Организация противовирусной терапии пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в условиях дневного стационара. Организационные проблемы и пути решения
Автор: Шкарин В.В., Ивашева В.В., Емельянова О.С., Хлопотова Е.А.
Журнал: Волгоградский научно-медицинский журнал @bulletin-volgmed
Рубрика: Статьи
Статья в выпуске: 1 т.22, 2025 года.
Бесплатный доступ
В работе приведены данные о распространенности вирусных гепатитов, о глобальных мерах, направленных на элиминацию вирусных гепатитов, как угрозы здоровью населения. Представлена федеральная и региональная нормативная база, регламентирующая порядок оказания медицинской помощи данной категории пациентов в рамках государственных гарантий и источников финансирования. Проанализированы отдельные организационные аспекты оказания медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С в Волгоградской области, включая данные о качестве, доступности и эффективности медицинской помощи при лечении пациентов с указанной патологией в условиях дневного стационара. Оценка непосредственной практической реализации утвержденных нормативных документов выявила определенные проблемы, требующие комплексного решения как на различных этапах и уровнях оказания медицинской помощи, так и в сфере ее финансового обеспечения. Это позволило представить предложения по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С в Волгоградской области в амбулаторных и стационарзамещающих условиях.
Вирусный гепатит, организация противовирусной терапии пациентам с хроническим вирусным гепатитом с, критерии оказания медицинской помощи больным с гепатитом с, государственные гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Короткий адрес: https://sciup.org/142245446
IDR: 142245446 | DOI: 10.19163/2658-4514-2025-22-1-5-13
Текст научной статьи Организация противовирусной терапии пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в условиях дневного стационара. Организационные проблемы и пути решения
doi:
ORIGINAL ARTICLE doi:
Вирусные гепатиты (ВГ) ежегодно уносят жизни 1,5 млн человек, причем около 47 % случаев смерти связано с исходами хронического гепатита B, 48 % – хронического гепатита C (ХГС) [1]. У 10–20 % пациентов с ХГС в течение 20–30 лет развивается цирроз печени (ЦП), который, в свою очередь, в 1–4 % случаях приводит к развитию гепатоцеллюлярной карциномы [2]. ЦП в исходе ХГС является одним из наиболее частых показаний для трансплантации печени [3].
Глобальная стратегия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), одобренная в 2016 г. [4], внедрение обновленных Российских клинических рекомендаций по лечению пациентов с гепатитом С (2021 г.) способствовали созданию нормативных документов, касающихся оказания помощи пациентам с ХГС в соответствии с мировыми тенденциями [5].
По данным Роспотребнадзора, отмечается рост количества пациентов с ХГС с 621 468 человек в 2022 г. до 562 622 человек в 2015 г., что на 72 750 человек (11,4 %) больше. Фактическое число больных ХГС, по разным оценкам, может быть более 3 млн человек, хотя данные о точном количестве пациентов с ХГС в Российской Федерации (РФ) отсутствуют [6].
Распоряжением Правительства РФ от 22 ноября 2022 г. был утвержден план мероприятий по борьбе с ХГС на территории РФ в период до 2030 г., одним из пунктов которого обозначено создание типового плана по профилактике и лечению ХГС до 2030 г. Документ был согласован с Министерством здравоохранения РФ и отправлен 27.12.2022 руководителям высших органов исполнительной власти субъектов РФ, ФМБА России, ФСИН России, Управлению делами Президента РФ.
В системе ОМС противовирусная терапия (ПВТ) ХГС на базе дневных стационаров финансируется с 2017 г., и это утверждается ежегодным постановлением Правительства РФ «О про- грамме государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» на соответствующий период.
В редакции Постановления РФ от 28 декабря 2023 г. № 2353 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 г. и на плановый период 2025 и 2026 годов» указанная норма звучит следующим образом: «за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение: оказания медицинской помощи больным с гепатитом C в условиях дневного стационара и стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями и критериями оказания медицинской помощи больным с гепатитом C в условиях дневного стационара и стационарных условиях (за исключением лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со статьей 14 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации».
