Организация медицинской помощи больным c ОКС в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях в 2009-2012 годах

Ощепкова Елена Владимировна	д.м.н., профессор, руководитель отдела Регистров ССЗ ФГБУ «РКНПК» Минздрава России
Дмитриев Виктор Александрович	к.м.н., старший научный сотрудник отдела Регистров ССЗ ФГБУ «РКНПК» Минздрава России
Довгалевский Павел Яковлевич	д.м.н., профессор, ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии» Минздрава России
Гриднев Владимир Иванович	д.м.н., руководитель лаборатории продвижения информационных технологий ФГБУ «Саратовский НИИ кардиологии» Минздрава России.
Ответственный за контакты: Дмитриев Виктор Александрович	121552, г. Москва, ул 3-я Черепковская 15-а Тел.: (495) 414-61-63

В России болезни системы кровообращения являются ведущей причиной смертности населения и составляют 56,7% среди всех причин смертей. Основными заболеваниями, формирующими высокую смертность, являются ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и цереброваскулярные болезни. При этом действующие формы медицинской статистики не позволяют оценивать медицинскую помощь больным c острым коронарным синдромом (ОКС) с позиции клинической работы, осуществляя только учет заболеваемости инфарктом миокарда [1].

В рамках приоритетного Национального про- екта в сфере здравоохранения «Здоровье» (далее «сосудистая программа») с 2008 по 2013 годы во многих регионах создана система оказания медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями, включая с острым коронарным синдромом (ОКС). Основными структурными элементами системы являются региональные сосудистые центры (РСЦ) и первичные сосудистые центры (отделения) (ПСО).

«Сосудистая программа» включает не только организацию РСЦ и ПСО, но и представляет собой налаженную систему оказания медицинской помощи больным с ИМ, начиная с догоспитального этапа скорой медицинской помощи (СМП) с обученными врачами (фельдшерами), способными проводить все необходимые медицинские мероприятия на этом этапе; быструю доставку больного в сосудистый центр (отделение), который должен быть оснащен современным оборудованием и иметь квалифицированные кадры, которые должны обеспечить современное лечение и заключительный этап – реабилитация и передача больных под динамическое наблюдение терапевтам (кардиологам) первичного звена здравоохранения (кардиодиспансеры).

Для оценки организации и качества медицинской помощи больным ОКС в «сосудистых центрах» по заданию Министерства Здравоохранения России был создан Российский Регистр больных с острым коронарным синдром ОКС (далее Регистр ОКС). Вопросы методологии работы Регистра ОКС и первые результаты работы региональных сосудистых центров (РСЦ) и первичных сосудистых отделений (ПСО) из 23 субъектов России в динамике за 2009-2010 гг. были освещены нами ранее [2-4].

В настоящее время в работе Регистра ОКС участвуют РСЦ и ПСО из 46 субъектов России. Регистр ОКС наряду с мониторингом сосудистых центров, осуществляемым Министерством Здравоохранения России, позволяет получить более полную информацию о лечебной и диагностической помощи, оказываемых больным ОКС, в том числе и о причинах невыполнения необходимой реперфузионной стратегии у больных ОКС.

Цель исследования: оценить организацию и качество медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в динамике за период с 2009 по 2012 гг. в 46 субъектах РФ*.

*Субъекты, принимавшие участие в «сосудистой программе».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящее время к Регистру ОКС подключены 167 медицинских организаций (50 Региональных сосудистых центров, 100 Первичных сосудистых отделений, 17 прочих медицинских учреждений) из 46 субъектов РФ. С 2009 по 2013 гг. в базу данных Регистра ОКС введена информация на 139882 больным с ОКС, из них с подъемом сегмента ST (ОКСпST) – 45 707, без подъема сегмента ST (ОКСбпST) – 84 603 (рис. 1).

Проведен анализ организации медицинской помощи больным ОКС, пролеченных в региональных сосудистых центрах и/или первичных сосудистых отделениях за период с 1 января 2009 г. по 1 января 2013 г. из 46 субъектов РФ; Самарская, Ульяновская области, Республика Мордовия исключены из анализа вследствие отсутствия данных или малого их количества. Медиана возраста введенных больных ОКС составила 65 лет (56-75), 52% – мужчины.

Регистр ОКС представляет собой многопользовательскую интернет-технологию с аналитическим аппаратом, который на основании данных ЭКГ, маркеров некроза миокарда, клинической картины позволяет регистрировать и верифицировать больных ОКС, оценивать качество оказания медицинской помощи больным ОКСпST, анализировать причины невыполнения реперфузионных мероприятий [2-4]. Технические характеристики и порядок работы Регистра ОКС были опубликованы ранее [2,3].

