Организация медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в Центральном федеральном округе

В мире проблема лечения детей с онкологическими заболеваниями является значимой и актуальной. Для обеспечения доступности и повышения качества медицинской помощи данной категории пациентов в последние годы интенсивно внедряются передовые технологии диагностики и лечения с использованием новейших препаратов, проводится большая работа по подготовке квалифицированных специалистов, организации специализированных центров и отделений, широкому применению современных лечебных технологий, таких как высокодозная химиотерапия, органосохраняющие операции и др. Это позволило значительно улучшить результаты лечения и достичь благоприятного течения и исхода заболеваний.

Детская онкология – одна из самых сложных областей медицины. Лечение пациентов требует привлечения врачей различных специальностей – детских онкологов, хирургов, лучевых диагностов и терапевтов, патоморфологов и многих других. Особая роль отводится врачам первичного звена – участковым педиатрам, от «онкологической настороженности» которых зависит ранняя вы- явлеямость злокачественных новообразований, соответственно, и успех всего лечения.

Число детей с онкологическими заболеваниями, выявляемых ежегодно, продолжает увеличиваться, что объясняется совершенствованием методов диагностики и их широким внедрением в клиническую практику медицинских организаций субъектов Российской Федерации [1, 2]. При этом доля злокачественных новообразований в общей структуре смертности детей продолжает увеличиваться (с 7-го места в 2014 г. до 5-го – в 2017 г.) [3, 4]. Планирование организации медицинской помощи данной категории пациентов, в том числе с учетом вызовов времени, основано на регулярном анализе статистических показателей.

Цель исследования – анализ основных показателей, характеризующих состояние медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в Центральном федеральном округе.

Материал и методы

Проанализированы оперативные отчеты за 2017 г. органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья 18 субъектов Российской Федера- ции, входящих в состав Центрального федерального округа: Белгородская, Брянская, Владимирская, Воронежская, Ивановская, Калужская, Костромская, Курская, Липецкая, Московская, Орловская, Рязанская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Тульская, Ярославская области и г. Москва.

Оперативные отчеты составлялись главными внештатными детскими специалистами субъектов, входящих в Центральный федеральный округ (ЦФО), на основании разработанной автором анкеты и содержали следующую информацию: численность детского населения в возрасте 0–17 лет; число первичных пациентов; заболеваемость (на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет); общее число детей с онкологическими заболеваниями, состоящих на учете; число пациентов, выявленных активно; число умерших пациентов, из них из числа выявленных в 2017 г.; одногодичная летальность (%); смертность (на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет); наличие в субъекте отделения детской онкологии; число детских онкологических коек; число дней занятости койки в году; число врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, из них число врачей, имеющих сертификаты детских онкологов; среднее время, затраченное на установление диагноза, дни; среднее время, прошедшее от верификации диагноза до начала лечения, дни; среднее время, затраченное на установление диагноза для умерших от злокачественных новообразований пациентов, дни; число пациентов, госпитализированных в отделения детской онкологии; число пациентов, направленных на лечение в медицинские организации федерального подчинения; число пациентов, уехавших на лечение за пределы Российской Федерации.

На основании полученных данных автором рассчитаны показатели распространенности злокачественных новообразований (на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет), число детских онкологических коек и врачей-детских онкологов на 10 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет, процент пациентов, госпитализированных в отделения детской онкологии и направленных на лечение в федеральные медицинские организации. Показатели заболеваемости, смертности, одногодичной летальности также рассчитаны автором для контроля достоверности информации, содержащейся в отчетах.

Объем выборки, который не рассчитывался предварительно (рассчитать объем выборки невозможно, поскольку в исследование вошли все дети с морфологически подтвержденными злокачественными новообразованиями и попавшие в статистические отчеты), согласно представленным отчетам, максимально полный. Однако точно установить этот факт невозможно. Обоснованно предполагать, что часть пациентов не вошла в отчеты, что объясняет низкую заболеваемость в данных регионах.

Результаты

Основные показатели, характеризующие медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями в субъектах, входящих в состав ЦФО, представлены в табл. 1 и 2. Численность детского населения составила 6 824 049 чел. (0–17 лет). Максимальная численность детского населения – в Москве (2 025 073 чел.), минимальная – в Орловской области (135 958 чел.) (табл. 1).

Число отделений детской онкологии – 9. В 11 (50 %) субъектах отделения детской онкологии отсутствуют. Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями оказывается на койках, выделенных в составе других отделений многопрофильных детских клинических больниц. В 6 (33,3 %) субъектах функционирует по 1 отделению детской онкологии, в Москве – 3 отделения (табл. 1). Число детских онкологических коек составило 464. Наименьшее их количество в Смоленской и Ярославской областях (0,3 на 10 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет), наибольшее – в Рязанской и Липецкой областях (1,2 на 10 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет) (рис. 1). Среднее число дней занятости койки в году составило 319,3. Наибольшее число дней занятости койки в году отмечено в Брянской области (454,42), наименьшее – в Тверской области (280).

