Организационно-тактические решения поэтапного лечения сосудистых повреждений

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 9. №2. 2023

УДК 614.88:616.12 (575.2)                         

Диагностика сосудистой травмы и оказание помощи пострадавшему — почти всегда экстренная ситуация, поэтому любая ошибка при данной патологии может стать роковой. Успех лечения зависит от быстроты оказания специализированной хирургической помощи. Основным принципом медицинской помощи является максимальное приближение специализированной помощи пациентам и максимальное сокращение этапов и сроков оказания всех видов хирургической помощи [1-3, 5, 8, 12, 14].

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 9. №2. 2023

Пострадавшие своевременную полноценную квалифицированную медицинскую помощь должны получать на всех этапах лечения: догоспитальном, неспециализированном и специализированном. Своевременно начатая борьба с шоком и кровопотерей, сокращение срока до начала оказания специализированной помощи, за счет правильной эвакуации пострадавшего, имеет огромное значение при оказании помощи [1, 3, 4, 6, 7, 13].

По-разному решаются организационные вопросы, спорными остаются методы оказания первичной медицинской и общехирургической помощи раненым, не отработана тактика при декомпенсации кровообращения в результате кровопотери. Многие спорные вопросы неотложной хирургии повреждения сосудов еще далеки от своего окончательного разрешения и требуют доработки и систематизации [3, 9-11].

Встает острый вопрос о необходимости оказания квалифицированной врачебной помощи в стационарах первичной госпитализации («на месте») и своевременной транспортировки больного в специализированный стационар. Однако в силу нетранспортабельности тяжелых больных, особенно с сочетанной травмой, в том числе с травмой сосудов, и все большей узкой специализацией медицины остается проблематичным оказание своевременной специализированной ангиохирургической помощи пострадавшим [3, 10, 11].

Рассматриваем данную проблему не с позиции узкого специалиста — сосудистого хирурга, а с позиции организации работы общего хирурга и травматолога при повреждениях сосудов, который оказывает экстренную хирургическую помощь на первичном и вторичном звене здравоохранения. Здесь своевременность и полноценность оказанной хирургической помощи пострадавшему во многом и определяет его судьбу. Овладение основой организации и техники сосудистой хирургии общими хирургами, на наш взгляд, является требованием современной быстроменяющийся медицины, ибо травматизм занимает по уровню инвалидности и смертности второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Все вышеизложенное указывает на то, что своевременное восстановление кровообращения при повреждении магистральных сосудов имеет важнейшее значение и указывает на необходимость развития системы полноценной помощи на начальных этапах здравоохранения.

Целью работы заключается в разработке организационно-тактических рекомендаций этапного лечения при травматических повреждениях магистральных сосудов.

Материалы и методы исследования

Были проанализированы 574 историй болезни пострадавших с различными повреждениями сосудов, лечившихся в сосудистом отделении Ошской межобластной объединенной клинической больнице (ОМОКБ), а также в хирургическом и травматологическом отделениях Ошской городской клинической больницы (ОГКБ) за 20112020 гг. Из них абсолютное большинство составляли мужчины — 526 (91,6%), а женщин было 48 (8,4%). Большинство пострадавших были лица молодого, трудоспособного возраста – от 18 до 50 лет — 478 (83,3%). Такая картина травматических повреждений сосудов подтверждает, что данное обстоятельство затрагивает еще социально-экономическую проблему общества.

По времени поступления в стационар не все пострадавшие, хотя большинство из них (427 — 74,4%), поступили в стационар до 6 часов от момента получения травмы, что имеет важное прогностическое значение.

По локализациям ранений, сосудистые ранения были, в основном, в конечностях (521 — 90,8%). Остальные: ножевое ранение шеи с повреждением яремной вены и сосудов щитовидной железы — у 9 (1,6%); ножевое ранение грудной клетки с повреждением

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 9. №2. 2023 межреберных сосудов — у 25 (4,3%) пострадавших, ранения живота — у 12 и ранения паховой области – у 7 человек.

Результаты и их обсуждения

Основной доктриной неотложной медицинской помощи является максимальное сокращение этапов и сроков оказания всех видов хирургической помощи и максимально возможное приближение специализированной помощи к пациентам.