В рамках модернизации Регистра ОКС проведена оценка риска госпитальной смерти и 6-месячной смерти у больных ОКС, рассчитанной по шкале GRACE [5-7], и оценка риска возникновения кровотечений у больных ОКСбпST, рассчитанная по шкале CRUSADE [8,9].

Рис. 1. База данных Регистра ОКС

Таблица 1. Анамнестические данные о заболеваниях, предшествующих ОКС

	ОКСпST	ОКСбпST
Артериальная гипертония (%)	83,9	89,8
Сахарный диабет II типа (%)	17,4	17,2
Перенесенный инфаркт миокарда (%)	22,4	32,0
Ишемическая болезнь сердца (%)	46,7	66,1
Транслюминальная балонная ангиопластика (%)	2,3	4,3
Хроническая сердечная недостаточность (%)	38,7	53,4
Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака (%)	8,4	7,7
Хроническая почечная недостаточность (%)	2,8	3,4
Хронические заболевания легких (%)	9,0	9,1

Защита информации и соблюдение ее конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ и № 152-ФЗ обеспечивается специальными современными техническими средствами. Обезличенные медицинские данные больных хранятся в защищенном виде, не доступном для общего пользования, за исключением специально разрешенных лиц. Кроме того, предусмотрено информированное согласие больного на введение его персональных данных в Регистр ОКС.

Критерии включения в исследование: возраст пациента составляет не менее 18 лет на момент поступления в стационар; предварительный диагноз в истории болезни «ОКС», «Инфаркт миокарда» или «Нестабильная стенокардия»; завершенная история болезни.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета статистических программ «STATISTIKA 6». Результаты представлены в виде Me [25%;75%]. Часть данных представлена в %.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализированы анамнестические данные о заболеваниях, предшествующих ОКС. Установлено, что более чем у 80% больных с установленным диагнозом ОКСпST и ОКСбпST в анамнезе была артериальная гипертония (АГ), у более 17% – сахарный диабет II типа; ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 46,7% больных с ОКСпST и 66,1 % больных ОКСбпST. Рентгенэндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях в анамнезе были выполнены всего у 2,3% больных с ОКСпST и 4,3 % больных ОКСбпST. В таблице 1 представлены анамнестические данные о заболеваниях, предшествующих ОКС. Обращает на себя внимание большая частота встречаемости ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, перенесенного инфаркта миокарда у больных с ОКСбпST (таблица 1).

Среди факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по (анамнезу) обращает на себя внимание большая частота курильщиков у больных ОКСбпST (рис 2).

Рис. 2. Факторы риска ССО у больных с ОКСпST и ОКСбпST

Таблица 2. Доля больных с ОКС с риском госпитальной и 6-месячной смерти, рассчитанной по шкале GRACE

	ОКСпST	ОКСбпST
Доля больных с низким риском госпитальной смерти по шкале GRACE (%)	22,3	27,1
Доля больных со средним риском госпитальной смерти по шкале GRACE (%)	32,3	29,6
Доля больных с высоким риском госпитальной смерти по шкале GRACE (%)	45,4	43,4
Доля больных с низким риском 6-месячной смерти по шкале GRACE (%)	35,9	13,7
Доля больных со средним риском 6-месячной смерти по шкале GRACE (%)	27,4	25,0
Доля больных с высоким риском 6-месячной смерти по шкале GRACE (%)	36,7	61,3

Проведена оценка риска госпитальной смерти и 6-месячной смерти у больных ОКСпST, рассчитанной по шкале GRACE [5-7]. Среди больных ОКСпST доля лиц с высоким риском госпитальной смерти составила 45,4%, со средним риском – 32,3%, а с низким риском – 22,3%. Доля больных с высоким риском 6-месячной смерти, рассчитанной по шкале GRACE – 36,7%, средним риском – 27,4 %, с низким риском – 35,9% (таблица 2).

При оценке риска госпитальной смерти и 6-месячной смерти у больных ОКСбпST, рассчитанной по шкале GRACE, установлено, что доля с высоким риском госпитальной смерти составила 43,4%, со средним риском – 29,6%, а с низким риском – 27,1%. Доля больных с высоким риском 6-месячной смерти, рассчитанной по шкале GRACE, составила 61,3%, со средним риском – 25,0 %, с низким риском – 13,7% (таблица 2).

