Организация и совершенствование аллергологической помощи детям в условиях муниципальной системы здравоохранения (г. Улан-Удэ)

M.M. Yanqutova, V.M. Ochirov, B.S. Balchanov, T.V. Radnaeva, B.M. Sultimov

There is work experience of the childrens allergic center in the system of municipal helth protection shown in this article.

Аллергическая патология является одной из актуальных проблем современной медицины. Особую значимость и тревогу для детского здравоохранения приобретает проблема аллергических заболеваний.

В г. Улан-Удэ, как и в России в целом, наблюдается рост аллергических заболеваний среди детей. На сегодняшний день наиболее распространенными аллергическими заболеваниями у детей являются бронхиальная астма, атипический дерматит и аллергический ринит. Проведенные под руководством НИИ педиатрии РАМН эпидемиологические исследования показали, что распространенность атопического дерматита у детей колеблется от 5,2 до 15,5%, повышается количество инвалидов среди детей с аллергической патологией. Следует отметить, что данные официальной статистики не всегда отражают истинную распространенность аллергических заболеваний в детской популяции. Об этом свидетельствуют результаты эпидемиологических исследований, проводимых по единой стандартизованной международной программе ISAAC. По данным этих исследований, распространенность всех аллергических заболеваний у детей в разных регионах России колеблется от 10 до 38,7%.

В нашей стране аллергологическая помощь детскому населению развита в недостаточной степени. В большинстве регионов она представлена лишь аллергическими кабинетами, где ведет прием врач-аллерголог, проводится постановка аллергических проб и специфическая иммунотерапия. Лишь в отдельных регионах организованы специализированные стационары.

Основной задачей реформирования здравоохранения в нашей стране является повышение качества медицинской помощи населению. В свете этого наиважнейшей задачей современного здравоохранения является профилактическая работа, направленная на предупреждение развития заболеваний, уменьшение количества обострений болезни. В связи с этим открыт в г. Улан-Удэ (в 2002 г.) Детский городской аллергологический лечебно-реабилитационный центр (ДГАЛРЦ).

Основной целью деятельности ДГАЛРЦ как практического медицинского учреждения являлось достижение полной медицинской, социальной и психологической реабилитации детей и подростков, страдающих аллергическими заболеваниями, и предупреждение развития аллергопатологии в последующих поколениях из групп риска.

В задачи центра входит оказание специализированной медицинской помощи детям г. Улан-Удэ, страдающим аллергическими заболеваниями, разработка и внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации аллергических заболеваний, отбор и отслеживание эффективности санаторно-курортного лечения детей с аллергическими заболеваниями в местных и республиканских санаториях, разработка и проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике аллергических заболеваний, проводить организационно-методическую работу по внедрению этапного ведения больных с аллергическими заболеваниями, создать регистр больных аллергическими заболеваниями, обучить родителей и детей практическим навыкам оказания помощи и самопомощи при аллергических заболеваниях; контролю и самоконтролю течения болезни, проводить научно-исследовательскую работу по актуальным проблемам аллергологии.

Структура Детского городского аллергологического лечебно-реабилитационного центра представлена консультативно-диагностическим блоком, стационаром, образовательным блоком и кабинетом альтернативной вакцинопрофилактики.

Консультативно-диагностический блок включает консультативный прием аллерголога-иммунолога, консультативный прием гастроэнтеролога, консультативный прием реабилитоло-га, консультативный прием психолога, процедурный кабинет, кабинет небулайзерной терапии, кабинет аллергодиагностики (хемилюминесцентный анализатор), кабинет массажа, зал лечебной физкультуры, кабинет альтернативной вакцинопрофилактики.

Стационар представлен 10 койками на базе педиатрического отделения.

Образовательный блок включает астма-школу, школу-атопику, кабинет индивидуального обучения, кабинет психокоррекции, видеообучение, специализированную библиотеку для пациентов.

ДГАЛРЦ работает в тесном взаимодействии со всеми подразделениями Детской городской клинической больницы №2 и с другими медицинскими учреждениями города: иммунологической, бактериологической, радиоизотопной, генетической лабораториями. Использует возможности ГТЦР - диагностики, компьютерной томографии и др.

Тесное сотрудничество со смежными медицинскими учреждениями города и республики позволяет проводить более точную диагностику и дифференциальную диагностику аллергических заболеваний у детей.

