Организация работы отделения паллиативной медицинской помощи в Альметьевском филиале Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Несмотря на внедрение профилактических мер для охраны здоровья населения России, опреде‑ ление базисных решений высокотехнологичной помощи в соответствии с мировыми стандартами частота запущенных злокачественных новооб‑ разований (ЗНО) остается на высоком уровне [1]. Возможности лечения данных пациентов весьма ограничены, а ее эффективность остается низкой. Улучшение качества жизни таких пациентов явля‑ ется основной задачей паллиативной медицины [2]. Барселонская декларация призывает все государ‑ ства мира включить паллиативную медицинскую помощь (ПМП) в национальные системы здравоох‑ ранения [3]. Федеральный закон № 323 ФЗ поставил ПМП в один ряд с первично‑санитарной, специали‑ зированной и скорой медицинской помощью. Каж‑ дый гражданин Российской Федерации имеет право на получение бесплатной ПМП. Закон определяет ПМП как комплекс медицинских вмешательств, направленных на улучшение качества жизни неиз‑ лечимо больных людей. Однако нет единой модели организации ПМП, в различных регионах она своя [4–7]. Паллиативная служба Республики Татарстан имеет уникальную региональную модель ПМП, на основе которой оказывается не только этот вид ме‑ дицинской помощи, но и происходит концентрация ургентных пациентов с ЗНО в специализированном онкологическом учреждении [8–10].

Целью исследования явилась оценка резуль‑ татов деятельности отделения паллиативной меди‑ цинской помощи (ОПМП) Альметьевского филиала (АФ) Республиканского клинического онкологиче‑ ского диспансера Республики Татарстан.

Материал и методы

Работа основана на результатах деятельности ОПМП с 2016 по 2017 г. Паллиативная служба Республики Татарстан (РТ) объединяет несколько учреждений, в том числе ОПМП АФ, который организован в 2015 г. [8].

В 1993 г. в г. Казани, в одном из первых субъ‑ ектов Российской Федерации, на базе городского таблица 1

Динамика показателей запущенности и одногодичной летальности

Территория Запущенность ЗНО Одногодичная летальность 2007 г. 2010 г. 2015 г. 2016 г. 2007 г. 2010 г. 2015 г. 2016 г. Республика Татарстан 33,9 % 32,3 % 30,2 % 29,5 % 31,7 % 28,7 % 26,5 % 27,9 % Альметьевский район 37,3 % 36,2 % 33,6 % 32,4 % 33,9 % 29,1 % 28,6 % 29,9 % таблица 2

Структура заболеваний пациентов, которым оказывалась паллиативная помощь

В штат ОПМП входят заведующий отделением, врач‑онколог – 1, старшая медицинская сестра – 1, медицинский психолог – 1, средний медицинский персонал – 4, водители – 2, диспетчер – 1. Исходя из численности населения Альметьевского района, были организованы две врачебные выездные бри‑ гады, осуществляющие медицинскую помощь на территории города и района (1 врачебная бригада на 100 тыс. населения). Деятельность отделения осуществляется за счет внутренних резервов онко‑ логического диспансера и не замещает структуры первичного звена.

Врачи общей практики (семейные врачи), врачи‑терапевты, врачи‑онкологи поликлиник и фельдшеры ФАПов могут сообщать пациентам контактные данные ОПМП для вызова патро‑ нажной службы при наличии заключения из он‑ кологического диспансера об инкурабельности заболевания и необходимости симптоматического и обезболивающего лечения.

Основными задачами отделения являются: создание оптимальных условий для инкурабель‑ ных онкологических больных и оказание им ква‑ лифицированной паллиативной медицинской и консультативной помощи; выписка нормативной документации; проведение детоксикационной терапии, нутритивной поддержки; лечебная и паллиативная химиотерапия по типу «стационар на дому»; психологическая помощь.

Важную роль в организации восстановитель‑ ного лечения инкурабельных пациентов играет лечение пациентов как в условиях специализиро‑ ванного онкологического отделения, так и в амбу‑ латорных условиях. Особое внимание уделяется профилактике и лечению депрессии, которая яв‑ ляется результатом эмоционального истощения. С целью адаптации пациентов и их родственников медицинским психологом осуществляется психо‑ логическая поддержка.

В Альметьевском районе онкологические за‑ болевания занимают второе место среди причин смертности населения. На конец 2017 г. на дис‑ пансерном учете состояло 4 954 пациента с ЗНО, из них 1 073 – с новообразованиями III–IV стадии. С 2009 г. отмечается неуклонный рост заболевае‑ мости ЗНО, в 2017 г. этот показатель составляет 401,8 чел. на 100 тыс. населения (в Республике Та‑ тарстан – 400,3 на 100 тыс. населения). Показатель запущенности в 2016 г. составил 32,4 %, что выше, чем по РТ, но значительно ниже по сравнению с предыдущими годами. Одногодичная летальность в 2016 г. составила 29,9 % с устойчивой тенденцией к снижению, начиная с 2007 г. (табл. 1).

Результаты

В дополнение посещений на дому ПМП ока‑ зывается в условиях специализированного ста‑ ционара. В 2016 г. в условиях круглосуточного стационара паллиативное хирургическое лечение проведено 12 пациентам, комплексное лечение (хи‑ рургическое, лучевое и химиотерапевтическое) – 10, комбинированное (хирургическое с лучевой терапией, хирургическое с химиотерапией) – 34 больным. В дневном стационаре паллиативную химиотерапию получили 6 пациентов.

За период деятельности ОПМП АФ зафик‑ сировано снижение количества выездов скорой медицинской помощи к пациентам, относящимся к IV клинической группе: по поводу сильной не‑ стерпимой боли с 92 до 12 %, умеренной – с 75

до 6,6 %, легкой – с 6,7 до 0,3 %. На 28 % снизи‑ лась частота необоснованных госпитализаций в стационар этой категории больных. В 2017 году в 1,9 раза увеличена выписка трансдермальной терапевтической системы (ТТС) фентанила, что исключило возникновение прорывных болей у пациентов.

В ходе проведенного социологического иссле‑ дования в Альметьевском районе выявлено, что на‑ селение города было недостаточно информировано о паллиативной медицинской помощи инкурабель‑ ным больным (9,5 % в 2015 г., 18 % – в 2016 г.). В связи с этим проводится просветительная работа среди населения города и района. С января 2017 г. проводится обучение основам паллиативной ме‑ дицинской помощи инкурабельным больным по программе подготовки специалистов среднего звена и последипломной подготовки на базе Аль‑ метьевского медицинского колледжа.

Обсуждение

В ряде исследований показано, что раннее на‑ чало оказания паллиативной помощи пациентам с запущенной стадией рака приводит к улучшению качества и увеличению продолжительности жиз‑ ни [2, 11]. Лечение инкурабельных пациентов со злокачественными новообразованиями остается общероссийской проблемой, создание паллиатив‑ ной службы частично решает данную проблему в Республике Татарстан и Альметьевском районе в