Этим же документом устанавливаются критерии качества и доступности медицинской помощи, одним из которых является: «количество пациентов с гепатитом C, получивших противовирусную терапию, на 100 тыс. населения в год».
Таким образом, эффективная организация медицинской помощи пациентам с гепатитом C является актуальным аспектом деятельности, как первичного звена, так и специализированной инфекционной службы.
Вместе с тем непосредственная практическая реализация утвержденных нормативных документов выявила определенные организационные проблемы, требующие комплексного решения как на различных этапах и уровнях оказания медицинской помощи, так и в сфере ее финансового обеспечения.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Проанализировать отдельные организационные аспекты оказания медицинской помощи пациентам с ХВГС, включая данные о качестве, доступности и эффективности медицинской помощи при лечении пациентов с указанной патологией в условиях дневного стационара.
Сопоставить утвержденные территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области (ТФОМС ВО) стоимостные нормативы при диагностике и лечении ХВГС с фактическими затратами медицинских организаций на амбулаторном и стационарном этапах. Представить предложения по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с ХВГС в Волгоградской области в амбулаторных и стационарзамещающих условиях.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Произведен анализ медицинской документации и регламентирующих документов, на основе которого определена выборка и произведено ранжирование пациентов по генотипу вируса и тяжести заболевания. Данные о пациентах распределены в зависимости от стадий фиброза печени на основании информации ОМС ГБУЗ «Волгоградской областной инфекционной больницы № 2».
Материалом для анализа послужили:
-
- действующий в настоящее время регламент организации оказания медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами на территории Волгоградской области (обследование и лечение);
-
- первичная медицинская документация – данные медицинских карт пациентов дневного стационара ГБУЗ «Волгоградская областная инфекционная больница № 2», г. Волжский (ГБУЗ ВОИБ № 2);
-
- тарифы, утвержденные ТФОМС ВО, для оказания медицинской помощи (диагностика и лечение) пациентам, страдающим хроническими вирусными гепатитами в рамках, установленных клинико-статистической группой;
-
- фактическая стоимость диагностических процедур и препаратов для проведения противовирусной терапии;
-
- план мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С на территории Российской Федерации в период до 2030 г., утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 02.11.2022 № 3306-р.
Произведен фармакоэкономический анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оказание медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом на территории Волгоградской области регламентирует Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 19.08.2022 № 2523 «Об организации оказания медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами на территории Волгоградской области».
В указанном приказе устанавливаются: алгоритм обследования и оказания медицинской помощи больным, страдающим вирусными гепатитами; перечень медицинских организаций, ведущих регистр лиц, больных вирусными гепатитами и оказывающих медицинскую помощь больным, страдающим вирусными гепатитами, а также регламент ведения и внесения данных о пациенте в единый регистр лиц, больных вирусными гепатитами на территории Волгоградской области. Регламентируется также, что консультация, обследование и диспансерное наблюдение осуществляются по месту жительства врачом-инфекционистом (в его отсутствие – врачом-терапевтом), а необходимое дополнительное обследование, консультация, назначение противовирусной терапии с подбором оптимальных схем лечения и собственно лечение (по показаниям в условиях круглосуточного или дневного стационара) осуществляется на базе ГБУЗ «Волгоградской областной инфекционной больницы № 2».
Решение о назначении противовирусной терапии (ПВТ) определяет врачебная комиссия с участием главного внештатного специалиста по инфекционным заболеваниям комитета здравоохранения Волгоградской области.
Таким образом, осуществление собственно специализированного лечения – противовирусная терапия в условиях дневного стационара проводится только в ГБУЗ «Волгоградской областной инфекционной больницы № 2».
В соответствии с приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 февраля 2023 г. № 70н «Об утверждении критериев оказания медицинской помощи больным с гепатитом С в условиях дневного стационара и стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями, оплата которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования» (МЗ РФ №70 н), в условиях дневного стационара препаратами прямого противовирусного действия должны лечиться пациенты:
-
а) с исходом в цирроз печени (включая декомпенсированный цирроз печени);
-
б) выраженный фиброз (с множественными септами без цирроза);
-
в) с рецидивом хронического вирусного гепатита C после трансплантации печени;
-
г) риск быстрого развития заболевания печени по причине сопутствующих заболеваний (хронический вирусный гепатит B, сахарный диабет и другие заболевания, после трансплантации других органов кроме печени).