Центр на сегодня стал важнейшим составляющим общей структуры детской аллергологической службы г. Улан-Удэ.

Структура детской аллергологической службы г. Улан-Удэ.

В состав детской аллергологической службы города Улан-Удэ входят подразделения, выполняющие следующие функции:

• 1.    Первичная профилактика аллергических заболеваний.

• 2.    Диагностика и лечение аллергических заболеваний.

• 3.    Вторичная профилактика и реабилитация детей с аллергологическими заболеваниями.

Исполнители - Детский городской аллергологический лечебно-реабилитационный центр, школа для беременных женщин с отягощенным аллергологическим анамнезом, женские консультации городских поликлиник, медико-генетическая консультация ДРБ, городской центр репродуктивного здоровья и планирования семьи.

Исполнители - детские поликлиники города, детский городской аллергологический лечебно-реабилитационный центр, аллергологическая секция специализированного отделения ДГКБ №2.

Исполнители - детский городской аллергологический лечебно-реабилитационный центр, астма школа, школа атопического дерматита, школа атопика (для детей с поллинозом), кабинет психокоррекции, детский сад санаторного типа № 31 для детей с атопическим дерматитом, специализированные группы в детских садах № 47 и 12 для детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

Данная структура аллергологической службы города обеспечивает преемственность в профилактике, лечении и реабилитации детей с аллергическими заболеваниями.

В 2001 г. на все детское население г. Улан-Удэ была всего одна ставка врача-аллерголога: в двух детских поликлиниках по совместительству по 0,5 ставки. Сегодня в г. Улан-Удэ работают 6 детских врачей-аллергологов: в ДГАЛРЦ - 3, ДГКБ №2 - 1, детских поликлиниках - 2. Амбулаторный прием аллерголога-иммунолога перегружен. Это свидетельствует о высокой потребности в специалистах данного профиля.

В мае 2002 г. был открыт Детский городской аллергологический лечебно-реабилитационный центр, а в ноябре этого же года был издан приказ Министерства здравоохранения России за № 336 от 4 ноября 2002 г. «О совершенствовании аллергологической помощи детям Российской Федерации». В этом приказе нашли отражение положения об организации деятельности аллергологического кабинета детской поликлиники, организации деятельности дневного стационара для детей. Были установлены новые нормы ставок врача-аллерголога: на 20 000 детского населения - 1 ставка аллерголога-иммунолога, вместо действовавшей ранее ставки - на 100 000 детского населения. К моменту выхода данного приказа в г. Улан-Удэ, с детским населением около 80 000, уже на полную мощь работал ДГАЛРЦ, стационар на 10 коек, три образовательные школы для детей с аллергическими заболеваниями и для их родителей, проводилась работа с беременными женщинами по первичной профилактике развития аллергических заболеваний у будущих детей. По городу вели амбулаторный прием 4 врача аллерголога-иммунолога.

Первичная профилактика аллергических заболеваний

В работе ДГАЛРЦ первичная профилактика является приоритетным, наиболее перспективным направлением. Организован прием беременных женщин, имеющих отягощенный аллергологический анамнез: страдающие аллергическими заболеваниями, имевшие в анамнезе аллергические реакции, имеющие ближайших родственников и/или мужей с аллергопатологией.

Учитывая, что одной из основных причин реализации наследственной предрасположенности в аллергическое заболевание является искусственное вскармливание, в г. Улан-Удэ разработана программа по первичной профилактике аллергических заболеваний у детей раннего возраста. На этапе женских консультаций и детских поликлиник выявляются беременные женщины с отягощенным аллергическим анамнезом. С данной группой беременных женщин и их родственниками аллергологи центра проводят обязательные беседы по рациональному питанию во время беременности и в период кормления грудью; по гипоаллергенному быту; по уходу за новорожденным ребенком; по пропаганде грудного вскармливания; по питанию детей первого года жизни. Грудное вскармливание является одной из важнейших составляющих в профилактике развития аллергических заболеваний у детей. В случае объективной необходимости перевода ребенка на искусственное вскармливание дети из данной группы риска обеспечиваются бесплатным специализированным гипоаллергенным питанием. Гипоаллергенные смеси выдаются детям через сеть молочных кухонь города. Данная программа позволила в группе детей, рожденных от матерей с отягощенным аллергологическим анамнезом и получавшим искусственное вскармливание, снизить заболеваемость на 43,7%. Тогда как в группе, где дети из группы риска вскармливались стандартными молочными смесями, заболеваемость составила 83%.

