Опыт выполнения отсроченных чрескожных коронарных вмешательств в лечении больных инфарктом миокарда, осложненным аневризмой левого желудочка

Изучалась эффективность отсроченного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием инфаркт-зависимого сосуда у 10 пациентов с Q-позитивным передним инфарктом миокарда (ИМ), осложненным аневризмой левого желудочка (АЛЖ). Всем больным исходно, в среднем через 4,8±1,7 нед. после ИМ (медиана 4 нед.) выполнялась вентрикулокоронарография (ВКГ) и ЧКВ с имплантацией обычного металлического стента в переднюю нисходящую артерию. Спустя 4-10 мес. (в среднем 6,2±1,68 мес., медиана 6,0) пациентам проводили контрольную ВКГ, оценивали клинический статус, показатели внутрисердечной гемодинамики и показания к дальнейшим хирургическим вмешательствам. Отсроченные ЧКВ, выполненные в представленной группе, оказались успешными у 100% пациентов. Смертельных исходов и повторных ИМ не было ни в одном случае, как в течение первичной госпитализации, так в ходе контрольного обследования в отдаленном периоде (в среднем через 6,2±1,68 мес. после ЧКВ). Частота рестеноза в области имплантации стентов у пациентов на момент выполнения контрольной ВКГ составила 20% (n=2), при этом клиника рестеноза имела место только у одного больного. В отдаленном периоде после отсроченного ЧКВ отмечено улучшение глобальной сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ). Контрольное обследование показало, что четверо больных (40%) имели показания к выполнению операции коронарного шунтирования (КШ) в сочетании с резекцией АЛЖ, один пациент нуждался в реинтервенции по поводу рестеноза, вместе с тем у 50% больных (n=5) прямые показания к кардиохирургическому вмешательству или реинтервенции отсутствовали. На основании полученных данных сделаны выводы о том, что отсроченное ЧКВ (4 нед. после ИМ) со стентированием инфаркт-зависимого сосуда у пациентов с постинфарктной АЛЖ безопасно, может улучшить показатели внутрисердечной гемодинамики, предотвратить тяжелое ремоделирование миокарда ЛЖ и в определенной степени влиять на долю пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении аневризмы и повторной реваскуляризации миокарда.

Успешное лечение пациентов в острой стадии ИМ привело к увеличению числа больных, выживших после больших и даже повторных ИМ, повлекших за собой выраженное ремоделирование и значительное нарушение функции ЛЖ [1]. В связи с этим возросло число пациентов с постинфарктной АЛЖ, которая является одним из наиболее частых и грозных осложнений трансмурального ИМ [2]. Риск развития АЛЖ наибольший у больных ИМ передней и апикальной локализации. При отсутствии реперфузионной терапии вероятность развития АЛЖ может варьировать от 10 до 35% [3]. Около 8% обследованных пациентов имеют ангиографически доказанную АЛЖ. Формирование АЛЖ в постинфарктном периоде существенно ухудшает прогноз ИБС. При естественном течении постинфарктных аневризм пятилетняя выживаемость больных колеблется от 25 до 60% [2]. Большинство смертельных исходов у пациентов с АЛЖ обусловлено аритмиями, сердечной недостаточностью и повторным ИМ.

Что касается сроков проведения кардиохирургической операции у пациентов с постинфарктной АЛЖ, то многие авторы считают оптимальным срок спустя 4-6 мес. после ИМ. Отсроченная кардиохирургическая операция является оправданным вариантом, так как позволяет выполнить реконструкцию АЛЖ на уже сформировавшемся рубце и избежать периоперационных осложнений, характерных для острого периода ИМ [2]. Тем не менее не всегда представляется возможным откладывать реваскуляризацию миокарда на это время в силу высокого риска неблагоприятных событий. ЧКВ в данной ситуации, являясь малотравматичной методикой реваскуляризации миокарда, не связанной с искусственным кровообращением и вентиляцией легких, может быть выполнено в более ранние сроки, неся меньший риск периоперационных осложнений, и, по-видимому, позволяет с меньшим риском для жизни больного дождаться кардиохирургическую операцию.

Пациенты, перенесшие Q-позитивный ИМ, осложнившийся аневризмой ЛЖ, как правило, имеют гемодинамически значимое поражение коронарного русла. При неадекватном кровоснабжении миокарда дилатация полостей больше и сочетается с более высокой смертностью пациентов [1]. Прогрессирующая недостаточность ЛЖ после инфаркта миокарда на фоне дилатации его полостей также связана с высоким риском «аритмической» смерти [4]. В связи с этим больные с постинфарктной АЛЖ и жизнеспособным миокардом на фоне неадекватного коронарного кровотока являются группой высокого риска как повторного ИМ, так и летального исхода, связанного с прогрессирующим ремоделированием ЛЖ.