Указанные критерии использовались в ходе оценки качества медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом C в условиях дневного стационара ГБУЗ «Волгоградской областной инфекционной больницы № 2».
За 2020 г. в больнице за счет ОМС пролечено 67 человек, за 2021 год – 41 человек, в 2022 г. – 62 пациента, в 2023 г. – 97 пациентов.
Исследование проводилось в период с февраля по май 2024 г. Проанализировано 52 истории болезни пациентов в возрасте от 36 до
68 лет, в дневном стационаре ГБУЗ ВОИБ № 2 г. Волжского.
Медиальное значение возраста составляло 49 лет, интерквартильный интервал 45,8–57,3 года. Пациенты мужского пола – 57,7 % (30 чел.), женского пола – 42,3 % (22 чел.)
Указанная выборочная совокупность сформирована методом случайного отбора для обеспечения репрезентативности исследования.
Пациенты получали лечение в течении 8 или 12 недель, согласно клиническим рекомендациям, с учетом генотипа и выраженности фиброза.
Распределение пациентов по генотипу вируса и тяжести заболевания представлено в табл. 1.
Самыми распространенными среди представленного контингента был генотип 1 (51,9 %) и 3 (42,3 %). Более чем у половины пациентов (57,7 %) обнаружена 4-я стадия заболевания.
У одного пациента генотип не типировался.
Опыт предыдущей ПВТ имели всего 3 (5,8 %) пациента, а вакцинированными против гепатита А и В были только 4 (7,7 %) пациента. Оценку стадии фиброза провели всем пациентам, ее результаты представлены в табл. 2.
Таблица 1
Стадия |
Генотип |
0 |
1 |
2 |
3 |
Всего |
1 (1,9 %) |
27 (51,9 %) |
2 (3,8 %) |
22 (42,3 %) |
|
0 |
3 (5,8 %) |
0 |
3 (5,8 %) |
0 |
0 |
1 |
2 (3,8 %) |
0 |
2 (3,8 %) |
0 |
0 |
2 |
3 (5,8 %) |
0 |
3 (5,8 %) |
0 |
0 |
3 |
14 (26,9 %) |
1 (1,9 %) |
10 (19,2 %) |
0 |
3 (5,8 %) |
4 |
30 (57,7 %) |
0 |
9 (17,3 %) |
2 (3,8 %) |
19 (36,5 %) |
Распределение пациентов по стадиям фиброза печени
Таблица 2
Показатель |
Стадия фиброза |
||||
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Кол-во пациентов |
3 |
2 |
3 |
14 |
30 |
Доля пациентов в % |
5,8 |
3,8 |
5,8 |
26,9 |
57,7 |
Распределение пациентов по генотипу вируса и тяжести заболевания
Среди сопутствующих заболеваний у пациентов наиболее часто отмечались сахарный диабет (34,4 %), гипертензивная болезнь сердца (31,3 %) и хронический вирусный гепатит В (12,5 %).
Таким образом, при экспертном анализе медицинских карт установлено, что у всех пациентов имелись критерии для лечения ХВГС в условиях дневного стационара, согласно вы- шеупомянутому приказу МЗ РФ № 70 н, а именно: выраженный фиброз; риск быстрого развития заболевания печени по причине сопутствующих заболеваний (хронический вирусный гепатит B, сахарный диабет и другие заболевания, состояние после трансплантации других органов кроме печени).
Следует напомнить, что для лечения гепатита С ранее существовали лекарственные пре- параты интерферонового ряда с эффективностью 50–60 % в зависимости от генотипа вируса. В настоящее время разработаны и широко используются в практике препараты прямого противовирусного действия с эффективностью 98– 100 %. В результате такой противовирусной терапии достигается полная элиминация вируса из организма человека.