Важное значение в первичной профилактике атопических заболеваний у детей первого года жизни имеет образовательная программа, проводившаяся с беременными женщинами. В таблице 1 показана эффективность данной работы на примере детской поликлиники №4: проведение образовательной работы с беременными женщинами позволило снизить заболеваемость атопическим дерматитом среди детей первого года жизни за три года с 29,4 до 14,7%, т.е. в два раза.

Первичная заболеваемость атопическим дерматитом по годам

Таблица 1

	2003 г.	2004 г.	2005 г.
Родилось всего детей	554	605	636
Атопический дерматит выставлен впервые	163	121	94
Заболеваемость на 1000 детей	294,2	200	147,8
Заболеваемость в %	29,4	20	14,7
Работа по антенатальной профилактике аллергии	Не проводилась	Только со 2 квартала	Проводилась в течение всего года

Вторичная профилактика аллергических заболеваний

Основной целью врача-аллерголога является обеспечение ребенку, страдающему аллергическим заболеванием, длительной ремиссии. Современные достижения медицины позволяют предложить каждому ребенку, страдающему аллергическими заболеваниями, эффективное ле- чение. Однако практика свидетельствует, что до 50% больных игнорирует, по тем или иным причинам, назначения врачей и, как правило, самостоятельно прекращают лечение. В связи с этим необходимость родителям и их детям доказывать, убеждать и объяснять необходимость проведения лечения, соблюдения правил гипоаллергенного быта и питания продолжает оставаться актуальной. Решению данной проблемы способствует организация образовательнььч школ. Работа в данных школах построена по типу лекций и практических занятий. В ДГАЛРЦ работают три школы: для больных с бронхиальной астмой, атопическим дерматитом и аллергическим ринитом. В астма-школе дети в возрасте от 3 до 7 лет учатся пользоваться ингалятором, спейсером, пикфлоуметром, выполнять упражнения дыхательной гимнастики в форме игры, читают сказки о бронхиальной астме. Дети старшего возраста и родители во время занятий получают сведения об анатомии и физиологии дыхательной системы, информацию об аллергенах и триггерах, методах профилактики, симптомах-предвестниках и симптомах обострения бронхиальной астмы, сведения о медикаментозной терапии, ведут самостоятельно дневники самоконтроля, где отмечают показатели пикфлоуметрии и оценивают свое состояние по системе «цветовых зон». Ежегодно около 350 детей и их родителей проходят обучение в «астма-школе», «школе-атопике».

Анализ анкетирования, проводимого до начала и после окончания циклов занятий, свидетельствовал о том, что 98% пациентов (и их родителей) существенно повысили уровень знаний о причинах и механизмах развития заболеваний. На 68% улучшилось качество выполняемых назначений. У больных с атопическим дерматитом в 1,9 раза реже диагностировались вторичные осложнения, что можно объяснить более высоким уровнем знаний о гигиене кожи.

В целом клинические наблюдения за течением заболеваний у пациентов, получивших знания в вышеназванных школах, свидетельствовали об увеличении периода ремиссии в среднем на 15-35% относительно первоначальных данных.

Обучение позволило улучшить психоэмоциональный тонус больных и повысить качество жизни.

Таким образом, работа школ для больных с хронической патологией позволяет действительно эффективно осуществлять программу вторичной профилактики аллергических заболеваний. Основной задачей вторичной профилактики является уменьшение частоты обострений и увеличение периода ремиссии заболевания.

В предупреждении развития обострений одно из важных мест занимает реабилитация. В ДГАЛРЦ практически каждый ребенок получает консультацию врача-реабилитолога, который назначает индивидуальную программу физической реабилитации с учетом тяжести основного заболевания.

Основной комплекс физической реабилитации включает: физиолечение, лечебную гимнастику, разные виды массажа, закаливание. Кроме того, в программе реабилитации широко используются методы традиционной медицины: иглорефлексотерапия, китайские оздоровительные системы УШУ, ЦИГУН.

