Организация помощи пациентам с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза

ний, особенно на «неполноценной органической основе», каковой является хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (ХСМН) [4, 13, 15]. Развитие ХСМН приводит к выраженным нарушениям в когнитивной и эмоциональной сферах с формированием органических непсихотических расстройств сосудистого генеза и, как следствие, к дезадаптации больных, что определяет медицинскую и социальную значимость ранней диагностики указанного состояния [4, 16].

Наличие психических расстройств у сомато-неврологических больных увеличивает стоимость лечения в несколько раз [8, 10], оказывая существенное влияние на качество жизни пациентов. По имеющимся в литературе (в основном зарубежным) данным [1, 2, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 14, 17], применение психотерапии при различных, в том числе и при цереброваскулярных заболеваниях, не менее эффективно и обходится здравоохранению дешевле, чем имеющаяся система лечения без поддержки психотерапией.

Изучение формирования и клинико-динамических особенностей органических непсихотических расстройств у пациентов на начальной стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) на территории Омской области актуализировало необходимость создания модели оказания помощи данной категории пациентов.

Как показал наш многолетний опыт, одной из наиболее оптимальных организационных форм оказания специализированной помощи пациентам на начальных стадиях ДЭ является созданная служба раннего выявления, лечения и осуществления реабилитационно-профилактических программ, функционирующая структурировано и поэтапно на базе многопрофильной больницы. Именно данная организационная структура внедрена и успешно функционирует в Омской области. Предложенная модель лечения пациентов реализует необходимость проведения адекватной психофармакотерапии и учитывает особенности формирования личности и социальные аспекты в генезе и динамике органических непсихотических расстройств. В этой связи терапевтическая практика одновременно с гармонизацией и устранением нейромедиаторного дисбаланса предусматривает использование многообразных социотерапевтических, психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий.

В соответствии с предложенной В. Я. Семке (2001) концепцией комплексного лечения психических расстройств, помимо традиционной фармако- и психотерапии, мы реализовали их сочетанное применение в рамках трех взаимосвязанных комплексов – психотерапевтического (ПТК), психофармакологического (ПФК) и психопрофилактического (ППК). Сочетание психотерапии с психофармакотерапией является особо актуальным у пациентов в инициальном периоде органических непсихотических расстройств сосудистого генеза, поскольку психофармакотерапия позволяет оптимизировать когнитивные и эмоциональные нарушения, создавая благоприятную «предрасположенность» к психокоррекции.

Цель : представить организационные принципы оказания специализированной помощи пациентам на начальных стадиях хронической цереброваскулярной недостаточности.

Материалы и методы . Сформирована выборка из 130 пациентов (75 женщин и 55 мужчин, средний возраст 45,14±7,41 года) с верифицированным диагнозом «дисциркуляторной энцефалопатии I—II стадии». При первичном психопатологическом обследовании у 32,3 % (40) пациентов выявлены депрессивные нарушения различной степени тяжести (F06.3), у 33,8 % (42) – различные варианты невротических расстройств (F06.6), у 33,8 % (42) верифицировалось легкое когнитивное снижение (F06.7), у 4,6 % (6) не выявлены признаки психических расстройств. Данная выборка пациентов, наряду с базовым патогенетическим лечением ХСМН, получала терапию, направленную на коррекцию органических непсихотических расстройств сосудистого генеза и психотерапевтическое вмешательство. Группу сравнения составили 60 пациентов, сопоставимых по клиническим и социально-демографическим показателям (34 женщины и 26 мужчин, средний возраст 45,06±6,44 года), получавших в течение этого же периода традиционное медикаментозное лечение.

Анализ клинико-психопатологических характеристик, полученных при использовании СМИЛ позволил выделить 3 группы пациентов: 1-я группа – с преобладанием истериформной симптоматики и соответствующей конфигурацией профиля СМИЛ (33,8 %); 2-я группа – с преобладанием психастенического личностного радикала, клинически проявлявшегося тревожным симптомокомплексом (42,3 %); 3-я группа – с возбудимо-эпилептоидными психопатологическими характеристиками, склонностью к образованию сверхценных (как правило, ипохондрических) идей (24,6 %). Оценка эффективности разработанных терапевтических мероприятий проводилась на основе статистических и экономических показателей деятельности медицинского учреждения.

Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия осуществлялись на базе дневного стационара БУЗОО «Областная клиническая больница» врачами и средним медперсоналом: психофармакологическое лечение, элементы психопрофилактического, психотерапевтического и физиотерапевтического комплексов. В период нахождения пациентов в стационаре проводилась разработка индиви- дуализированных комплексных медикосоциальных мероприятий, для каждого пациента разрабатывались индивидуальные рекомендации, реализация которых производится после выписки. С учетом выявленных особенностей клинической динамики органических непсихотических расстройств сосудистого генеза разработан дифференцированный подход к их направленному предупреждению и лечению, состоящий из последовательных и взаимосвязанных этапов.

Результаты . На первом этапе проводятся консультации пациента с ДЭ специалистами многопрофильной поликлиники – неврологом, терапевтом, психиатром (психотерапевтом), медицинским психологом с использованием клинических и инструментальных методов исследования (МРТ или МСКТ головного мозга, ТКДГ брахиоцефальных сосудов, ЭЭГ, РЭГ, офтальмоскопия, спондилография, нейропсихологическое тестирование) для верификации диагноза ДЭ и определения степени тяжести ДЭ – неврологом, оценка соматического статуса – терапевтом, оценка психического статуса (экспериментальнопсихологическое и нейропсихологическое тестирование для исследования эмоциональной и когнитивной сфер, уровня тревоги, качества жизни и т. д.) – психиатром, психотерапевтом, психологом с целью наиболее полной информации о состоянии пациента с дисциркуляторной энцефалопатией и последующей разработки индивидуальных лечебно-реабилитационных программ.

Второй этап включает базовую патогенетическую фармакотерапию при хронической цереброваскулярной патологии (нейропротекторы, ноотропы, вазоактивные средства, антиоксиданты, ангиопротекторы). Мероприятия третьего этапа направлены на психокоррекцию с широким использованием психофармакотерапии и психотерапии. Четвертый и пятый этапы являются одновременно поддерживающими и контрольными, проводятся на базе специализированного приема в общесоматической сети с целью динамического наблюдения, осуществления поддерживающих терапевтических и превентивных мероприятий, а также контроля за состоянием пациентов.

Таким образом, предлагаемые нами методы профилактики и лечения психических расстройств у пациентов с начальными появлениями цереброваскулярной патологии (ДЭ) в условиях многопрофильной клиники базируются на принципе комплексного осуществления реабилитационных мероприятий и осуществляются в зависимости от тяжести клинических проявлений, клинической динамики и нозологической принадлежности психического расстройства. Индивидуализация предлагаемых мероприятий достигается за счет группировки отдельных со- ставляющих каждого из комплексов в дифференцированные лечебно-профилактические и реабилитационные программы. Каждая из них предназначена для пациентов в зависимости от особенностей клинико-психопатологических нарушений.

Первая программа предназначена для пациентов с преобладанием истериформной симптоматики. В ее состав входят элементы психофармакологического, психотерапевтического и психопрофилактического комплексов. В рамках данной программы психофармакологический комплекс назначался в зависимости от психического состояния пациента: анксиолитики (феназепам, диазепам, атаракс, стрезам -короткими курсами), нейролептики (эглонил, сонапакс), антидепрессанты (пиразидол, фева-рин, флуоксетин, сертралин, азафен, реже -амитриптилин); обязательно использовались препараты из групп ноотропов, церебропротек-торов, антиоксидантов и витаминов. Из группы препаратов ноотропного действия чаще использовались сбалансированные препараты: кортексин, пирацетам, церебролизин. К числу препаратов с антиоксидантным действием относятся препараты, содержащие янтарную кислоту (мексидол, цитофлавин, реамберин).

