Органосохраняющая операция при травматических разрывах почки в эксперименте

Повреждения почек составляют от 14,8 до 72,6 % среди всех закрытых травм внутренних органов [7, 13]. Общая летальность в послеоперационном периоде, по данным авторов, варьируется от 3 до 33,9 %. [8, 12]. Большое количество нефрэктомий при травмах почек привело к изучению вопроса о сохранении этого важного органа [2, 16]. Основной задачей для сохранения травмированной почки является достижение надежного гемостаза [1, 6].

Известные в литературе методы гемостаза (ушивание, тампонада раны почки мышцей, жировой клетчаткой, сальником и т. д.) не всегда помогают достигать надежной остановки кровотечения из травмированной почки [3, 7, 8]. Кроме того, развивается деформация органа с нарушением соотношений структурных элементов почки, воспалительные процессы, образование камней, гидронефроз, сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность и т. д.

При глубоких и множественных повреждениях почки применение препаратов "Тахокомб", "Капрофер" и т. д., не эффективно, ибо при этом наступает скопление гематомы под пластиной и развивается вторичное кровотечение со всеми последствиями.

Таким образом, актуальной остается проблема разработки более надежных способов гемостаза и восстановления целостности травматических повреждений почки для сохранения органа.

НЕДЬ РАБОТЫ

Разработать способ восстановления целостности поврежденной почки и надежного гемостаза путем применения препаратов аллопластического биоматериала серии "Аллоплант" (губчатый, нити, порошкообразный) ТУ 42-2-537-93.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведены 2 серии экспериментов на кроликах породы шиншилла весом 3-3,5 кг. Оперативные вмешательства проводились с соблюдением всех правил асептики и антисептики под общим обезболиванием.

I серия экспериментов (контрольная группа) на 5 кроликах. Под общим обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики производили люмботомию слева. В рану выводили левую почку (размеры 3,0х2,0х1,5 см). На верхнем полюсе наносили скальпелем резаную рану длиной 1,5 см, глубиной 0,5 см. На рану накладывали кетгутовые швы, достигался гемостаз и восстановление целостности почки. Рану от люмбо-томии ушивали наглухо. Для исследования процесса регенерации на гистологических препаратах брали кусочки почечной ткани, где была нанесена и ушита рана. Релюмботомию и извлечение кусочков почечной ткани производили также под общим обезболиванием с соблюдением асептики и антисептики через 7, 14, 21, 30 и 60 суток после операции.

II серия экспериментов (основная группа) на 5 кроликах. Так же под общим обезболиванием с соблюдением правил асептики и антисептики производили люмботомию слева. В рану выводили левую почку размерами 3х 2x1,5 см. На верхнем полюсе почки наносили рану скальпелем длиной 1,5 см и глубиной 0,5 см. В глубину раны устанавливали губчатый препарат серии "Аллоплант" размерами 1,0х0,5 см. Рану ушивали шовным материалом серии "Аллоплант", достигая, таким образом, гемостаз и восстановление целостности почки. Поверх шва производили обработку порошкообразным препаратом "Аллоплант". Рану от люмботомии зашивали наглухо.

Для исследования процесса регенерации брали послойно кусочки почечной ткани в области раны через 7, 14, 21, 30 и 60 дней.

Взятый материал фиксировался в 10 %-м нейтральном формалине. После заливки в парафин получали серийные гистологические срезы и окрашивали их гемотоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Тизону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У животных первой серии (рана почки была ушита традиционным способом) спустя 14 дней после операции обнаруживались значительные морфологические изменения как со стороны раневого дефекта, так и со стороны окружающей паренхимы. В области дефекта ткани почки встречались единичные мелкие очаги некроза с окружающей лейкоцитарной инфильтрацией. Также обнаруживались участки, характеризующие различные этапы формирования соединительнотканного рубца: островки грануляционной ткани и обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов (рис. 1). Среди последних преобладали макрофаги, фибробласты с примесью лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Структура рубца хорошо прослеживалась при окраске пикрофуксином по методу ван Тизона (рис. 2).

Рис. 1. Обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов. Первая серия опыта 7 дней. Окр. гематоксилин и эозин. Ув. х100.

Рис. 2. Обширные участки новообразованной фиброзной ткани с массивными волокнистыми образованиями и высоким содержанием клеточных элементов. Первая серия опыта 7 дней. Окр. пикрофуксином по ван Тизону. Ув. х400

В сохранившейся паренхиме почки по периферии дефекта обнаруживались дистрофические изменения эпителия канальцев с его частичной десквамацией и образованием цилиндров, а также проявления нарушенной внутрипочечной гемодинамики. Последние заключались в малокровии капиллярных петель клубочков и полнокровии сосудов мозгового вещества с нарастающим интерстициальным отеком, что могло свидетельствовать о шунтировании крови. Таким образом, в динамике заживления раневого дефекта почки при ушивании традиционным способом можно отметить довольно грубый характер фиброзирования почечной паренхимы, с распространением рубцовой ткани в довольно широких пределах, склерозом структурных элементов органа. Наряду с этим наблюдается значительная воспалительная активность, на что указывает обилие лейкоцитов и наличие мелких очагов деструкции. Данное обстоятельство, по-видимому, затрудняет и замедляет процессы регенерации.