Врачами ДГАЛРЦ отработана преемственность в ведении детей с аллергическими заболеваниями на этапе реабилитации. В 2005 г. коллектив аллергологического центра выиграл грант, объявленный РОСБАНК - UNISEF по теме «Физическая реабилитация детей с бронхиальной астмой на берегу озера Байкал». Была показана высокая эффективность физической реабилитации и сделан вывод о том, что санаторно-курортное лечение (реабилитация) более эффективна, если дети оздоравливаются вместе с родителями, т.е. проходят курс семейной реабилитации. Необходимо как можно активнее привлекать родителей в процессы лечения детей, формировать в сознании родителей ответственность за здоровье детей, проводить образовательную работу, обучать. Родители должны стать активными участниками лечения и реабилитации, а не пассивными наблюдателями.

В г. Улан-Удэ успешно работает единственный по Сибири и Дальнему Востоку специализированный детский сад санаторного типа с круглосуточным пребыванием для детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией. В данном детском саду для каждого ребенка разработана индивидуальная гипоаллергенная диета, что в обычных детских садах организовать невозможно. С целью оздоровления дошкольников проводятся занятия общеразвивающей физкультуры с широким использованием спортивных снарядов и предметов, массажеров для стоп, занятия лечебной физкультуры, закаливающие процедуры. Организованы специализированные группы для детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

На примере сотрудничества с детскими садами №31 и 49 показан положительный межведомственный подход к лечению и реабилитации детей с аллергическими заболеваниями. В задачи вторичной профилактики аллергических заболеваний входят проблемы экологии жилья: создания гипоаллергенного окружения, быта. В последнее время все большее внимание исследователей во всем мире привлекает проблема экологии жилищ.

Проживание в запыленных, плохо проветриваемых, сырых помещениях существенно влияет на частоту сенсибилизации детей к клещам домашней пыли, плесневым грибам и другим аллергенам. Наличие в воздухе жилых помещений большого количества домашней пыли существенно повышает риск развития бронхиальной астмы, аллергического ринита.

Проведенный нами анализ спектра сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой выявил, что наиболее частым причинно значимым аллергеном является домашняя пыль, на втором месте - пыльца растений. У детей с тяжелым течением бронхиальной астмы выявлена 100% сенсибилизация к аллергенам домашней пыли.

В ДГАЛРЦ внедрен современный метод определения концентрации клещей в домашней пыли: ACAREX - test (Германия).

Снижение концентрации причинно-значимого аллергена в домашнем жилище значительно улучшает течение бронхиальной астмы.

До 1997 г. аллергические заболевания являлись медицинским противопоказанием для проведения прививок. После принятия нового календаря профилактических прививок аллергические заболевания были отнесены к группе ложных медицинских отводов. Одной из задач кабинета альтернативной вакцинопрофилактики является вакцинация детей с аллергическими заболеваниями. За период с 2002 по 2006 г. вакцинацию против гриппа прошли 125 детей на фоне предварительной подготовки. При этом поствакцинальных реакций не наблюдалось.

Проблема детской аллергологии носит межведомственный характер, и успешное решение проблемы охраны и укрепления здоровья детей и подростков в современных условиях возможно только при объединении усилий всех заинтересованных структур: министерств, ведомств и др. ДГАЛРЦ тесно сотрудничает с управлением образования г. Улан-Удэ, работниками соцзащиты. Сегодня в лечении пациентов врач может использовать не только лекарственные препараты, имеющиеся в аптеках, но и регулировать ассортимент лекарственных средств, благодаря возможности делать заказы коммерческим аптекам на необходимые препараты.

Врачами ДГАЛРЦ систематически проводятся выездные лекции в детских поликлиниках, на курсах повышения квалификации врачей и медицинских сестер. Следует отметить, что повышение образованности врачей первичного звена привело к более внимательному их отношению к пациентам с жалобами на различные проявления аллергии, в т.ч. со стороны респираторного тракта, более раннему проведению обследования и постановке аллергологического диагноза.

Таким образом, организация и обеспечение комплексного подхода к проблеме аллергических заболеваний у детей в условиях муниципального здравоохранения, в частности в г. Улан-Удэ, позволили создать единую систему специализированной помощи, включающую первичную профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию (специализированные детские дошкольные учреждения, больница долечивания), образовательный блок и на этой базе существенно повысить качество оказываемой медицинской помощи.