Мероприятия психотерапевтического и психопрофилактического комплексов в рамках программы выполнялись врачом-психотерапевтом и медицинским психологом. В основном применялись когнитивно-поведенческая, телесноориентированная, игровая (при достижении феномена «возрастной регрессии», что намного легче происходило у пациентов данной группы), семейная психотерапия и гештальттерапия с элементами психодрамы, а также директивная (гетеросуггестивная) психотерапия, НЛП. Психотерапевтические мероприятия в основном осуществлялись в рамках открытых психотерапевтических групп, также использовалась индивидуальная терапия. Широко использовались методы рациональной и семейной терапии.

Вторая программа предназначена для пациентов с преобладанием психастенического личностного радикала, клинически проявлявшегося тревожным симптомокомплексом. Психофармакологический комплекс в первую очередь снимает симптомы психической тревоги: феназепам при выраженном уровне психической тревоги, диазепам, стрезам - при тревоге с кардиоваскулярными симптомами. При умеренных психоэмоциональных реакциях использовался ата-ракс. Пациенты принимали антидепрессанты с анксиолитической активностью: амитриптилин, сертралин (стимулотон), флувоксамин. Использовались ноотропы (кортексин, ноотропил), антиоксиданты, витаминные комплексы. После 2-3недельного психофармакологического лечения обязательно присоединение психотерапевтиче- ских методов. Задачей психотерапевтического комплекса является тщательная проработка будущего, поскольку в большей степени для пациентов с данным типом психического расстройства будущее является бесперспективным, конструктивные планы на будущее испытуемые не строят. В психотерапевтической работе использовались релаксационные методики (в частности дыхательные техники саморегуляции, аутогенная тренировка), эриксонианский гипноз, НЛП, элементы психосинтеза, когнитивноповеденческая психотерапия. Созидательная психологическая работа проводилась с целью формирования «позитивного будущего» («будущее влияет на настоящее»), создания нового жизненного сценария и новых персональных жизненных ориентиров. Использовались как открытые групповые, так и индивидуальные психотерапевтические сессии, а также семейная и рациональная психотерапия. Применялись физиолечение, массаж, при необходимости - мануальная терапия, лечебная физкультура. По данным наших наблюдений, пациенты именно этой группы наиболее «отзывчивы» на психотерапию и достигают стойкой оптимизации состояния как психической, так и соматоневрологической сферы.

Третья программа рекомендуется пациентам с возбудимо-эпилептоидными психопатологическими характеристиками, склонностью к образованию сверхценных (как правило, ипохондрических) идей. У пациентов, входящих в эту группу, наряду с депрессивной симптоматикой, часто имеются выраженные эксплозивные расстройства, недержание аффекта. Эта программа предусматривает (в рамках психофармакологического комплекса) назначение антидепрессантов (стимулотон, флуоксетин, амитриптилин), транквилизаторов (феназепам, диазепам), корректоров поведения (сонапакс). Широко использовались препараты ноотропного действия (кортек-син, финлепсин, фенибут, пирацетам). Применялись препараты поливитаминов, антиоксиданты (мексидол, цитофлавин), седативные средства растительного происхождения (настойка валерианы, успокоительный сбор, настойка пиона, броменвал). Мероприятия психотерапевтического и психопрофилактического комплексов в основном предусматривают рациональную, семейную, когнитивно-поведенческую психотерапию, а также методы обучения релаксации (аутогенная тренировка, элементы психосинтеза с направленной визуализацией), телесноориентированные методики, которые осуществляются как в открытых психотерапевтических группах, так и индивидуально.