Препараты прямого противовирусного действия условно делятся на генотип-специфичные препараты, перед применением которых необходимо уточнять генотип вирусного гепатита С, и пангенотипные, которые подходят для всех генотипов вирусного гепатита С. Курс лечения препаратами прямого противовирусного действия составляет от 8 до 12 недель, в зависимости от состояния ткани печени (наличие фиброза, его степени и цирроза). В связи с этим для выбора схемы лечения (противовирусных препа- ратов и длительности) необходимо согласно действующим клиническим рекомендациям «Хронический вирусный гепатит С» провести ряд лабораторных и инструментальных обследований, а именно: определение маркеров гепатита С, качественный и количественный анализ РНК вируса гепатита С, генотипирование, анализ крови биохимический общетерапевтический для определения активности трансаминаз, общий (клиничесий) анализ крови, исследование уровня альфа-фето-протеина (АФП), обследование на гепатит В, УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, неинвазивная диагностика фиброза (фиброскан), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Результаты анализа полноты выполнения требований указанных клинических рекомендаций (критериев качества) по данным экспертной оценки медицинской документации представлены в табл. 3.
Полнота выполнения требований клинических рекомендаций «Хронический вирусный гепатит С у взрослых» (критериев качества) по данным экспертной оценки медицинской документации
Таблица 3
Критерии оценки качества медицинской помощи |
% выполнения |
|
Этап постановки диагноза |
||
1.1 |
Выполнено определение суммарных антител классов M и G ( anti-HCV IgG и anti-HCV IgM ) к вирусу гепатита C ( Hepatitis C virus ) в крови |
100 |
1.2 |
Выполнено определение РНК вируса гепатита C ( Hepatitis C virus ) в крови методом ПЦР, качественное исследование или определение Core-антигена вируса гепатита C ( Hepatitis C virus ) в крови |
100 |
1.3 |
Выполнено определение генотипа вируса гепатита C ( Hepatitis C virus ), в случае, если планируется генотип-специфичная схема ПВТ |
100 |
1.4 |
Выполнен общий развернутый (клинический) анализ крови |
100 |
1.5 |
Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой АЛТ, АСТ, общего билирубина и его фракций (свободный и связанный билирубин), креатинина |
100 |
1.6 |
Пациентам с ЦП выполнено определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме |
100 |
1.7 |
Пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по METAVIR) определен уровень альфа-фетопротеина (АФП) |
84,6 |
1.8 |
Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) |
93 |
1.9 |
Выполнена оценка фиброза печени (эластометрия печени и/или расчетные индексы фиброза и/или биопсия печени) |
100 |
1.10 |
Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (пациентам с ЦП) |
21,2 |
Этап ПВТ |
||
2.1 |
Выбранная схема соответствует состоянию пациента |
100 |
2.2 |
Проведенная терапия (назначение лекарственных препаратов) соответствует выбранной схеме |
100 |
2.3 |
Проведение общего развернутого (клинического) анализа крови. КР п. 3.3 (при применении РБВ – раз в 2–4 недели) |
100 |
2.4 |
Определение РНК ВГС через 12 недель после окончания ПВТ |
100 |
Анализ показал, что подавляющее количество критериев выполнено в диапазоне от 84,6 до 100 % случаев, за исключением эзофагогастродуоденоскопии (пациентам с ЦП) – 21,2 %.
Следует отметить, что эзофагогастродуоденоскопия показана пациентам с фиброзом-4 с целью выявления расширенных вен пищевода как начального признака цирроза печени, при этом постановка диагноза для определения тактики ведения, схемы и сроков лечения должна проходить на амбулаторном этапе.
В условиях дневного стационара должно осуществляться только лечение противовирусными препаратами, обследование же проводиться не должно (это противоречит упомянутому выше приказу МЗ РФ № 70 н). Однако комплексный тариф на обследование пациентов в амбулаторных условиях перед лечением, согласно клиническим рекомендациям в рамках ОМС, отсутствует.
Для разрешения данного вопроса необходимо разработать и утвердить тариф на ком- плексную услугу «обследование пациентов перед решением вопроса о назначении противовирусной терапии на амбулаторном этапе».
Тариф должен покрывать все затраты на обследования, в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартом оказания медицинской помощи взрослым при ХВГС (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 июля 2023 г. № 381 н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при хроническом вирусном гепатите С (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение).
