Органосохраняющие операции после неоадъювантной лекарственной терапии у больных раком молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женского населения России, отмечается постоянная тенденция к его росту. В РФ ежегодно выявляется более 70 000 новых случаев РМЖ. В 2018 г. зарегистрировано 70 682 новых случая, что составляет 20,9 % в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Средний возраст больных – 61,5 года. За последние 10 лет среднегодовой темп прироста заболеваемости (стандартизованный показатель) составил 1,97 %. Кумулятивный риск развития РМЖ в 2018 г. равнялся 5,87 % при продолжительности жизни 74 года. В последние годы увеличивается количество пациенток, у которых диагностируется РМЖ I–II стадий. Так, в 2018 г. этот показатель составил 71,2 %, тогда как 10 лет назад – 62,7 %. Стандартизованный показатель смертности снизился с 2008 по 2018 г. с 17,05 до 14,02 соответственно. Риск умереть от рака молочной железы у женщин в 2018 г. составил 1,6 %. Доля женщин, состоящих на учете 5 и более лет, составила 59,8 %. В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на I месте, составляя 16,2 % [1].

Доказано, что с онкологической точки зрения органосохраняющие операции (ОСО) являются безопасными методом лечения в большинстве случаев у больных раком молочной железы начальных стадий. По данным литературы, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость после ОСО с последующей дистанционной лучевой терапией на область молочной железы не имеют значимых различий по сравнению с радикальными мастэктомиями (РМЭ) [2–4]. В исследовании эффективности хирургического лечения РМЖ, выполненном в институте Густава Русси в 1972–79 гг., сравнивали результаты лечения 179 больных после РМЭ и резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией с последующей лучевой терапией на область молочной железы (Т1–2N0–1). Через 5 лет после лечения не отмечено значимых различий в показателях безрецидивной и общей выживаемости в группах больных после ОСО и после РМЭ, при этом местные рецидивы возникли в 6 и 10 % случаев соответственно [5].

В настоящее время широкое практическое применение получили онкопластические резекции, представляющие собой резекции молочной железы с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы. Преимуществом онкопластического подхода при ОСО является расширение показаний для их применения при достижении лучших эстетических результатов. Недостатками метода являются сложность и длительность операции и связанное с этим увеличение риска осложнений [6–8]. За последние годы увеличилось число исследований, подтверждающих онкологическую безопасность данной методики [9, 10].

В настоящее время применение НАЛТ при РМЖ является широко распространенным вариантом лечения. Основным преимуществом данного вида лечения при определенных стадиях у пациенток с большим размером опухолевого узла являются возможность выполнения органосохраняющего лечения при частичной или полной регрессии опухоли и, соответственно, улучшение качества жизни при равнозначных показателях безрецидив-ной выживаемости в сравнении с радикальными мастэктомиями [11, 12].

В 2006 г. опубликовано исследование J.C. Boughey et al., в котором изучено влияние предоперационной лекарственной терапии на объем удаляемой ткани молочной железы при планировании органосохраняющего хирургического лечения. Органосохраняющие операции выполнены в 241 случае, причем у больных, получавших НАЛТ, объем удаленной ткани был значительно меньше по сравнению с группой пациенток, которым проводилась адъювантная лекарственная терапия (113 см3 против 213 см3, р=0,004). Процентное со- отношение ререзекцией и общего числа операций на молочной железе не имело значимой разницы в сравниваемых группах [12].

По данным исследования C. Mazouni et al. (2002–10 гг.), из 565 больных с операбельным РМЖ после НАЛТ 259 пациенткам выполнено органосохраняющее лечение, в том числе стандартные резекции – 214, онкопластические резекции молочной железы – 45. Показано, что онкопласти-ческие резекции при РМЖ после НАЛТ являются безопасными с онкологической точки зрения, при этом косметические результаты значительно лучше, чем при стандартных резекциях молочной железы [13].

M.J. Silverstein et al. в 2015 г. впервые представили данные о применении «экстремальной онкопластики» больным, нуждающимся в мастэктомии [14]. Авторами проведен анализ лечения 66 больных РМЖ со средним диаметром опухолевого узла – 77 мм, которым выполнена экстремальная онкопластика и редукционная маммопластика с контралатеральной стороны. В контрольную группу были включены 245 больных с мульти-центричным/мультифокальным ростом, со средним диаметром опухолевого узла – 23 мм (табл.). По мнению авторов, данная концепция является перспективным направлением, позволяющим сохранить молочную железу с использованием онкопластических методов у больных с большими (≥5 см), мультифокальными или мультицентри-ческими опухолевыми узлами и положительным нодальным статусом после НАЛТ (при наличии соответствующего соотношения размеров опухоли и молочной железы), что положительно влияет на качество жизни данной категории больных.

