз, инвазия клеток трофобласта и ворсин в миометрий до клетчатки параметрия (х 50, окраска гематоксилином - эозином)

Таким образом, ретроспективно анализируя собственный опыт курации пациенток с беременностью, осложненной АПП, считаем оправданным использование следующего алгоритма действия:

– У пациенток, имевших в анамнезе кесарево сечение, в случае обнаружения при УЗИ в 11–14 недель гестации хориона/плаценты, локализованного в области внутреннего зева матки, необходимо проводить целенаправленный поиск УЗ-признаков АПП;

– При отсутствии ургентных ситуаций (кровянистых выделений из половых путей) оптимальным сроком родоразрешения считать 37 недель гестации;

– Оптимальным способом лапаротомии считать нижнесрединный доступ;

– Оптимальным способом кесарева сечения считать корпоральную или донную модификацию операции;

– При обнаружении АПП (истинного врастания плаценты) не следует предпринимать попыток удаления плаценты во избежание массивного кровотечения (плацента in situ);

– После рождения ребёнка показана перевязка магистральных сосудов малого таза (маточных, яичниковых, внутренних подвздошных артерий);

– Операционная должна быть оснащена системой для реинфузии крови (система Sell Saver).