Проведена оценка риска возникновения кровотечений у больных ОКСбпST, рассчитанная по шкале CRUSADE [8,9]. Доля больных с очень высо- ким риском развития кровотечения за время пребывания в стационаре составила 11,9%, с высоким риском – 11,4%, со средним риском – 13,9% и 16,6% – с низким риском развития кровотечения.

Анализ проводимого медикаментозного лечения до развития ОКСпST показал, что ацетилсалициловую кислоту (АСК) регулярно принимали всего 27,5% больных, ингибиторы АПФ (ИАПФ) – 36,6%, блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) – 2,2%, бета-адреноблокаторы – 25,7%, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда – 5,5%, недигидропиридиновые антагонисты кальция – 1,5% больных, и у больных с ОКСбпST в анамнезе отмечалось более частое назначение указанных препаратов: АСК – в 46,1%, ИАПФ – в 50,8%, БРА – в 4,4%, бета-блокаторы – в 43,9% случаев (таблица 3). Можно полагать, что недостаточное назначение препаратов с доказанной эффективностью улучшать прогноз заболевания у больных с АГ и ИБС привело к развитию ОКС.

Анализ заключительных диагнозов больных,

Таблица 3. Предшествующее ОКС медикаментозное лечение больных (по анамнезу)

	ОКСпST	ОКСбпST
АСК (%)	27,5	46,1
Клопидогрель (%)	3,0	5,7
Нитраты (%)	26,0	40,6
Ингибиторы АПФ (%)	36,6	50,8
БРА (%)	2,2	4,4
Бета-блокаторы (%)	25,7	43,9
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (%)	5,5	9,6
Недигидропиридиновые антагонисты кальция (%)	1,5	2,6
Варфарин (%)	0,8	1,5
Статины (%)	9,5	18,9

Таблица 4. Заключительные диагнозы при выписке из стационара у больных с направительным диагнозом ОКС

ОКСпST ОКСбпST Острый Q-инфаркт миокарда (%) 61,5 10,7 Острый не Q-инфаркт миокарда (%) 13,0 18,0 Острый инфаркт миокарда неуточненной глубины и локализации (%) 0,2 0,2 Повторный инфаркт миокарда (%) 12,3 6,9 Нестабильная стенокардия (%) 8,2 55,0 Стабильная стенокардия (%) 0,9 5,4 Другое (%) 0,7 1,2 поступивших в РСЦ и ПСО с направительным диагнозом ОКС, показал следующее (таблица 4): среди больных с ОКСпST большую часть (61,5%) составили больные с острым Q-инфарктом миокарда; 13,0% больных – с острым не-Q инфарктом миокарда; у 8,2% – нестабильная стенокардия, у 12,3% – повторный ИМ; у 0,2% – острый инфаркт миокарда неуточненной глубины и локализации; у 0,9% больных стабильная стенокардия, диагноз «другое» был выставлен 0,7% больным с ОКСпST. Обращает на себя внимание, что у 8,2% больных диагноз ОКСпST не был подтвержден, что может свидетельствовать о неадекватной его диагностике на догоспитальном этапе. Заключительные диагнозы больных с направительным диагнозом ОКСбпST представлены в таблице 4.

При оценке частоты проведения реперфузионных мероприятий у больных с ОКСпST установлена положительная динамика в применении ТЛТ, в том числе на догоспитальном этапе. Так, за период 2009-2012 гг. частота применения ТЛТ увеличилась с 22,0% до 30,3%, при этом догоспитальный тромболизис также увеличился с 22,5% до 26,8%. Несколько хуже обстоит ситуация по частоте применения экстренного ЧКВ больным ОКСпST. За период 2009-2012 гг. частота применения ЧКВ существенно не увеличилась и составила 22,5-28,2% (таблица 5). Следует отметить, что у более 80% больных ОКСпST выполнялась первичная ангиопластика. Отсутствие положительной тенденции в частоте проведения ЧКВ, по-видимому, можно объяснить нехваткой специалистов по рентгенэн-доваскулярным методам диагностики и лечения.