Одним из наиболее эффективных методов предупреждения или уменьшения вторичного растяжения ЛЖ является уменьшение первичного повреждения. Раннее открытие инфаркт-связанной артерии спасает миокард и сохраняет функцию ЛЖ, что улучшает выживаемость [6]. Позднее открытие инфаркт-связанной артерии также важно, так как уменьшает тяжелое ремоделирование ЛЖ, хотя по сравнению с ранним восстановлением кровотока приводит к отсроченному восстановлению функции и геометрии желудочка [10]. В случае наличия АЛЖ мы имеем дело с поздней стадией ишемической дисфункции миокарда, для которой характерно снижение коронарной перфузии в покое, распространенный фиброз и выраженное ремоделирование миоцитов. В данной ситуации реваскуляризация миокарда может привести лишь к частичному и замедленному восстановлению функции.

Миокард в области кровоснабжения ин-фаркт-зависимого сосуда может иметь довольно мозаичную структуру и включать в себя сохранный миокард в области преходящей ишемии, рубцово-измененный миокард, станниро-ванный миокард и гибернированный миокард [16]. При наличии значительного объема гибер-нированного или станнированного миокарда в области некроза или рубца, выполнение даже отсроченной реваскуляризации миокарда путем

ЧКВ, вероятно, может улучшить показатели внутрисердечной гемодинамики и влиять на необходимость и оправданность хирургического лечения АЛЖ.

Несмотря на широкое применение методик эндоваскулярной хирургии в лечении ИБС, вопросы показаний, допустимости, эффективности, безопасности и прогноза отсроченных ЧКВ для больных с постинфарктной АЛЖ практически не освещены в литературе и представляют безусловный научный интерес.

Имеются данные о том, что ЧКВ, выполненное в сроки до 3 нед. после ИМ, оказывает благотворное влияние на такие события в отдаленном периоде, как смерть и повторный ИМ [8]. Считается, что проходимость инфаркт-зависи-мой артерии является важным положительным предиктором поздней выживаемости пациентов. Пациенты, имеющие ишемию жизнеспособного миокарда, нуждаются в восстановлении адекватного кровотока по крайней мере в инфаркт-связанной артерии, что может быть выполнено посредством ЧКВ.

Проведение адекватной реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемическим ремоделированием полостей сердца способствует восстановлению геометрии и функции ЛЖ [1]. Вместе с тем в литературе нет однозначного подхода к выполнению отсроченных ЧКВ у пациентов с постинфарктной АЛЖ. Не установлены временные рамки, в пределах которых возможно выполнение отсроченных ЧКВ, способных существенным образом повлиять на патологическое ремоделирование ЛЖ и дальнейшую хирургическую тактику ведения больных.

Цель работы - выяснение роли отсроченных ЧКВ (4 нед. после ИМ) в лечении пациентов с ОИМ, осложненным АЛЖ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Анализировались ближайшие и отдаленные результаты отсроченного в среднем на 4,8±1,7 нед. (медиана 4 нед.) после ИМ ЧКВ, с имплантацией обычных металлических стентов в переднюю нисходящую артерию (ПНА) у 10 пациентов с Q-позитивным передним ИМ, осложненным АЛЖ.

Все исследуемые в представленной выборке - мужчины, средний возраст которых составил 54,3±8,32 года. В данной группе отсутствовали больные сахарным диабетом. Гипертонической болезнью страдали 8 пациентов (80%). Постинфарктная стенокардия имела место в 7 случаях (70%). Развитие стенокардии с болями в грудной клетке свидетельствует о недостаточности перфузии вследствие низкого коронарного резерва, возможно, в связи с гибернацией жизнеспособного миокарда в покое [5].

Все пациенты по результатам коронарографии имели гемодинамически значимое (>70%) поражение ПНА, при этом у половины больных (n=5) диагностирована окклюзия данного сосуда. Уровень поражения ПНА распределился следующим образом: половина больных имела проксимальную локализацию стеноза, оставшиеся 50% (n=5) - среднюю. В данной серии наблюдений однососудистое поражение коронарного русла имело место в 80% случаев (n=8).

Исходно, по данным вентрикулографии, все пациенты имели снижение глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ и признаки постинфарктной АЛЖ.

