Организация постреабилитационного сопровождения наркозависимых как актуальная задача в совершенствовании наркологической помощи

DOI:

П остановка проблемы . Наркомания как глобальная мировая проблема ставит перед современным обществом огромный спектр задач. Одним из направлений стратегий государств в решении данного вопроса является создание эффективной системы наркологической помощи. На сегодняшний день лечение наркозависимости давно вышло за пределы компетенций только звена здравоохранения - большинство современных концепций сходятся в необходимости организации комплексной системы профилактики и лечения зависимого поведения.

В большинстве научных источников применяется термин «реабилитация» как понятие, характеризующее комплекс мер, направленных на восстановление физического, психического и социального статуса наркозависимого. Некоторые авторы, в частности Т.В. Клименко, Г.А. Губанов, А.А. Козлов, рассматривают отдельно медицинскую реабилитацию и социальную реабилитацию [Клименко, Губанов, Козлов, 2018]. Первой отведена роль в решении задач восстановления физического здоровья, купирования болезненных симптомов, реализация данного направления имеет регламентированную структуру и осуществляется в рамках отечественной системы здравоохранения. При этом авторы указывают на важнейшую роль социальной реабилитации в восстановлении физического и психологического здоровья наркологического пациента, достижения им устойчивой ремиссии. Современное законодательство не регулирует в полной мере нормативы оказания такого вида помощи, ее функции частично берут на себя бюджетные учреждения здравоохранения и социальной помощи, но в большинстве своем оказанием услуг по социальной реабилитации занимаются частные организации. При этом остается очевидной необходимость методологической разработки эффективной, комплексной системы реабилитации нар-козависимых не только как задача медицины, психологии и других смежных дисциплин, но и в рамках современного законодательства.

Одной из актуальнейших проблем в решении этого вопроса является необходимость оцен- ки эффективности предпринимаемых мер. Возможность достижения наркозависимым устойчивой ремиссии является главным критерием, который необходимо рассматривать в анализе, при этом оценка данного показателя требует долгосрочного наблюдения пациента исследователем. Также дискуссионным остается вопрос достоверности получаемой информации от пациента, поэтому не многие исследователи приводят численные показатели эффективности тех или иных реабилитационных программ. Однако, анализируя информацию существующих статистических источников, можно сделать вывод, что качество оказания услуг по реабилитации наркозависимых остается невысоким. Анализ современных исследований говорит о том, что рецидивы наркозависимости случаются как минимум у 40–60 % пациентов, завершивших курс детоксикации и реабилитации [Kabisa et al., 2021].

Рассмотреть частный случай такой статистики можно в публикации Е.А. Кошкиной, В.В. Кир-жановой, О.И. Гусевой «Мониторинг и оценка эффективности наркологической службы в условиях ее модернизации: проблемы и пути их решения». Опираясь на данные, полученные авторами, можно увидеть, что успешно оканчивают стационарную программу реабилитации 75 % наркозависимых пациентов, но достигают ремиссии продолжительностью более 1 года 18,2 % из числа выпускников. Остаются же в долгосрочной ремиссии продолжительностью более 2 лет только половина из них – 9,2 % [Кошкина, Киржанова, Гусева, 2014].

Анализируя представленные выше данные, можно сделать вывод о том, что технологии мотивационной и коррекционной работы в рамках стационарной реабилитационной программы являются достаточно эффективными и способны удерживать в программе более половины пациентов. Основная часть срывов приходится на период первого года воздержания от употребления, далее, спустя год, даже среди мотивированных пациентов условно каждый второй переживает срыв ремиссии. Такие данные свидетельствуют о необходимости совершенствования системы реабилитации наркозависимых,

где особое внимание будет уделяться анализу особенностей личности пациента в постреабилитационный период и созданию соответствующих профилактических программ.

Методология исследования данной теоретической работы базируется на концепциях отечественных и зарубежных исследователей феномена аддиктивного поведения и реабилта-циии наркозависимых, а также частных описаний опыта организации постреабилитационной помощи данной категории пациентов. Методическую базу исследования составляют методы феноменологического описания, интерпретации, сопоставления, проблемного и сравнительного анализа современных научных трудов и эмпирических данных по этой проблематике.