Пострадавших с сосудистой травмой доставляют в ближайшее медицинское учреждение, не всегда располагающее квалифицированными кадрами, необходимым оснащением и оборудованием. Кроме того, пострадавший с повреждением магистральных сосудов нуждается в постоянном врачебном контроле до и после восстановления кровотока, а острая кровопотеря, анемия, шок, ишемия конечности или органа, часто сопровождающие травму сосудов, требует незамедлительного проведения интенсивной терапии или реанимационных мероприятий именно в том лечебном учреждении, куда больной был доставлен. В связи с этим, лечение большинства из них осуществляются хирургами общего профиля, не имеющими специальной подготовки по сосудистой хирургии, и только часть пострадавших поступают в сосудистые отделения. Поэтому результаты лечения больных с повреждениями сосудов оставляют желать много лучшего. Медицинская помощь пострадавшим с травматическим повреждением магистральных кровеносных сосудов представляет собой комплекс организационных мероприятий, преследующих три цели: 1) спасение жизни пострадавшего; 2) спасение конечности или органа; 3) восстановление функциональной полноценности конечности либо органа.

Оказание помощи пострадавшим с сосудистой травмой проводится поэтапно. Основными этапами экстренной медицинской помощи при любой, особенно при сосудистой травме являются:

• 1.    Оказание помощи на месте получения травмы (на улице, дома, на производственной или спортивной площадке, в учебных организациях, даже в горах, особенно в сельской местности и т.п.) и ближайших медпунктах, ФАП и ГСВ (первичное звено здравоохранения).

• 2.    Этап квалифицированной, но неспециализированной медицинской помощи (общехирургические стационары или травматологические отделения стационаров вторичного уровня здравоохранения — ТБ, ЦОВП). Большинство пострадавших с мест получения травмы поступают, в первую очередь, в эти стационары, потому что они являются территориальными больницами, обслуживающие определенные районы, города, территории (вторичное звено здравоохранения).

• 3.    Этап специализированной медицинской помощи пострадавшим с сосудистой травмой осуществляется в сосудистых отделениях многопрофильных специализированных стационаров (третичное звено здравоохранения). Пострадавшим, поступившим в ОМОКБ были произведены операции — реваскуляризация артерий и вен, в отдельных случаях – аутовенозное шунтирование сосудов, а также соответственно при повреждениях нервных стволов и сухожилий — нейрорафии и тендорафии.

Абсолютное большинство пострадавших — 555 человек (96,7%) до прибытия медицинского работника на место получения травмы или доставки пострадавших в медицинское учреждение, почти никакой медицинской помощи не получали. При этом кровотечение было остановлено кое-как подручными средствами (ремень, бинт, резиновая полоска, твердая ткань, веревка и т.д.), а поврежденное место (в основном, конечности) были завернуты в какой-нибудь тканевой материал и в таком состоянии пострадавших привозили в ОМОКБ.

При обращении пострадавших в медицинские учреждения первичного и вторичного звена пострадавшим была оказана первая медицинская помощь в виде временной остановки кровотечения, первичной хирургической обработки (ПХО) ран, в некоторых случаях -перевязки и лигирования сосудов, введения обезболивающих средств, трансфузионной терапии для стабилизации гемодинамических показателей, после чего всех пострадавших с повреждениями магистральных сосудов немедленно отправляли в специализированные

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 9. №2. 2023 сосудистые отделения стационаров третичного звена здравоохранения. В стационарах вторичного звена здравоохранения Ошской, Джалал-Абадской и Баткенской областей были оперированы 246 пострадавших с травмой магистральных сосудов сосудистыми хирургами ОМОКБ по вызову по линии санавиации в районы совместно с местными общими хирургами.

Следует сказать, что было бы оптимальным решением проблемы, когда пострадавшие с сосудистой травмой доставлялись прямо в специализированное сосудистое отделение многопрофильной больницы в течение первых 6 часов после получения травмы. Такое положение возможно только в городах Бишкек и Ош и при четкой правильной организации всех этапов медицинской эвакуации пострадавших. Предусмотреть целесообразность при каждом случае вызова «узкого» специалиста к пострадавшему или эвакуации пострадавшего «на себя» в зависимости от тяжести и транспортабельности пострадавшего с учетом системы «damage control» (контроль повреждений).