Врачей, оказывающих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, – 91, из них 64 (70,3 %, 0,09 на 10 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет) имеют сертификат врача-детского онколога. Во Владимирской, Воронежской и Тульской областях врачи-детские онкологи отсутствуют (медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями оказывают врачи-гематологи). Наибольшее число врачей-детских онкологов в Белгородской области (0,21 на 10 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет), наименьшее – в Тверской области (0,04 на 10 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет). Лишь в 7 (38,8 %) субъектах все врачи, оказывающие медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, имеют сертификаты детских онкологов (рис. 1). В 11 (61,1 %) субъектах нет отделений детской онкологии, в 1 из них отсутствуют детские онкологические койки.

Первичных пациентов со злокачественными новообразованиями – 821, число пациентов, состоящих на диспансерном учете (достигших ремиссии и продолжающих лечение), – 6 077. Таким образом, заболеваемость в ЦФО в 2017 г. составила 12, распространенность – 89,1 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет. Наибольшая заболеваемость отмечена в Орловской области (22,8 на 100 тыс. детского населения 0–17 лет), наименьшая – во Владимирской области (3,58 на 100 тыс. детского населения 0–17 лет) (рис. 2). Наибольшая распространенность – в Тверской области

Таблица 1

Рис. 1. Число врачей-детских онкологов и детских онкологических коек в субъектах Центрального федерального округа (на 10 тыс. населения в возрасте 0–17 лет)

Рис. 2. Заболеваемость и смертность детей от злокачественных новообразований в субъектах Центрального федерального округа в 2017 г. (на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет)

Рис. 3. Распространенность злокачественных новообразований в субъектах Центрального федерального округа в 2017 г. (на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет)

Рис. 4. Одногодичная летальность и пациенты, выявленные активно в субъектах Центрального федерального округа в 2017 г.

Рис. 5. Пациенты, направленные из субъектов Центрального федерального округа на лечение в федеральные медицинские организации в 2017 г.

(109,5 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет), наименьшая – во Владимирской области (7,6 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет) (рис. 3).

Умерло 156 пациентов, из них из числа выявленных в 2017 г. – 66. Таким образом, смертность составила 2,3 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет, одногодичная летальность – 8 %. Наибольшая смертность отмечена в Курской области (4,85 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет), наименьшая – в Орловской области (0,73 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет) (рис. 2). Наибольшая одногодичная летальность отмечена в Курской области – 16,7 %, в 6 субъектах одногодичная летальность составила 0 % (рис. 4).

Пациентов, выявленных активно, – 52 (6,3 %). В ряде субъектов (Белгородская, Калужская, Орловская, Рязанская, Владимирская, Тульская, Ярославская области и г. Москва) во время плановых профилактических осмотров злокачественных новообразований выявлено не было. Максимальный процент пациентов, выявленных активно, отмечен в Курской области – 40 % (рис. 4).

Среднее время, затраченное на установление диагноза и прошедшее от момента верификации диагноза до начала лечения, неизвестно, поскольку отчеты не содержат точных сведений (указаны лишь сроки «от и до»). По приблизительным подсчетам, указанные временные промежутки составили 7 дней и 3 дня соответственно (табл. 2).

На лечение в медицинские организации федерального подчинения было направлено 36,5 % больных (без учета Курской, Московской и Владимирской областей, которые не предоставили данные). Наибольший показатель отмечен в Смоленской и Тверской областях (100 %), наименьший – в Брянской области (12 %) (рис. 5). На лечение за пределы Российской Федерации уехало 12 (1,5 %) первичных пациентов (табл. 2).

Таблица 2

^

Ф

2 ®

2 v

S ш оЗ

ф S

IS

о I т °

х со S л X н

X Ф £ о I S о о со

Н J с sis

g гоО. О.

Ф о

го m о >< Е .0

-0 го

Е

О о

1S

S

S

W

X

S

2 s

X

S к

S

оЗ сЗ

S -^

еч

S

ё

03 У

S -е- s

сЗ

оЗ к

4 S ш

оЗ в сЗ S

X

S

В

S

«'

W

в

S а оЗ

С

S

щ н

S S 5 у S -е- s

оЗ

W S

У

S

оЗ S сЗ « 5

Обсуждение

Большинство оперативных отчетов содержали показатели, которые не соответствуют друг другу. Например, показатели заболеваемости и смертности не соответствовали численности детского населения, числу первичных пациентов и числу умерших пациентов. Также количество умерших в 2017 г. пациентов из числа выявленных в 2017 г. не соответствовало одногодичной летальности. Представленные в табл. 1 и 2 данные повторно рассчитаны автором с целью устранения указанных дефектов.

Высокий процент пациентов, направленных на лечение в медицинские организации федерального подчинения, вполне оправдан, поскольку детская онкология – централизованная отрасль медицины. Это объясняется относительно небольшим числом первичных пациентов, выявляемых ежегодно, и протоколами лечения, требующими привлечения врачей различных специальностей (детских онкологов, детских хирургов, лучевых диагностов, врачей-патологоанатомов, лучевых терапевтов, генетиков и т.д.). Учитывая, что лечение детей с онкологическими заболеваниями высокотехнологичное, в том числе с применением органосохраняющих операций, высокодозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга, сложных методов диагностики, тиражирование данных методов во всех регионах нецелесообразно, поскольку это не только чрезвычайно затратно, но и лимитируется ограниченным числом первичных пациентов в каждом из субъектов, что не позволяет использовать оборудование с максимальной загрузкой. Помимо этого, выполнение сложных этапов лечения требует наличия большого опыта у врачей.