ФВ ЛЖ	34,2±7,2
КДО ЛЖ, мл	186,3±33,9
КСО ЛЖ, мл	123,7±32,74
Ударный объем, мл	62±12,55
Аневризма ЛЖ	10 (100%)

Коронарография проводилась по методике M.P. Judkins [9] на двухпроекционной кардиоваскулярной ангиографической установке фирмы «Philips» - «Integris BH 3000». Оценка гемодинамических параметров и электрокардиографический контроль осуществлялся при помощи физиологической станции «Midas 5000» фирмы «Hellige». Инфузионное устройство «Ангиомат» использовалось для проведения вентрикулографии. Архивация данных осуществлялась на CD дисках при помощи архивирующей системы «CD-Medical» фирмы «Philips».

Контроль уровня гепаринизации больных во время ЧКВ осуществляли, мониторируя активированное тромбиновое время при помощи автоматического таймера коагуляции.

В качестве ближайших результатов ЧКВ оценивались: непосредственный успех вмешательства (реваскуляризация целевого сосуда с остаточным стенозом менее 10%) и такие осложнения во время госпитализации, как смерть, повторный ИМ и КШ.

Отдаленные результаты изучались на основании клинических данных и результатов ВКГ, выполненной спустя 4-10 мес. после ЧКВ.

Анализировался клинический статус пациентов, показатели внутрисердечной гемодинамики, признаки рестеноза в области имплантации стентов и дальнейшая хирургическая тактика лечения больных.

Статистический анализ проводили с использованием ANOVA, при определении корреляционных связей использовали метод Пирсона по программе STATISTICA.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Отсроченные ЧКВ после перенесенного острого ИМ, выполненные в представленной группе, оказались успешными в 100% случаев. При этом в 80% достигнута полная реваскуляризация миокарда. Смертельных исходов, повторных ИМ и необходимости выполнения КШ в течение госпитализации не было ни в одном случае.

В отдаленном периоде после выполнения отсроченного ЧКВ у пациентов достигнуто улучшение клинического статуса. На момент контрольного обследования 90% пациентов (n=9) имели стабильное течение ИБС с функциональным классом (ФК) стенокардии напряжения 0-I по Канадской классификации, что свидетельствует об успешности реваскуляризации и исходном присутствии значительного объема жизнеспособного, гибернированного миокарда в области кровоснабжения инфаркт-зависимой артерии. Смертельных исходов и повторных ИМ не отмечено и в отдаленном после ЧКВ периоде. Лишь у одного пациента присутствовала клиника нестабильной стенокардии, что было обусловлено рестенозом в области имплантации стента. Выраженность хронической сердечной недостаточности (NYHA) на момент повторного обследования всех пациентов соответствовала II ФК, хотя исходно этот показатель варьировал между II и III ФК.

Важнейшей общей характеристикой функционального состояния ЛЖ является общая ФВ ЛЖ, которая, несомненно, имеет большое прогностическое значение у этой тяжелой категории пациентов как для естественного течения заболевания, так и для прогнозирования результатов и риска хирургического лечения [1]. В отдаленном периоде после отсроченного ЧКВ отмечено улучшение глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ (табл.). Так, средний показатель ФВ ЛЖ, по данным ВКГ, возрос с 34,2±7,2 до 45,5±11,6% (р=0,003). Известно, что пациенты с ФВ ближе к 50% не имеют дополнительных факторов риска из-за снижения сократительной способности миокарда [1].

Использование количественной левой ВКГ позволило доказать, что риск смерти увеличивается с увеличением степени расширения ЛЖ [7]. Из литературных данных известно, что рен-

Динамика ангиографических показателей в отдаленном периоде после отсроченного ЧКВ

Показатель Исходно Контроль Р ФВ ЛЖ, % 34,2±7,2 45,5±11,6 0,003 КДО ЛЖ, мл 186,3±33,9 174,6±37,1 NS КСО ЛЖ, мл 123,7±32,74 97,2±40,36 0,017 УО ЛЖ, мл 62±12,55 76,6±16,6 0,03 тгенологически диагностируемое увеличение ЛЖ после ИМ является неблагоприятной находкой для прогноза выживаемости. Отмечено трехкратное увеличение смертности у пациентов с постинфарктным расширением левых отделов сердца [11]. По результатам ВКГ получены данные, свидетельствующие об улучшении ряда показателей внутрисердечной гемодинамики. В отдаленные сроки после отсроченных ЧКВ отмечена тенденция к снижению КДО ЛЖ с 186,3±33,9 (медиана 180,5) до 174,6±37,1 мл (медиана 160,5) (p>0,05). КСО ЛЖ также является важнейшим прогностическим критерием у пациентов после ИМ в течение первого года [1]. В отдаленном периоде получены данные, свидетельствующие о достоверном снижении КСО ЛЖ в исследуемой группе. КСО ЛЖ уменьшился со 123,7±32,74 до 97,2±40,36 мл при контрольном исследовании (p=0,017). Среднее значение УО ЛЖ возросло с 62±12,55 до 76,6±16,6 мл (p=0,03), что свидетельствует о положительном влиянии отсроченной реваскуляризации миокарда на ремоделирование ЛЖ.

Отсроченная реваскуляризация только одного инфаркт-связанного сосуда обеспечивает прирост глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ и положительным образом влияет на другие показатели внутрисердечной гемодинамики, что, по- видимому, связано как с частичным восстановлением функции жизнеспособного миокарда в области кровоснабжения ПНА, так и с улучшением работы отдаленных от области инфаркта сегментов.

Это может быть обусловлено тем, что процесс ремоделирования затрагивает не только дисфункциональные, но и нормально перфузируемые сегменты миокарда, в которых отмечается хроническое повышение преднагрузки или растяжение сердца [14]. При многососудистом поражении коронарного русла восстановление перфузии в инфаркт-связанном сосуде обеспечивает прирост сократительной способности миокарда ЛЖ и за счет функционирования межсистемных коллатералей.

Частота рестеноза в области имплантации обычных металлических стентов у пациентов на момент выполнения контрольной ВКГ составила 20% (n=2), при этом клиника рестеноза имела место только у одного больного. Одному пациенту было выполнено КШ в сочетании с резекцией АЛЖ, второму ЧКВ с повторной имплантацией стента в целевой стеноз.

Что касается дальнейшей тактики лечения пациентов, то четверо больных (40%) имели показания к выполнению операции КШ в сочетании с резекцией АЛЖ, одному пациенту выполнена реинтервенция по поводу рестеноза, тогда как 50% больных (n=5) не имели прямых показаний к кардиохирургическому вмешательству или реинтервенции на момент контрольного исследования. Следует учитывать, что исходно все пациенты имели показания к хирургической реваскуляризации миокарда, а 80% больных (n=8)являлись кандидатами на оперативное лечение АЛЖ.

Представленные данные свидетельствуют о том, что выполнение даже отсроченного ЧКВ (через 4 нед. после острого переднего ИМ) у ряда пациентов с постинфарктной АЛЖ способно стабилизировать течение ИБС, снижая ФК стенокардии напряжения и ХСН. По-видимому, к этому сроку процесс ремоделирования ЛЖ не завершен, и даже через 4 нед. после ИМ, при наличии жизнеспособного миокарда в области кровоснабжения инфаркт-зависимого сосуда, возможно положительным образом повлиять на его функцию.

В литературе приводятся данные о том, что период восстановления может представлять собой время, необходимое для регенерации ткани и устранения структурных повреждений клеток [15]. Поэтому чем более тяжелой была дисфункция миокарда, тем медленнее происходит восстановление. Непосредственное восстановление после реваскуляризации указывает на феномен станнирования миокарда, а замедленное восстановление (в течение многих месяцев или лет) может быть обусловлено либо повторным станнированием с кумулятивной дисфункцией, либо длительной гибернацией [13].

Наши наблюдения показали, что отсроченное ЧКВ (через 4,8±1,7 нед.) у ряда пациентов со свершившимся передним ИМ и постинфарктной АЛЖ может улучшить показатели внутрисердечной гемодинамики, предотвратить тяжелое ремоделирование миокарда ЛЖ и повлиять на долю пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении АЛЖ и повторной реваскуляризации миокарда.

Таким образом, установлена возможность положительного влияния на процессы патологического ремоделирования миокарда у пациентов с постинфарктной АЛЖ путем выполнения отсроченного ЧКВ со стентированием инфаркт-зависимой артерии, что в свою очередь, вероятно, способно повлиять на прогноз течения заболевания и риск хирургического вмешательства в случае необходимости его выполнения.

ВЫВОДЫ

• 1.    Отсроченное ЧКВ (через 4 нед. после острого переднего ИМ) - безопасный метод реваскуляризации миокарда у пациентов с постинфарктной АЛЖ.

• 2.    Отсроченное ЧКВ (через 4 нед. после острого переднего ИМ) у пациентов с постинфарктной АЛЖ стабилизирует течение ИБС в постинфарктном периоде.

• 3.    Поздняя реперфузия инфаркт-зависимого сосуда (ПНА, через 4 нед. после острого переднего ИМ) посредством ЧКВ у пациентов с АЛЖ способна благоприятно влиять на показатели внутрисердечной гемодинамики.

• 4.    Отсроченное ЧКВ (через 4 нед. после острого переднего ИМ)способно в определенной степени влиять на долю пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении АЛЖ и КШ.