Органосохраняющие операции с применением имплантатов из никелида титана у больных раком гортани

Томский НИИ онкологии, г. Томск1

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Томск2 НИИ медицинских имплантатов и материалов с памятью формы, г. Томск3 Национальный исследовательский Томский государственный университет, г. Томск4

Несмотря на возрастающую роль лучевой и химиотерапии в лечении рака гортани, хирургический метод остается основным, так как более половины больных данной нозологической формой поступают в специализированные лечебные учреждения на III–IV стадии опухолевого процесса [5, 6, 10, 14, 24]. В то же время сформировавшееся в течение десятилетий представление о ларингэктомии как о стандартном хирургическом объеме при Т 3 стадии уже не удовлетворяет современным требованиям [2, 3, 4, 13, 20, 22]. Необходимо заметить, что возможность выполнения органосохраняющей операции зависит от ряда факторов, в том числе от реконструкции гортани после ее широких резекций [15, 16, 17, 18]. Однако если учитывать, что при местнораспространенных формах рака гортани приходится резецировать большие фрагменты органа без их адекватного возмещения, функциональные результаты подобных операций не всегда остаются удовлетворительными [7, 8, 12, 19, 26].

Таким образом, разработка методик и выбор оптимального материала для реконструкции удаленных фрагментов гортани остаются актуальной задачей современной ларингохирургии [1, 9, 11, 21, 23, 25].

Материал и методы

Всего под наблюдением находились 120 больных раком гортани T2-3N0-1M0, из них 118 (98,3 %) мужчин и 2 (1,7 %) женщины. Возраст больных варьировал от 32 до 70 лет. Большая часть пациентов (78 %) находилась в возрастном интервале 40–60 лет.

Органосохраняющее хирургическое лечение с эндопротезированием гортани включало в себя удаление опухоли гортани вместе с фрагментом щитовидного хряща с последующим замещением образовавшегося дефекта хряща имплантатом из пористого никелида титана и ушиванием операционной раны наглухо. Объем хирургического вмешательства зависел от локализации и распространенности опухолевого процесса. В основном выполнялись резекции стандартного объема, расширенные резекции, комбинированные резекции, субтотальные резекции. Операции на первичном очаге сочетались с шейной лимфодиссекцией у восьми (6,6 %) пациентов. Суть выполняемой резекции заключается в удалении структур гортани, пораженных опухолевым процессом, единым блоком с включением в объем удаляемых тканей слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышц, щитовидного хряща с внутренней надхрящницей. Эндопротез, в зависимости от дефекта щитовидного хряща гортани, моделируется ножницами, после чего производится восстановление каркаса гортани путем замещения ее резецированного фрагмента. Операция завершается ушиванием наружных мышц гортани и кожной раны наглухо.

Накопив определенный опыт использования пористых эндопротезов, мы модифицировали наши подходы к технике операции, в том числе усовершенствовали используемый для реконструкции имплантат [1, 2, 3, 4]. В основу усовершенствованной методики комбинированной реконструкции гортани положено создание каркасной основы гортани (при помощи имплантата на основе сверхэластичной ткани из никелида титана) и внутренней выстилки реконструируемой гортани. В формировании внутренней выстилки нами использовались местные мышечные ткани (подкожная мышца шеи) или метод префабрикации мышечного лоскута (лоскут из прямой мышцы живота). По разрабатываемым методикам пролечено 15 больных раком гортани Т2-Т3 стадий. Всем больным выполнялись различные виды органосохраняющих операций (от переднебоковой до субтотальной резекции) с одномоментной реконструкцией эндопротезами на основе ткани из никелида титана. Методом комбинированного лечения (с предоперационной лучевой терапией в СОД 40 Гр) данные операции выполнены 5 больным (Т2 – 2 больных, Т3 – 3 больных). С рецидивами рака гортани после радикального курса лучевой терапии было 10 больных (rT2 – 3 больных, rT3 - 7 больных). В формировании внутренней выстилки реконструируемой стенки гортани в 9 случаях нами использован перемещенный лоскут из подкожной мышцы шеи и в 6 случаях - метод предварительной префабрикации лоскута из прямой мышцы живота с включением никелид-титановой конструкции. Метод префабрикации мышечного лоскута заключался в имплантации заранее созданной конструкции на основе сверхэластичной ткани из никелида титана в прямую мышцу живота. По истечении времени префабрикации (3–4 нед) выполнялась органосохраняющая операция с реконструкцией с помощью подготовленного мышечного лоскута с включенной никелид-титановой конструкцией. Данный аутотрансплантат включался в кровоток при помощи наложения микрососудистых анастомозов между сосудами аутотрансплантата и донорскими сосудами (чаще – верхняя щитовидная артерия и вена).

Результаты

Оценивая органосохраняющие хирургические вмешательства с использованием эндопротезов из пористого никелида титана, мы получили следующие функциональные результаты. Голосовая функция была сохранена полностью у 112 (93,3 %) больных и частично у 8 больных (6,7 %). Дыхательная функция восстановлена полностью у 106 (88,3 %) больных, в 14 (11,7 %) случаях в связи с рубцовыми изменениями больные остались канюленосителями. Защитная функция гортани сохранена у 116 (96,6 %) больных, и у четверых (3,4 %) больных отмечалось временное частичное нарушение защитной функции гортани. При морфологическом изучении фрагментов слизистой оболочки с поверхности эндопротеза через 12 мес после операции с эндопротезированием пористым никелидом титана наблюдалась следующая картина: многослойный плоский неороговевающий эпителий с правильной стратификацией, отмечается крайне слабо выраженная гиперплазия базальных элементов. Такое состояние эпителия свидетельствует о полноценной репаративной регенерации слизистой оболочки без всяких признаков патологии этого процесса. Ни в одном из участков исследованной слизистой оболочки не было обнаружено нарушения дифференцировки эпителия. Анализ результатов органосохраняющего хирургического лечения больных раком гортани с использованием модифицированных подходов и имплантатов показал, что во всех случаях конструкции из никелида титана точно соответствуют объему и конфигурации возникшего дефекта гортани. Во всех случаях по данным СКТ гортани отмечено правильное стояние конструкции, без смещения. Внутренняя выстилка гортани во всех случаях была состоятельна. По данным эндоскопического исследования и СКТ гортани отмечена интеграция и воссоздание каркасной функции гортани при помощи конструкции из никелида титана. Интеграция никелид-титановой конструкции подтверждена и результатами морфологического исследования. Средний срок деканюляции – 30 дней после операции. Оценка адекватности кровоснабжения реконструируемой стенки гортани осуществлялась при помощи доплеровского картирования зоны анастомозов и области реконструкции гортани (в раннем послеоперационном периоде). В позднем послеоперационном периоде (после месяца) и в плане динамического наблюдения за адекватностью кровотока выполнялось сцинтиграфическое исследование с последующим совмещением данных СКТ гортани. Во всех случаях отмечена адекватность кровоснабжения.