У животных второй серии (рана почки ушита с применением аллопластических биопрепаратов серии "Аллоплант") отмечались значительные различия в динамике раневого процесса по сравнению с контрольной. Через 7 дней после операции в области дефекта обнаруживалась фрагментированная и диссоциированная ткань аллопланта. В пограничных участках наблюдалась выраженная инвазия клеток мононуклеарного ряда между фрагментами аллопланта, которые по периферии частично замещались макрофагальным инфильтратом с образованием тонкостенных сосудов (рис. 3). В паренхиме почки по периферии дефекта регистрировался небольшой коллапс и малокровие клубочков, расширение канальцев с дистрофическими изменениями эпителия и полнокровие сосудов стромы. К 21-му дню опыта ткань препарата аллогенного биоматериала была в значительной степени резорбирована. При окраске пикрофуксином были хорошо видны участки новообразованной соединительной ткани, располагающиеся как диффузно, так и в виде прослоек, проникающих между небольшими сохранившимися фрагментами аллогенного биопрепарата (рис. 4). Также имелся диффузный клеточный инфильтрат, представленный, в основном, макрофагами и фибробластами. Обращало внимание отсутствие очагов деструкции и лейкоцитарных инфильтратов, что могло свидетельствовать о подавлении островоспалительной реакции. Крайне малое количество лимфоцитов в инфильтрате предполагало низкую активность специфических иммунных процессов вокруг биопрепарата. В указанные сроки снижалась выраженность дистрофических и гемодинамических изменений в окружающей почечной паренхиме. По периферии раневого дефекта можно было обнаружить извитые почечные канальцы с восстановленной эпителиальной выстелкой (рис. 5).

Рис. 3. Инвазия мононукдеаров между фрагментами аллопластического биопрепарата, справа - макрофагальный инфильтрат с новообразованными микрососудами, слева - сохранившийся фрагмент "Аллопланта". Вторая серия опыта 7 дней. Окр. пикрофуксином по ван Гизону. Ув. xlQQ

Рис. 4. Участки новообразованной соединительной ткани, проникающей между небольшими сохранившимися фрагментами аллопластического биопрепарата. Вторая серия опыта 21 день. Окр. пикрофуксином по ван Гизону. Ув. x4QQ

Рис. 5. Восстановление эпителиальной выстелки извитых почечных канальцев, сохранивших базальную мембрану. По периферии сформированного нежного соединительнотканного рубца воспалительная реакция не выражена. Вторая серия опыта. 6Q дней. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. x4QQ.

Нефроциты были значительно увеличены в объеме, цитоплазма их представлялась мелкозернистой, а ядра - гиперхромными. Спустя 6Q дней от начала опыта в почке животного второй серии обнаруживался сформированный соединительнотканный рубец, отличающийся небольшими размерами, тонкой рыхлой структурой с достаточным количеством сосудов. Рубцовая ткань не распространялась глубоко в окружающую почечную паренхиму. Воспалительная активность практически отсутствовала, признаки гемодинамических расстройств и дистрофические изменения паренхиматозных элементов не определялись.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при сравнении морфологических изменений динамики заживления раневого дефекта почки у животных двух серий можно отметить следующее. При традиционном способе ушивания раны почки заживление проходило довольно медленно, с формированием развернутой картины острого воспаления, с элементами деструкции ткани. В исходе формировался грубый рубец, глубоко распространяющийся в окружающую паренхиму органа со склерозом его структурно-функциональных элементов и дистрофическими изменениями сохранившихся отделов нефронов. При использовании аллогенного биоматериала картина менялась. Воспалительная реакция была выражена крайне слабо, деструктивные изменения не выявлялись. Ткань аллогенного биоматериала в значительной степени резорбировалась, в основном, с участием макрофагов при практически полном отсутствии клеток лимфоидного ряда, что могло свидетельствовать об ее крайне низкой иммуногенности. В исходе формировался рубец более тонкого и рыхлого характера с достаточным количеством кровеносных сосудов.

При сохранении базальной мембраны извитых почечных канальцев, зачастую эпителиальная выстелка восстанавливается в условиях целостности других структур и постепенно нормализуется функция целого нефрона [Серов В. В. и др. 1983]. В случаях применения аллопластического биоматериала серии "Аллоплант", предназначенного для объемных тканевых дефектов, некоторую активизацию восстановительных процессов в эпителии извитых канальцев можно связать со свойствами аллогенного биоматериала. Подобная трактовка свойств материала "Аллоплант" приводится в монографии С. А. Муслимова (2QQQ г.) в контексте их использования на других биологических объектах исследования. Образование в этих условиях небольших размеров рубца важно, в плане компенсации функциональной активности поврежденной почки.

При ушивании раны поврежденной почки традиционным способом трудно достигается гемостаз и восстановление целостности органа, что согласуется с результатами гистологических исследований.

При ушивании раны поврежденной почки с применением аллопластического биоматериала серии "Аллоплант" достигается надежный гемостаз, а раневой дефект заживает в более оптимальные сроки.

На основе серии экспериментальных исследований показана целесообразность применения аллопластического биоматериала при замещении травматических повреждений почек, что позволяет добиться более полного анатомического восстановления и функциональной компенсации органа.