Органосберегающие резекционные методики в лечении эхинококкоза печени

Заболеваемость эхинококкозом печени снизилась во всем мире благодаря согласованным медико-санитарным мерам по нарушению круговорота паразита между основным и промежуточным хозяином. Тем не менее заболевание по-прежнему носит эндемический характер в некоторых слаборазвитых регионах. Спорадические случаи регистрируются и в развитых странах. Орган, безоговорочно лидирующий по частоте поражения, — печень. Как правило, поражается правая доля печени (до 80 %). Солитарный характер поражения преобладает в статистических отчетах хирургических центров. Хирургический метод остается основной опцией лечения, несмотря на наличие более консервативных методик [1—3]. Радикальное хирургическое лечение с выполнением резекции печени без вскрытия паразитарной кисты является методом выбора, хотя и требует значительного хирургического опыта и навыка [4; 5]. Достижения в хирургических техниках оперирования и наличие современного инструментария увеличили вероятность абластичной резекции даже очень больших кист. В отличие от обширных долевых резекций методы органосохраняющих резекционных методик имеют преимущество сохранения паренхимы печени, обеспечивая при этом радикальное удаление паразитарного поражения [6—8]. В этой статье мы представляем сравнение результатов лечения с применением органосохраняющих резекционных методик с применением посредством лапаротомного и лапароскопического доступа. Также в статье проведено сравнение результатов лечения с использованием дополнительных усовершенствованных хирургических технологий и без них.

Цель исследования — представить и оценить результаты лечения оперированных больных с применением органосохраняющих резекционных вмешательств при эхинококкозе печени.

Материал и методы

В статье представлены результаты хирургического лечения 103 пациентов (51/49,6 % мужчина, 52/50,6 % женщины), оперированных в хирургическом отделении № 2 ГАУЗ «ККБСМП им. М. А. Подгорбунского» (г. Кемерово) в период с 2006 по 2022 г. по поводу эхинококкоза печени. Критерием включения в исследование была выполненная тотальная радикальная перицистэктомия/атипичная резекция печени по поводу эхинококкоза печени. В нашем исследовании понятия «атипичная резекция» и «перицистэктомия» объ- единены в одну категорию оперативных вмешательств, поскольку техника выполнения тотальной радикальной перицистэктомии предполагает, по сути, атипичную резекцию печени с эхинококковой кистой без ее вскрытия с достаточным абластичным отступом к интактной паренхиме. Атипичные резекции выполняли без предварительного выделения и лигирования сосудисто-секреторных элементов задействованных сегментов печени. Характеристика исследуемой группы пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов, вошедших в исследование

Table 1. Main characteristics of patients included in the study

Показатель	Значение
Возраст, лет, М ± σ (min-max)	46,9 ± 11,2 (19—75)
Демография, n (%)
Городские жители	68 (34)
Сельские жители	35 (66)
Пол, n (%)
Мужской	51 (49,6)
Женский	52 (50,6)
Классиикация кист (ВОЗ), n (%)
CE1	6 (5,8)
CE2	54 (52,4)
CE3	32 (31,1)
CE4	8 (7,8)
CE5	3 (2,9)
Локализация поражения, n (%)
Левая доля печени	17 (16,5)
Правая доля печени	82 (79,5)
Билобарное поражение	1 (1)
Левая доля печени + другие органы брюшной полости	1 (1)
Правая доля печени + другие органы брюшной полости	2(2)
Характер поражения, n (%)
Солитарные	74 (71,8)
Множественные	29 (28,2)
Размер наибольшей кисты, мм, М ± σ (min-max)	60 ± 14,8 (32—114)
Распределение по размерности наибольшей кисты, n (%)
Малые (до 50 мм)	15 (14,6)
Средние (50-100 мм)	83 (80,6)
Большие (более 100 мм)	5 (4,9)
Характер поражения, n (%)
Первичное	103 (100)
+ ИФА, n (%)	85 (82,5)

Исходя из данных таблицы 1 у пациентов преимущественно выявлялись солитарные кисты типов CE2 и CE3 средних размеров, локализованные в правой доле печени.

Диагноз эхинококкоза печени устанавливали на основании комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования. Иммуноферментный анализ на наличие IgG к эхинококкозу выполнялся всем пациентам. Для определения локализации, размеров паразитарного поражения и отношения к сосудисто-секреторным элементам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) с дуплексным сканированием, мультиспи-ральную компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастированием. В ряде случаев выполнялась магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

При резекционных вмешательствах диссекцию паренхимы выполняли с применением следующих методик:

• 1.    «Crash clamp» + дигитоклазия (полостные операции) — техника раздавливания паренхимы с применением инструмента по типу «мягкого» зажима Бильрот в комбинации с пальцевым раздавливанием в сочетании с клипированием и лигированием трубчатых структур.