Обзор научной литературы произведен на основе анализа работ современных отечественных и зарубежных авторов. Большинство из них описывают этапность в восстановлении личности и здоровья наркозависимого, выделяя отдельные ступени реабилитационного процесса. Общим принципом является выделение трех ключевых этапов. Первым этапом рассматривают принятие медицинских мер, направленных на стабилизацию соматического состояния пациента за счет купирования синдрома отмены, общей дезинтоксикации. Далее выделяют непосредственную реабилитацию в рамках стационарной или амбулаторной программы, где при допустимости фармакотерапии на передний план выходят меры психосоциальной направленности. В большинстве учреждений, осуществляющих реабилитацию наркоза-висимых, принята концепция реабилитационной программы - поэтапного выполнения плана мероприятий, по завершении которых наступают переход к следующему этапу и последующее возвращение в социум. Этап, который занимает место между интенсивной реабилитацией и полноценным функционированием наркозависимого в обществе, вызывает больше всего разногласий в определении и обозначении его критериев. Различные авторы сходятся в одном: наркозависимый пациент нуждается в постепенной реинтеграции в социум и в решении данной задачи ему также должна быть оказана помощь. Поэтому третий этап – возвращение зависимого к полноценной жизни – ориентирован на его социальную сферу и направлен на ассимиляцию полученных в ходе реабилитации навыков и качеств в условиях бытового, семейного, трудового и других контекстов. Согласно актуальным отечественным клиническим рекомендациям по медицинской реабилитации больных наркологического профиля данный этап обозначается как постреабилитационный, а его цель - достижение пациентом полной и стабильной социальной интеграции при условии физического и психического благополучия и воздержания от употребления ПАВ [Клинические рекомендации..., 2015]. Реализация основных мероприятий данного этапа осуществляется амбулаторно и завершается так называемой «лечебно-реабилитационной аттестацией», при условии что поведение пациента соответствует всем критериям успешного освоения реабилитационной программы. Дальнейшая маршрутизация такого пациента сводится к наблюдению участковым врачом-наркологом, при необходимости пациент может обращаться к узким специалистам (по собственному запросу), посещать группы самопомощи.

Согласно исследованиям сроки периода восстановления наркозависимого в социальной сфере широко варьируются, занимая от года и более [Козьяков и др., 2017; Шинкевич, Купри-янчик, 2018], что сложно ограничить временными рамками соответствующего этапа. Не менее актуальным становится и вопрос о конкретных технологиях и методах работы после того, когда завершаются основные мероприятия реабилитационных программ.

Более широким, чем «постреабилитационный этап», можно считать понятие «постреабилитационное сопровождение». Под ним подразумевается содействие в предоставлении реабилитанту по мере завершения им реабилитации медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи. А.В. Бондак и И.А. Медведева в методических рекомендациях используют этот термин.

Авторы предлагают конкретные технологии постреабилитационного сопровождения, но делают упор на оказании социальной помощи - юридической, помощи в трудоустройстве. Психологический же аспект представлен в первую очередь информационно-просветительской работой. Таким образом, в центре нашего внимания стоит именно психологическое постреабилитационное сопровождение наркозависимых как сфера, наименее разработанная методологически.

В результате нашего исследования мы обратили внимание на ключивые мишени в развитии системы постреабилитацонной помощи нарко-зависимым. В рамках данной темы особую значимость приобретает детализированный теоретический обзор Н.Б. Ережепова, в котором, анализируя современные мировые концепции помощи зависимым, автор выделяет понятие «противорецедивная и поддерживающая терапия», подразумевая под этим постстационарную работу с пациентом, направленную на то, чтобы предотвратить рецидив, сделать ремиссию стойкой [Ережепов, 2010]. С этой точки зрения, по мнению автора, именно разработка данного направления должна стать приоритетом в разработках современной наркологии. Достижение целей данного этапа осуществляется как за счет медицинского компонента, так и за счет развивающего (психотерапевтического, обучающего), при этом автор отмечает смещение приоритетности в сторону второго. Автор указывает на конкретные методы и технологии по преодолению дезадаптивных поведенческих стратегий у наркозависимого, разработку «противореце-дивной» стратегии, опираясь на опыт различных психотерапевтических подходов.

Методы воздействия на личность наркоза-висимого могут быть как прямыми - просветительская работа, психотерапия, трудотерапия, так и косвенными, например организация терапевтического сообщества. Данному фактору уделяют особое внимание Е.А. Брюн, Л.М. Савченко, Е.А. Соборникова, описывая опыт организации системы помощи наркозависимым в рамках государственного здравоохранения [Брюн, Савченко, Соборникова, 2013]. Эти же авторы отмечают, что наиболее эффективными являются долгосрочные программы реабилитации, основанные на вовлечении выздоравливающих в систему, сформулированную на взаимной социальной поддержке и общих мировоззренческих идеях. Например, существует успешный опыт создания семейных клубов трезвости как инструмента осуществления постреабилитационного сопровождения выпускников реабилитационных программ.