Проблемой являются также недостаточные (не соответствующие фактическим затратам) стоимости клинико-статистических групп в системе ОМС на лечение пациентов с ХГВС в дневных стационарах.
В табл. 4 представлен сопоставительный анализ фактической стоимости препаратов на 1 курс лечения и утвержденного тарифа по соответствующей КСГ на 2023–2024 гг.
Таблица 4
Соотношение фактической стоимости препаратов на ПВТ и стоимости соответствующей КСГ в системе ОМС
Комбинации используемых для лечения препаратов |
Стоимостные параметры |
||
Фактическая стоимость препарата на 1 курс лечения (28 дней) руб. |
Стоимость КСГ на 1 курс лечения (28 дней) руб. |
Дефицит руб. |
|
Велпатасвир + софосбувир |
138 545 |
134 618 |
-3 927 |
Глекапревир + пибрентасвир |
208 000 |
194 716 |
-13 284 |
Гразопревир + элбасвир |
89 656 |
91 989 |
+ 2 333 |
Таким образом, имеющиеся тарифы КСГ не покрывают даже стоимости препаратов без учета затрат на прочие расходы. Исключение составляет схема «гразопревир + элбасвир», но эта генотип-специфическая схема может быть использована только для одного генотипа.
Средняя стоимость препаратов с учетом региональной наценки составляла около 160 тыс. рублей, при этом тариф КСГ составлял – 143 842,40 руб. и не покрывал расходы даже на закупку лекарственных препаратов, не говоря уже об остальных статьях затрат. Следствием не вполне адекватного финансирования является ряд проблемных ситуаций. Как уже указывалось, курс лечения у пациентов с ХГВС составляет 8–12 недель. В соответствии с территориальной программой государственных гарантий в условиях дневного стационара курс данного лечения должен составлять не меньше 28 дней (1 КСГ – стоимость законченного случая). В связи с этим ограничением на одного и того же пациента до окончания курса лечения медицинским учреждением должно заводиться 2 (на 8 недель) или 3 (на 12 недель) медицинские карты (или истории болезни), что соответствует – 2 или 3 КСГ. При этом де-факто лечение в дневном стационаре заключается в пероральном приеме пациентом препаратов прямого противовирусного действия, за которыми пациент и должен приходить ежедневно, получая их только на 1 день приема все 28 дней.
Существует еще одна проблема. Так, находясь на дневном стационаре для получения ПВТ в течение 8–12 недель, пациент лишен возможности обращаться для госпитализации в другие стационары по сопутствующим заболеваниям. При госпитализации в другие круглосуточные стационары в этот период пациент должен быть выписан из дневного стационара и прекратить прием противовирусных препаратов, что не допу- стимо. В случае продолжения получения препаратов в условиях дневного стационара происходит «перекрест» (задваивание) счетов и КСГ, в связи с чем на медицинскую организацию накладываются штрафные санкции со стороны страховых медицинских компаний. Такая ситуация является крайне неблагоприятной для дневных стационаров, осуществляющих противовирусную терапию, как в экономическом, так и в организационном плане.
Для выхода из сложившейся ситуации необходимо рассмотреть вопрос об изменении организационной схемы получения препаратов в условиях дневного стационара (закрывать медицинскую карту не через 28 дней, а например, через неделю, при этом препараты должны быть выданы пациенту на 28 дней, а счет выставляется по законченному случаю за одну КГС, по аналогии с онкологическими пациентами. При этом тарифы КСГ на лечение пациентов препаратами прямого противовирусного действия должны включать полную стоимость лекарственных препаратов и другие затраты.
Еще один аспект проблемы оказания медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом C заключается в следующем. В связи с Распоряжением Правительства РФ от 15.03.2024 № 615-р в целях софинансирова-ния расходных обязательств, возникающих при реализации мероприятий по обеспечению в амбулаторных условиях противовирусными лекарственными препаратами лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, с диагнозом хронический вирусный гепатит C, пациенты могут получать препараты для его лечения как за счет средств федерального, так и регионального бюджета. Это значительно увеличивает потенциальное количество пациентов, которые смогут получать противовирусную терапию и, соответственно, расширяет потребность в медицинских базах и специалистах, оказывающих им такого рода медицинскую помощь.