• 2.    Диссекция при помощи моно- и биполярной коагуляции, реализуемая посредством электрохирургических генераторов «Bowa ARC 400» с блоком подачи аргона «ARC Plus» (Германия) и «Valleylab Force EZ — C series» с блоком подачи аргона «Force Argon II» (США) (полостные и лапароскопические).

• 3.    Диссекция с применением ультразвукового хирургического скальпеля Harmonic GEN 11 (Ethicon, США) (полостные и лапароскопические).

С целью наведения окончательного гемостаза при выполнении лапароскопических вмешательств в ряде случаев помимо коагуляционного гемостаза применялась гемостатическая матрица «Floseal».

С целью наведения окончательного гемостаза на полостных вмешательствах применялись коагуляционный гемостаз, прошивание, аргон-усиленная коагуляция и в ряде случаев фибриновая коллагеновая гемостатическая субстанция «Тахокомб» (Takeda, Япония).

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери при выполнении лапароскопических и полостных вмешательствах в ряде случаев использовался интерметирующий маневр Прингла.

Для статистической обработки данных исследования использовалась программа Statistica 10, StatSoft Inc. Этап описания данных заключался в расчете описательных статистик (среднее значение, стандартное отклонение) для показателей, измеренных в количественных шкалах. Результаты исследования фиксировались в виде таблиц, с указанием М ± σ (min-max), где М — среднее значение, σ -стандартное отклонение, min — минимальное значение, max — максимальное значение. Для показателей, измеренных в качественных шкалах, проводился процентный анализ: указывалось число больных, имеющих данное значение показателя и соответствующий этому значению процент (%). Для выявления различий в средних значениях количественных показателей использовался непараметрический критерий Манна — Уитни. При сравнительном анализе процентов применялся многофункциональный критерий Фишера. За уровень статистический значимости принимали p < 0,05.

Весь массив пациентов с выполненными атипичными резекциями/перицистэктомия-ми (n = 103) для сравнительного анализа был разделен на две группы:

• —    1-я группа с выполненными вмешательствами посредством лапаротомного доступа (n = 84);

• —    2-я группа с выполненными вмешательствами посредством лапароскопических технологий (n = 19).

Характеристики сравниваемых групп представлены в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика пациентов 1-й и 2-й групп

Table 2. Characteristics of patients in Groups 1 and 2

Показатель	Значение
	1-я группа (n = 84)	2-я группа (n = 19)	p
Возраст, лет, М ± σ (min-max)	47,5 ± 11,2 (19—75)	44,3 ± 11,1 (26—62)	0,28
Демография, n (%)
Городские жители	58 (69)	10 (52,6)	0,17
Сельские жители	26 (31)	9 (47,4)
Пол, n (%)
Мужской	41 (48,8)	10 (52,6)	0,76
Женский	43 (51,2)	9 (47,4)
Классификация кист (ВОЗ), n (%)
CE1	5 (6)	1 (5,3)	0,91
CE2	43 (51,2)	11 (57,8)	0,6
CE3	27 (32,1)	5 (26,3)	0,6
CE4	7 (8,3)	1 (5,3)	0,6
CE5	2 (2,4)	1 (5,3)	0,5
Локализация поражения, n (%)
Левая доля печени	12 (14,2)	5 (16,3)	0,8
Правая доля печени	68 (81)	14 (73,7)	0,5
Билобарное поражение	1 (1,2)	0
Левая доля печени + другие органы брюшной полости	1 (1,2)	0
Правая доля печени + другие органы брюшной полости	2 (2,4)	0
Характер поражения, n (%)
Солитарные	59 (70,2)	15 (78,9)	0,4
Множественные	25 (29,8)	4 (21,1)
Размер наибольшей кисты, мм, М ± σ (min-max)	60,3 ± 16,1 (32—114)	58,4 ± 6,8 (42—71)	0,95
Распределение по размерности наибольшей кисты, n (%)
Малые (до 50 мм)	14 (16,6)	1 (5,7)	0,22
Средние (50—100 мм)	65 (77,4)	18 (94,3)	0,09
Большие (более 100 мм)	5 (6)	0
Характер поражения, n (%)
Первичное	84 (100)	19 (100)
+ ИФА, n (%)	68 (81)	17 (89,5)	0,38

При сравнении полученных данных значимых отличий по предоперационным показателям в группах не выявлено (p < 0,05).