О ведущей роли сообществ в поддержании ремиссии наркозависимых на постреабилитационном этапе пишут в монографии Р.П. Козьяков и соавторы. Они анализируют имеющиеся терапевтические модели, где основой выступают идеологически близкие объединения людей, и приходят к выводу о необходимости включения наркозависимого в такие сообщества для успешной ресоциализации. Под этим термином авторы подразумевают не возвращение прошлого социального статуса, а приобретение нового, которое начинается со стационарной реабилитации и завершается по мере развития личности в новом статусе до года и более. Авторы отмечают, что достижение устойчивой ремиссии зачастую происходит путем выхода выздоравливающего зависимого на принципиально новый уровень социального функционирования [Козьяков и др., 2017]. Создание условий для конструктивной самореализации в новой «трезвой» роли – одна из ведущих задач для исследователей, разрабатывающих технологии постреабилитационного сопровождения наркозависимых.

На основе терапевтических сообществ построена деятельность многих объединений (религиозных, некоммерческих и благотворительных), оказывающих помощь наркозависимым по завершении ими реабилитации. Наиболее яркими представителями таких объединений считаются мировые сообщества «Анонимные наркоманы», МОНАр - многочисленными исследованиями был признан успех их опыта. В нашей стране также имеется успешный опыт реализации такого вида помощи наркозависимым, как «Дом на полпути» [Хижун, 2017], организация «адаптационных квартир» [Максимова, 2020], а также частные инициативы отдельно взятых

реабилитационных центров и некоммерческих организаций. Однако на сегодняшний день все еще отсутствует структурированное обобщение этих данных, которое позволило бы разработать и предложить конкретные технологии работы с выпускником реабилитационной программы, в первую очередь в психокоррекционном и психотерапевтическом аспекте.

Важным общим звеном во многих, оцененных как эффективные моделях является наличие идеологического, мировоззренческого аспекта. Участники таких сообществ объединены общими идеями и ценностями. Наиболее изученным и описанным в научных источниках является программа «12 шагов», созданная в Соединенных Штатах Америки в 30-е г., а на сегодняшний день повсеместно распространенная во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации. Конструктивный характер данного сообщества отмечен многими исследованиями, например, работа Д.М. Донован и соавторов, посвященная анализу деятельности групп самопомощи в рамках данной программы, описывает ее эффективность среди различных групп наркозависимых [Donovan et al., 2013]. Кратко резюмировать один из ведущих аспектов философии «12 шагов» можно как популяризацию идей о возможности выздоровления среди людей, страдающих от зависимости. Те, кто имеет большой опыт трезвой жизни, стремятся «нести весть», то есть делиться этим с вновь пришедшими в программу, становясь так называемым «спонсором» - наставником. Это может служить яркой иллюстрацией ситуации, когда у человека возникают новые ценности и мотивы, происходит переключение на альтруизм, а социальная среда всячески способствует самореализации человека в новом статусе. Более подробно о принципах, на которых основана программа «12 шагов», пишет в своей работе С.М. Мелемис, в которой он выделяет пять основных «правил выздоровления», основанных на ценностях и философии сообщества, описывая их с точки зрения конструктивного влияния на личность зависимого и профилактику рецедива [Melemis, 2015].

Хочется заметь, что отличительной чертой программы восстановления «12 шагов» является ее неограниченность по времени, так как она предусматривает активное участие выздоравливающего зависимого в жизни сообщества. Одной из форм такого участия является посещение собраний «Анонимных наркоманов» и прочих групп самопомощи на основе программы «12 шагов». О воздействии вовлеченности в такие группы на личность зависимого пишет Ю.А. Прозорова, которая отмечает, что данные сообщества можно рассматривать как нормативные нарративные организации, способствующие формированию новой идентичности их участиников [Прозорова, 2015]. Посещение собраний для многих участников становится отдельной сферой жизни, где возникают устойчивые социальные связи, открываются возможности для самореализации в качестве наставника. Важно заметить, что эта сфера не является примером профессиональной помощи наркозави-симым, более того, один из принципов сообщества - не привлекать к своей работе специалистов, а основываться лишь на групповом опыте выздоровления. Этот принцип часто лежит в основе критики модели «12 шагов», однако неоднократные исследования отмечают ее безусловную эффективность. Например, Т.В. Адамова и Т.В. Клименко выделяют сообщества «Анонимные алкоголики», основанные на базе выше-обозначенной программы как эффективный инструмент в преодолении зависимости [Адамова, Клименко, 2019]. Внедрение практики организации 12-шаговых сообществ на базе многих государственных медицинских учреждений как элемента комплексной реабилитации наркоза-висимых также свидетельствует об эффективности данной модели. На сегодняшний день множество авторов убеждены в необходимости интеграции элементов «12 шагов» и мер наркологической помощи. Например, такой опыт описан в работе З.А. Яковенко и соавторов [Яковенко и др., 2013]. Также существуют модели интеграции данной программы в систему православной помощи наркозависимым. Например, А.А. Воат в своем исследовании предлагает такую концеп- цию как наиболее эффективную, учитывающую особенности менталитета наших соотечественников [Воат А.А., 2020].