В настоящее время количество пациентов с ХВГС, состоящих на диспансерном учете в медицинских организациях и внесенных в регистр лиц с вирусными гепатитами (согласно Постановлению Правительства РФ от 11 декабря 2023 г. № 2111 «Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц с вирусными гепатитами и о внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 г. № 140») достигло 7,299 человек.
Всем этим лицам показана противовирусная терапия.
Для увеличения доступности всех нуждающихся пациентов к получению ПВТ необходимо изменить организационную схему лечения в дневных стационарах этой группы пациентов на территории Волгоградской области, перейдя от централизованной к децентрализованной модели, увеличив при этом количество дневных стационаров, на базе которых пациенты могут получать ПВТ за счет средств ОМС. Это позволит ежегодно увеличивать объемы оказания медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С в условиях дневного стационара за счет средств ОМС, согласно плану мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С на территории РФ в период до 2030 г., утвержденному Правительством РФ. Одновременно с этим, необходимо предоставить возможность врачам-инфекционистам кабинетов инфекционных заболеваний центральных районных больниц выписывать рецепты на противовирусные препараты в амбулаторных условиях за счет средств федерального и областного бюджетов, а также контролировать лечение и оценивать его эффективность в амбулаторных условиях.
Безусловно, такие организационные изменения должны сопровождаться решением кадрового вопроса, а именно – устранением дефицита врачей-инфекционистов в амбулаторных условиях, в кабинетах инфекционных заболеваний, в инфекционных стационарах и инфекционных отделениях центральных районных больниц.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным экспертной оценки качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С (на основе первичной медицинской документации) установлено следующее:
-
• все пациенты были помещены в дневной стационар в соответствии с установленными для этого показаниями;
-
• полнота выполнения требований клинических рекомендаций «Хронический вирусный гепатит С у взрослых», в части критериев качества) составила:
-
- для этапа диагностики – 7 критериев из 10 имели 100 % выполнение; для остальных критериев этого этапа выполнение – 84,3 % (определение уровня альфа-фето-протеина), 93 % (УЗИ органов брюшной
полости), и 21,1 % (эзофагогастродуоденоскопии (пациентам с ЦП);
-
- для этапа противовирусной терапии – 100 % (для всех четырех критериев).
Для выполнения установленных критериев качества на этапе диагностики пациентам с ХВГС необходимо разработать и утвердить тариф (в системе ОМС) на комплексную услугу «обследование пациентов перед решением вопроса о назначении противовирусной терапии на амбулаторном этапе», который должен покрывать все затраты в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и стандартом оказания медицинской помощи взрослым при ХВГС.
Для оптимизации проведения противовирусной терапии в условиях дневного стационара необходимо изменить организационную схему получения препаратов с возможностью закрывать медицинскую карту раньше 28 дней, а пациент должен получить лечение на все 28 дней, при этом тариф КСГ должен быть оплачен в полном объеме.
Повышение доступности противовирусной терапии и расширение охвата ею всех нуждающихся может быть осуществлено только при вне- сении ряда организационных изменений в действующий на территории области регламент организации оказания медицинской помощи больным, страдающим ХВГС. Он должен быть дополнен предоставлением возможности врачам-инфекционистам кабинетов инфекционных заболеваний центральных районных больниц выписывать рецепты на противовирусные препараты, а также обязательством контролировать лечение и оценивать его эффективность в амбулаторных условиях. Целесообразно также организовать ряд дневных стационаров в структуре ЦРБ отдаленных районах Волгоградской области.
Реализация организационных преобразований должна сопровождаться опережающим решением кадрового вопроса – устранением дефицита врачей-инфекционистов, для чего должна быть разработана соответствующая комплексная программа. Указанные организационные предложения позволят улучшить доступность и качество оказания медицинской помощи пациентам с ХВГС на территории Волгоградской области и выполнить мероприятия Плана по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С на территории Российской Федерации в период до 2030 г.