Следует отметить, что у 5 (6 %) пациентов в 1-й группе перед основным вмешательством были применены дренирующие методики под УЗ-контролем. Показанием для вы- полнения дренирования были клинические и лабораторные признаки инфицирования эхинококковых кист. После дренирования, разрешения инфекционного процесса пациенты были прооперированы в плановом порядке.                                            11

Результаты и обсуждение

Основные интраоперационные показатели в группах были подвержены сравнительно му анализу (табл. 3).

Таблица 3. Интраоперационные показатели 1-й и 2-й групп

Table 3. Intraoperative condition of patients in Groups 1 and 2

Показатель	Значение
	1-я группа (n = 84)	2-я группа (n = 19)	p
Длительность операции, мин, М ± σ (min-max)	122,4 ± 34,4 (75—230)	173,4 ± 59,1 (90—310)	0,00005
Кровопотеря, мл, М ± σ (min-max)	308,3 ± 108,6 (50—700)	344,7 ± 130,1 (150—650)	0,33
Метод диссекции, n (%)
УЗ-скальпель	10 (11,9)	9 (47,4)	0,0003
Моно + биполяр	60 (71,4)	10 (52,6)	0,11
«Crash clamp» + дигитоклазия	14 (16,7)	0
Время диссекции, мин, М ± σ (minmax)	38,5 ± 19,8 (10—110)	91,1 ± 36,5 (25—160)	0,0000001
Гемостатическая субстанция, n (%)	Тахокомб: 9 (10,7)	Floseal: 7 (36,8)	0,0045
Время гемостаза, мин, М ± σ (minmax):	7,3 ± 3,5 (3—20)	6,1 ± 3,3 (2—15)	0,073
Маневр Прингла, n (%)	8 (9,5)	14 (73,7)	0,00001
Длительность маневра Прингла, мин, М ± σ (min-max)	10,3 ± 3,5 (5—15)	17,1 ± 7,5 (10—30)	0,032

При анализе интраоперационных данных выявлены следующие достоверные различия в показателях:

• —    бо́ льшая длительность лапароскопических операций (p = 0,00005), связанная с бо́ ль-шим временем диссекции паренхимы (p = 0,0000001);

• —    при выполнении лапароскопических операций УЗ-скальпель использовался для диссекции паренхимы достоверно чаще (p = 0,0003);

• —    во время выполнения лапароскопических вмешательств маневр Прингла использовался чаще (p = 0,00001) и с бо́ льшей длительностью применения (p = 0,032) при сопоставимом уровне интраоперационной кровопотери (p = 0,33);

• —    гемостатическая матрица «Floseal» при лапароскопических вмешательствах использовалась чаще, чем «Тахокомб» при полостных вмешательствах (p = 0,0045);

• —    средний показатель времени гемостаза при лапароскопических вмешательствах меньше, но статистически значимых различий при межгрупповом сравнении не выявлено (p = 0,073).

С целью оценки эффективности примененных хирургических технологий проведены внутригрупповые сравнения интраоперационных показателей (табл. 4, 5).

Таблица 4. Сравнительный анализ эффективности хирургических технологий в 1-й группе (n = 84)

Table 4. A comparative analysis of the effectiveness of surgical methods in Group 1 (n = 84)

Технология	Значение
	С применением	Без применения	p
Время диссекции, мин, М ± σ
УЗ-скальпель (1)	43,5 ± 17,2		p1 – 2 = 0,12
Моно + биполяр (2)	36,6 ± 20,7		p1 – 3 = 0,95
«Crash clamp» + дигитоклазия (3)	43,2 ± 17,2		p2 –3 = 0,08
Время	гемостаза, мин, М ± σ (min-max)
Тахокомб	8,9 ± 4 (5—15)	7,2 ± 3,4 (3—20)	0,17
Кровопотеря, мл, М ± σ (min-max)
Маневр Прингла	243,8 ± 77,6 (150—350)	315,1 ± 109,6 (50—700)	0,043

В группе малых резекционных неанатомических вмешательств статистически значимого преимущества в скорости диссекции среди методов выявлено не было (p > 0,05). Средний показатель времени гемостаза без применения гемостатической субстанции «Тахокомб» статистически не значимо показал меньшее значение (p = 0,17). Доказано, что средний показатель кровопотери при применении маневра Прингла достоверно имеет меньшее значение (p = 0,043).