Таким образом, в отделениях детской онкологии субъектов, входящих в ЦФО, целесообразно выполнять лишь некоторые этапы лечения, например стандартные курсы химиотерапии, что оптимально, в том числе и с точки зрения транспортной доступности федеральных медицинских организаций, расположенных в Москве.

Показатели заболеваемости существенно ниже таковых в странах с высокой достоверностью статистических данных. Например, в Республике Беларусь заболеваемость детей в 2015 г. составила 18,4 для возрастной группы 0–14 лет. Оправданно полагать, что для возрастной группы 0–17 лет показатель заболеваемости превысит 20. Вместе с тем показатели смертности находятся на сопоставимом уровне [2, 4]. По сравнению с 2013 г. уровень заболеваемости в ЦФО практически не изменился, хотя увеличился в Российской Федерации, что свидетельствует о том, что выявляемость и учет за прошедшие 5 лет существенно не изменились [5]. Это объясняется отсутствием в Российской Федерации электронной базы данных детей с онкологическими заболеваниями (регистра), поскольку только единая система учета позволяет получать достоверные статистические данные. Более того, необходимо создание единого регистра всех пациентов со злокачественными новообразованиями, независимо от возраста, что обеспечит преемственность в лечении и исключит «дублирование» больных в системе и выбывание из наблюдения после достижения совершеннолетия.

Немаловажно и то, что у пациентов, достигших ремиссии, существенно выше риски развития вторых опухолей и отдаленных осложнений противоопухолевого лечения. По этим причинам пациенты данной группы должны подвергаться углубленным и частым профилактическим осмотрам в период ремиссии, что существенно проще с использованием данных регистра. Регистр, позволяющий устранить отмеченные выше дефекты статистических данных, разработан и внедрен в клиническую практику «пилотных» медицинских организаций [2, 4].

Доля пациентов, выявленных активно, остается крайне низкой. Более того, данный показатель существенно снизился по сравнению с 2016 г. (с 9,1 до 6,3 %) [1]. Это объясняется не только формальным подходом к проведению плановых профилактических осмотров, но и низкой «онкологической настороженностью» участковых педиатров [1]. Это, в свою очередь, обусловлено относительной редкостью злокачественных новообразований у детей и отсутствием специфических симптомов [6, 7].

Таким образом, повышение качества подготовки педиатров в плане детской онкологии – один из основных факторов, направленных на повышение выживаемости детей с онкологическими заболеваниями, поскольку, чем раньше начато лечение, тем выше вероятность достижения ремиссии [8]. Важная роль в решении данного вопроса должна принадлежать главным внештатным детским специалистам-онкологам субъектов, которым следует рекомендовать проведение регулярного аудита историй болезней пациентов с новообразованиями с клиническим разбором случаев диагностики заболеваний на распространенных стадиях [1]. К данной работе, безусловно, следует привлекать и педиатров, проводивших осмотр пациента при первичном обращении после манифестации заболевания [9, 10].

Анализ отчетов выявил отсутствие достоверных сведений, касающихся временных показателей. Из устных бесед с составителями отчетов установлено, что время, затраченное на установление диагноза и прошедшее от момента его верификации до начала лечения, не анализировалось, указывались приблизительные цифры. При этом данные показатели являются одними из важнейших, и дальнейшие усилия должны быть направлены на их максимальное снижение.

С целью устранения отмеченных дефектов необходимо внедрение электронной базы данных детей с онкологическими заболеваниями. Такая база данных, содержащая в том числе системы поддержки принятия врачебных решений, разработана и внедрена в клиническую практику пилотных медицинских организаций. Планируется ее внедрение в медицинских организациях Центрального федерального округа.

Заключение

Достоверность статистических данных в Российской Федерации, характеризующих медицинскую помощь детям с онкологическими заболеваниями, существенно повысилась. Можно отметить тенденцию роста заболеваемости, обусловленную совершенствованием методов диагностики и учета пациентов. Учитывая это, обоснованно ожидать дальнейший рост заболеваемости (выявляемости). Однако процент паци- ентов, выявленных активно, находится на низком уровне, что объясняется атипичностью течения злокачественных новообразований у детей и низким уровнем подготовки педиатров в плане детской онкологии, недостаточным опытом, объясняющимся нехарактерностью злокачественных новообразований у детей. Большой процент пациентов, направляемых на определенные этапы лечения в федеральные медицинские организации, вполне оправдан, поскольку детская онкология – сложная и мультидисциплинарная специальность, что определяет ее централизованность. Устранение некоторых дефектов учета требует внедрения современного российского программного обеспечения, что позволит научному сообществу получать данные, направленные на разработку новых протоколов лечения и повышение качества медицинской помощи.