Особое внимание именно мотивационноценностной сфере жизни наркозависимого уделяют многие исследователи. О.О. Филтс с соавторами выделяет искажения мотивационной сферы как фактор формирования зависимого поведения на этапах первых проб. В исследовании авторы приводят примеры трансформации убеждений и ценностей, которые выполняют функции ложного оправдания безопасности наркопотребления, формируют так называемое деструктивное мировоззрение [Filts et al., 2020]. Они же, анализируя ведущие ценности наркозависимого в процессе реабилитации по данным ценностного опросника Шварца, приходят к выводу о преобладании ценности универсализма и безопасности в первые годы воздержания от употребления, а по мере продолжительности ремиссии - о возникновении ценностей традиций и самостоятельности.

Н.И. Зенцова и Н.В. Каклюгин, исследуя смысложизненные ориентации реабилитан-тов, отмечают выраженную трансформацию ценностно-смысловых установок, в первую очередь среди долгосрочных и духовно ориентированных реабилитационных программ. Они же видят особую важность в дальнейшем изучении данного критерия как фактора, способного значительно повысить качество реабилитационных мероприятий [Зенцова, Каклюгин, 2012].

Исследованию ценностных ориентаций наркозависимых на различных этапах заболевания посвящена работа И.Н. Бутакова. Он описывает динамику изменений в мотивационной сфере выздоравливающего зависимого и также выделяет этот фактор как требующий особого внимания при учете эффективности реабилитации [Бутаков, 2016].

Вопросы самоопределения и самореализации признаются ключевыми для дальнейшей адаптации наркозависимого в исследовании Г.Г. Семеновой-Полях. Согласно ее эмпирическому исследованию, существенный скачок самоопределения и трансформации личности наблюдается в интервале от 3 до 6 месяцев ремиссии, рост жизненной самореализации - после 18 месяцев ремиссии, в течение всего процесса ремиссии растет конструктивность личности и жизни [Семенова-Полях, 2014]. Данное исследование позволяет оценить влияние конкретных реабилитационных технологий на ценностно-мотивационную сферу реабилитанта, конкретизировать терапевтические мишени в дальнейшей работе.

Отдельного внимания заслуживает изучение вопросов мотивации зависимого на участие в программах постреабилитационного сопровождения, в первую очередь доверие профильным специалистам, открывающее возможность формировать терапевтический альянс. Изучением связи личностных особенностей и готовности к лечению среди наркозависимых занимались Ф.Е. Папамалис и соавторы. Проведенные указанными учеными исследования установили, что на вовлеченность в лечение значительно влияют личностные характеристики пациента, такие как агрессивность, толерантность к фрустрации и прочие [Papamalis et al., 2020]. В их исследованиях указана необходимость изучать и учитывать личностные особенности наркозави-симых в контексте их готовности к сотрудничеству со специалистами.

Выводом проведенного нами теоретикометодологического анализа становится обозначенная проблема перспективного исследовательского решения: необходимость детализированного изучения личностных особенностей наркозависимого именно в постреабилитационный период, в том числе и в динамике (по мере адаптации в социуме или прогрессирования рецидива). Особое внимание целесообразно уделить изучению специфики сферы ценностей, жизненных смыслов и самоопределения как факторов, обеспечивающих гармоничную социализацию и, как следствие, устойчивость ремиссии наркозависимого. В рамках данного исследования мы предполагаем, что обозначенные выше идеи могут быть заложены в основу создания эффективной системы постреабилитационного сопровождения, которая является ключевым звеном к повышению качества наркологической помощи.