Проведен анализ эффективности разработанных программ реабилитации пациентов с органическими непсихотическими расстройствами на основе катамнестического исследо- вания обращаемости пациентов к врачу-неврологу после завершения курса лечения. Выявлено, что наиболее длительная ремиссия (1 год и более) наблюдалась у 45,4 % пациентов, получавших лечение в рамках разработанных программ в основной группе (ОГ). В то время как у пациентов, получавших стандартное медикаментозное лечение (в группе сравнения – ГС), ремиссия 1 год и более отмечена у 13,33 %. Обратились к неврологу в период от 6 до 12 месяцев после лечения 36,9 % пациентов ОГ и 40,0 % пациентов ГС. Число обратившихся за неврологической помощью в период от 3 до 6 месяцев в ГС (31,66 %) более чем в 2 раза превысило этот показатель в ОГ (13,1 %). Наиболее существенная разница обнаружена между показателями ремиссии менее 3 месяцев: 15,0 % – в ГС и 4,6 % – в ОГ. Выявленные различия по группам статистически значимы в 1-м, 2-м и 4-м периодах (р<0,01), что свидетельствует о более стойкой ремиссии неврологической симптоматики в группе пациентов, получавших комплексное психотерапевтическое лечение, относительно пациентов группы сравнения.

Более высокая частота обращаемости пациентов ГС на прием к специалистам поликлинической сети закономерно вела к увеличению частоты госпитализаций пациентов в стационарные профильные отделения, по сравнению с пациентами, получившими комплексное дифференцированное лечение с использованием психокоррекционных методов в условиях дневного стационара. Нами проведено исследование экономической эффективности предлагаемого лечебно-реабилитационного подхода, основанное на сравнении стоимости курсового лечения пациентов в профильных неврологических стационарных отделениях БУЗОО ОКБ и в дневном стационаре при поликлинике БУ-ЗОО ОКБ. Стоимость койко-дня пребывания пациента (согласно медико-экономическим стандартам при данной патологии) в стационарных отделениях (расчет производился планово-экономическим отделом БУЗОО ОКБ и включал фармакоэкономический аспект). Стоимость медицинского обслуживания, диагностических исследований и гостиничных услуг составила от 1 800 до 2 320 рублей (в зависимости от объема диагностических и лечебных мероприятий). Тогда как в дневном стационаре стоимость койко-дня составила 1 020 рублей, что с учетом длительности курсового лечения пациентов с ДЭ (в стационаре – в среднем 14 дней, в условиях дневного стационара – 21 день) составило 25 200 и 32 480 рублей и 21 420 рублей соответственно.

Экономическая эффективность внебольнич-ной лечебно-реабилитационной программы помощи пациентам в условиях дневного стацио- нара составляет 15—34,1 % по сравнению со стационарными видами помощи и, очевидно, возрастает с учетом снижения обращаемости этой группы пациентов к врачам-неврологам с их предполагаемой госпитализацией в стационарные профильные отделения, согласно проведенному нами катамнестическому исследованию (как уже говорилось, курс лечения в дневном стационаре занимает более длительное время – в среднем 21 день против 14 дней в круглосуточном стационаре, что обусловлено наличием психокорекционной программы, включая ПФК и ПТК). Другими важными оптимизирующими аспектами внестацио-нарного вида помощи являются отсутствие явления «госпитализма» и активирующий режим дневного стационара, позволяющий прослеживать динамику состояния пациента без отрыва от привычной ему макро- и микросоциальной среды.

Сложная социально-экономическая ситуация в стране на современном этапе не позволяет рассчитывать на заметное увеличение финансирования здравоохранения. В этих условиях с особой актуальностью встает проблема поиска новых форм и принципов организации медицинской помощи, позволяющей снизить размеры затрат на ее оказание, с одной стороны, и рационального перераспределения имеющихся средств – с другой [6]. В настоящее время завершается переосмысление основных принципов организации служб здравоохранения. Стало очевидным, что современная медицина требует более интенсивного развития внеболь-ничных, стационарозамещающих и других новых форм, в том числе интеграции психиатрической и соматоневрологической помощи больным, внедрения более эффективных методов реабилитации. Проведенное исследование подтверждает необходимость внедрения внестационар-ных форм помощи пациентам с органическими непсихотическими расстройствами сосудистого генеза с использованием дифференцированного психокоррекционного подхода.