Основываясь на исторических данных, авторы предсказали большую частоту местных рецидивов в данной группе без влияния на общую выживаемость. Аналогичные результаты были также получены в работах C.B. Koppiker et al. (2019) и B.C. Pearce et al. (2020) [15, 16].

Какова оптимальная ширина краев резекции после НАЛТ?

На международном конгрессе экспертов по первичной терапии раннего РМЖ (Санкт-Галлен, 2017 г.) был рассмотрен вопрос: должна ли опухоль молочной железы после рестадирования быть удалена в пределах размеров до НАЛТ, если планируется выполнение органосохраняющей операции с последующей лучевой терапией, с/без дальнейшей адъювантной лекарственной терапии. Экспертная группа определила, что объем опухоли должен определять объем резецируемой ткани и нет необходимости в удалении ткани молочной железы относительно первоначальных размеров опухолевого узла. В целом эксперты высказали приверженность стандарту «чистых» краев резекций после неоадъювантной лекарственной терапии.

Однако в случае мультифокальных или разбросанных остаточных опухолевых узлов многие исследователи высказывают мнение относительно удаления большего объема ткани молочной железы [17]. В 2018 г. J. Choi et al. проведен анализ взаимосвязи между шириной краев резекции после органосохраняющего лечения у пациенток, подвергшихся НАЛТ, с уровнем безрецидивной и общей выживаемости. В исследование включено 382 больных РМЖ I–III стадии, средний возраст – 51 год, средний диаметр опухолевого узла – 3 см.

Таблица/table

Сравнение результатов онкопластических резекций молочной железы при больших размерах опухолевого узла и мультицентричном росте (M.J.silverstein et al., 2015 [14])

comparison of outcomes of oncoplastic breast surgeries in patients with large multicentric breast cancer (M.J. silverstein et al., 2015 [14])

Полный клинический ответ был достигнут в 105 (27,5 %) случаях. Положительные края резекции отмечены в 8 (2,1 %); края резекции ≤1 мм – в 65 (17,0 %), 1,1–2 мм – в 30 (7,9 %), 2 мм – в 174 (45,5 %) наблюдениях. Пятилетняя безреци-дивная выживаемость составила 85,5 %, общая выживаемость – 90,8 %. Авторы не отметили значимых различий между безрецидивной и общей выживаемостью при ширине краев резекции более и менее 2 мм, а также при ширине краев более и менее 1 мм [18].

Несколько других работ, в рамках которых изучали влияние ширины краев резекций на прогноз у больных РМЖ после НАЛТ с последующей ОСО, показали неоднозначные результаты. По данным исследования R. Rouzier et. al. (1985–94 гг.), в которое было включено 257 пациенток, установлено, что при краях резекции ≤2 мм отмечалось повышение риска местного рецидива, при этом возраст больных был ≤40 лет, а размеры опухолевого узла ≥2 см. Авторами отмечено, что развитие местного рецидива является предикторным фактором для отдаленного метастазирования [19]. Напротив, в когортном исследовании М.А. Chen et. al., в которое включено 347 больных, не отмечено значимых различий в 5-летней безрецидивной выживаемости при ширине краев резекции более и менее 2 мм [11].

Важные данные получены А. Valachis et al., которые детерминировали потенциальные факторы риска развития локального и локорегионарного рецидивов у больных РМЖ после НАЛТ с последующей ОСО. При этом 10-летняя общая и безрецидивная выживаемость составили 6,5 и 10,3 %. Выделены четыре основных фактора риска, связанные с развитием локального рецидивирова-ния: Her2/neu-позитивный и тройной негативный типы рака молочной железы; сN+; низкий патомор-фологический ответ после НАЛТ в подмышечных лимфатических узлах; pN2 pN3. Также детерминированы два дополнительных прогностических фактора, при наличии которых повышается риск развития локорегионарного рецидивирования: cT3 —> cT4, недостаточный ответ на НАЛТ в молочной железе. Авторы пришли к выводу, что ОСО после НАЛТ безопасны с онкологической точки зрения для большей части больных РМЖ [20].

Также согласно исследованию NSABPB-18, не отмечено значимой разницы в частоте развития рецидивов в группе ОСО после НАЛТ (7,9 % против 5,8 %, p=0,23). Кумулятивный риск локо- регионарного рецидива у больных после НАЛТ, которым выполнены ОСО и РМЭ, составил 10,3 и 12,3 % соответственно. Отмечено, что разница связана с проведением дистанционной лучевой терапии после ОСО, что способствует снижению риска рецидивирования [21]. Данные двух независимых метаанализов не продемонстрировали значимых различий в частоте локорегионарных рецидивов у больных РМЖ после НАЛТ с последующей ОСО и адъювантной лекарственной терапией. Значимое повышение риска развития рецидива (20–30 %) отмечено у больных с полным клиническим ответом на НАЛТ, которым вместо ОСО проведена дистанционная лучевая терапия на область молочной железы в виде буста [22, 23].