Таблица 5. Сравнительный анализ эффективности хирургических технологий во 2-й группе (n = 19)

Table 5. Comparative analysis of the effectiveness of surgical technologies in Group 2 (n = 19)

Технология	Значение
	С применением	Без применения	p
Время диссекции, мин, М ± σ
УЗ-скальпель (1)	92,8 ± 31		n1 Q n 7/1
Моно + биполяр (2)	89,5 ± 42,4		p1 – 2 = 0,74
Время гемостаза, мин, М ± σ (min-max)
Floseal	3,3 ± 1 (2—5)	7,7 ± 3,1 (5—15)	0,001
Кровопотеря, мл, М ± σ (min-max)
Маневр Прингла	285,7 ± 79,5 (150—400)	510 ± 91,2 (400—650)	0,00008

Статистически значимого преимущества в скорости диссекции среди использованных методов выявлено не было (p = 0,74). В группе пациентов с примененной гемостатической матрицей «Floseal» время гемостаза достоверно меньше, чем в группе без использования методики (p = 0,001). В группе пациентов с примененным усовершенствованным лапароскопическим маневром Прингла кровопотеря достоверно меньше, чем в группе без использования методики (p = 0,00008).

Для оценки непосредственных результатов лечения в таблице 6 отражены данные о послеоперационных показателях. Распределение неспецифических осложнений представлено в соответствии с классификацией Clavien-Dindo [9], специфических — согласно классификации ISGLS [10—12].

Таблица 6. Послеоперационные показатели 1-й и 2-й групп

Table 6. Postoperative condition of patients in Groups 1 and 2

Показатель	Значение
	1-я группа (n = 84) 2-я группа (n = 19)       p
Clavien - Dindo, n (%)
I	2 (2,4)	0
IIIA	2 (2,4)	2 (10,5)	0,099
IIIB	1 (1,2)	0
ISGLS, n (%)
A	1 (1,2)	0
B	1 (1,2)	0
C	0	0
П/о к/д, М ± σ (min-max)	7,9 ± 2 (5—14)	4,9 ± 2,5 (3—14)	0,00001
Летальность, n (%)	0	0
Рецидив, n (%)	2 (2,4)	0

В группе полостных вмешательств в послеоперационном периоде в двух (2,4 %) случаях диагностирована раневая инфекция — на фоне перевязок и антибиотикотерапии раневой процесс санирован. У двух (2,4 %) пациентов диагностирована гематома в зоне резекции — пролечены с применением дренирующих методик под УЗ-контролем. В одном случае у возрастного пациента с бронхитом курильщика в послеоперационном периоде после лапаротомии, атипичной резекции печени диагностировано нагноение послеоперационной раны. Проводилась антибактериальная терапия в соответствии с результатами посева отделяемого из раны на микрофлору (диагностирована Klebsiella pneumoniae) и определением антибиотикочувствительности. Несмотря на положительную динамику по раневому процессу, в условиях перевязочной диагностирована частичная эвентрация петель кишечника. Пациент был взят в операционную, рана санирована, наложены вторичные швы с провизорными швами через все слои. В дальнейшем пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с заживлением послеоперационной раны.

В группе лапароскопических вмешательств в одном случае у пациента диагностирован правосторонний плеврит — проведено лечение пункционным методом. У одного пациента диагностировано осумкованное скопление жидкости в зоне резекции — при пункции аспирировано осумкованное скопление жидкости серозно-геморрагического характера.

При сравнении процентных показателей неспецифических осложнений в группах статистически достоверных различий не выявлено (p = 0,76).

В 1-й группе специфические осложнения отмечены в двух (2,4%) случаях: у одного пациента по страховому дренажу отмечалась продукция желчи до 50 мл в сутки — на 3-и сутки послеоперационного периода на фоне восстановления перистальтики свищ произвольно закрылся; во втором случае была диагностирована билома в области резекции — проведено лечение с применением дренирующей методики под УЗ-контролем, через 3 недели в связи с отсутствием продукции дренаж был удален. Специфических осложнений во 2-й группе не выявлено.

Среднее значение послеоперационного койко-дня было достоверно ниже во 2-й группе c примененным лапароскопическим способом хирургического лечения (p = 0,00001). Летальных случаев не отмечено ни в одной из групп. Два (2,4%) случая рецидива диагностированы в течение года после первичного хирургического лечения при динамическом наблюдении в 1-й группе. Пациенты были вновь обследованы и оперированы: выполнены обширные долевые резекции печени (ПГГЭ и ЛГГЭ). В последующем выписаны с выздоровлением.

Выводы

Методика применения маневра Прингла при выполнении полостных и лапароскопических вмешательств в проведенном исследовании статистически достоверно доказала свою эффективность.

Применение гемостатической матрицы «Floseal» при лапароскопических операциях позволило достоверно уменьшить время гемостаза, а соответственно, уменьшить длительность операции и интраоперационную кровопотерю в целом.

Показатели длительности операции и времени диссекции паренхимы при лапароскопическом варианте операции достоверно выше. В то же время за счет своих особенностей метод имеет ряд преимуществ: менее травматичен, меньшая средняя длительность послеоперационного пребывания в стационаре.

Непосредственные результаты лечения лапароскопических и полостных вмешательств сопоставимы.