Проведена оценка динамики проведения ТЛТ больным ОКСпST на догоспитальном этапе перед поступлением в «сосудистый центр». За период 2009-2012 гг. выявлена положительная динамика использования ТЛТ на догоспитальном этапе перед поступлением больного ОКС в РСЦ с 30,5% до 41,4%. Частота назначения ТЛТ перед поступлением в ПСО в практически не изменилась: с 17,8% в 2009 г. до 19,8% в 2012 г. Таким образом, становится очевидным, что догоспитальная ТЛТ

Таблица 5. Динамика частоты выполнения реперфузионных мероприятий у больных с ОКСпST 2009-2012 гг. в РСЦ и ПСО, принимающих участие в сосудистой программе

	2009 г.	2010 г.	2011 г.	2012 г.
ТЛТ всего (%), из них:	22,0	27,6	30,2	30,3
Догоспитальная ТЛТ (%	22,5	25,4	25,2	26,8
ЧКВ всего (%), из них:	22,5	22,3	22,2	28,2
Первичная ангиопластика (%)	89,4	84,5	82,5	80,3
Дополнительная ангиопластика (%)	1,8	2,8	2,1	3,5
Спасительная ангиопластика (%	0,6	2,5	2,2	2,3

Рис. 3. Динамика проведения тромболитической терапии больным ОКСпST на догоспитальном этапе перед поступлением в РСЦ или ПСО

□ РСЦ

■ ПСО

чаще проводился перед поступлением в РСЦ, чем в ПСО (рис 3.).

Анализ динамики использования ТЛТ в «сосудистых центрах» на госпитальном этапе за период 2009-2012 гг. показал, что ТЛТ на госпитальном этапе чаще проводилась в ПСО, где наблюдается положительная динамика с 25,2% до 35,2%. В РСЦ частота использования ТЛТ была несколько меньше (рис 4).

Проведено сопоставление назначения медикаментозной терапии больным ОКСпST с данными крупных международных Регистров: EHS ACS Snapshot, 2009 и GRACE, 2009 (таблица 8) [7]. Частота назначения АСК, β-блокаторов, ИАПФ/БРА сопоставима с результатами международных

Регистров. Обращает на себя внимание недостаточно частое назначение АСК и клопидогреля на догоспитальном этапе у больных ОКСпST, оцениваемых в Российском Регистре ОКС. В Российских и международных рекомендациях по лечению больных ОКС указано на необходимость скорейшего назначения этих препаратов от начала коронарной катастрофы [11-13]. У больных ОКСпST, оцениваемых в международных Регистрах ОКС, более часто назначаются статины и менее часто антикоагулянты, чем в Российском Регистре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ организации и качества медицинской

Рис. 4. Динамика проведения тромболитической терапии в РСЦ и ПСО на госпитальном этапе

% больных

33,6

35,2

16,825,2      22,929,7      25,9           23,2

□ РСЦ

■ ПСО

2009 г 2010 г 2011 г 2012 г

Таблица 8. Сравнительная характеристика использования медикаментозной терапии у больных ОКСпST в Российском и международных Регистрах

Регистр ОКС 2009 г. Регистр ОКС 2010 г. Регистр ОКС 2011 г. Регистр ОКС 2012 г. EHS ACS Snapshot, 2009 GRACE, 2009 АСК всего (%) 94,2 97 96,8 97,0 97 89,6 АСК на догоспитальном этапе (%) 53,1 61,4 57,2 53,2 ------------- ------------ Клопидогрель всего (%) 55,4 76,3 85,3 91,3 93 72,1 Клопидогрель на догоспитальном этапе (%) 20,3 28,2 30 34,1 ------------- ------------ Антикоагулянты (%) 93,1 95,7 96,3 95,3 44,5 (НМГ) 58,3 (НМГ), 73,5 (НФГ) Ингибиторы АПФ/БРА (%) 78,5 82,3 82,1 82,6 84 42,7 β-блокаторы (%) 86,4 89,7 88,9 88,6 85,5 53,1 1-я доза β-блокатора в/в 5,5 7,1 8,9 8,7 ------------- ------------ Статины (%) 65,4 74,8 81 89,3 92 65,6 помощи больным ОКС в динамике за 2009-2012 годы в РСЦ и ПСО показал:

• •    больные с ОКС до развития острой коронарной катастрофы имели отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым и другим заболеваниям, с плохо контролируемой АГ и факторами риска ССЗ;

• •    большая доля больных ОКСпST (45,4% и 36,7%) относится к высокому риску госпитальной и 6-месячной смерти;

• •    ТЛТ (2012 г.) в среднем проводилась у 30,3% больных ОКСпST, отмечается положительная динамика его применения с 2009 года (на 8,3%);

• •    ЧКВ (2012 г.) в среднем проводились у 28,2% больных ОКСпST, среди них более 80% больным выполнена первичная ангиопластика.

Особенностью Регистра ОКС является то, что анализ медицинской помощи, представляемый руководителям органов управления здравоохранением и главным кардиологам субъектов РФ как по каждому медицинскому учреждению в отдельности, так и по их совокупности, может быть получен в оперативном режиме по требованию. Эта информация может быть полезной для оценки организации и качества медицинской помощи больным с ОКС в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях.