Органосохранняющая тактика в комбинированном лечении орофарингеального рака

Томский НИИ онкологии, г. Томск1

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Томск2

Актуальность

Рак орофарингеальной области представляет собой сложнейшую медико-социальную проблему в современной онкологии и относится к группе социально значимых заболеваний, являясь одной из причин инвалидизации и смертности преимущественно трудоспособного (40–60 лет) населения [1, 3, 6]. Исследования последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки на фоне общего увеличения заболеваемости злокачественными новообразованиями [1, 4, 7, 8, 15]. Опухоли этой локализации характеризуются быстрым распространением на соседние анатомические структуры и подлежащие ткани, поэтому удельный вес больных с поздними стадиями при первичном обращении достигает 70–75 % [2, 10, 13]. Показатели 5-летней выживаемости при местнораспространенном раке орофарингеальной области, как правило, не превышают 30–43 % [1, 4, 11, 12].

Поздняя выявляемость при первичном обращении, анатомо-топографические особенности нижней зоны лица являются серьезным препятствием к выполнению операций [1, 13]. Актуальна по сей день и проблема лечения последующих функциональных нарушений и косметических дефектов. Данные факты объясняет тенденцию зарубежных и ведущих российских учреждений к признанию важной роли лучевой терапии, используемой в самостоятельном варианте и в комбинации с цитостатиками [2, 5, 10, 11, 15]. Недостаточная избирательность ионизирующего излучения в отношении опухолевой ткани при раке орофарингеальной области диктует целесообразность применения противоопухолевых препаратов в комбинации с лучевой терапией. Преимуществом такого лечения являются усиление противоопухолевого действия, проявляющееся увеличением частоты локального контроля, снижением вероятности развития отдалённых метастазов, а также возможность органосохраняющего оперативного вмешательства вследствие регрессии опухоли и возможность улучшить качество жизни [1, 9, 14].

Материал и методы

В отделении опухолей головы и шеи Томского НИИ онкологии проводилось исследование 53 больных раком полости рта и ротоглотки II–III стадии.

При первичных злокачественных опухолях орофарингеальной области II–III стадии пациентам проводилось химиолучевое лечение: ДГТ в стандартном режиме до СОД 60 Гр на область первичной опухоли и регионарного лимфооттока с оценкой эффекта на дозе 40 Гр в сочетании с 2 курсами химиотерапии по схеме: Митотакс – 175 мг/м2 в/в капельно в 1-й день, Карбоплатин (расчет дозы на AUC 6) – в/в капельно в 1-й день, интервал между курсами 4 нед. При регрессии опухоли после 2 курсов химиотерапии в сочетании с ДГТ на дозе 40 Гр более 75 % лучевая терапия продолжалась до радикальной дозы (60 Гр). В последующем больные подлежали динамическому наблюдению с цитологическим контролем. В случае признаков прогрессирования заболевания этим пациентам (за исключением случаев диссеминирования) проводилось хирургическое лечение в объеме, соответствующем распространенности опухоли и регионарных метастазов.

При неэффективном химиолучевом лечении, если на дозе 40 Гр в сочетании с 2 курсами химиотерапии регрессия опухоли составляла менее 75 %, вторым этапом наряду с лимфодиссекцией проводилось хирургическое лечение с использованием методик органосохраняющих и функционально-щадящих вмешательств (резекция языка с корнем, удаление опухоли ротоглотки с резекцией венечного отростка н/челюсти либо без нее, удаление опухоли дна п/рта с горизонтально-плоскостной резекцией н/челюсти).

В контрольных группах проводилось традиционное комбинированное лечение при опухолях II–III ст., включающее типовые операции и послеоперационный курс ДГТ в стандартном режиме.

Результаты

Всего 53 больным плоскоклеточным раком полости рта и ротоглотки II–III стадии было проведено 106 курсов неоадъювантной химиотерапии. Общая эффективность у больных, пролеченных по вышеуказанной схеме, составила 96,2 ± 2,7 %, при этом частота полных регрессий составила 45,3 ± 6,8 %, а частичных регрессий – 50,9 ± 6,9 %. Стабилизация процесса наблюдалась в 2 случаях из 53 – 3,8 ± 2,6 % случаев. Прогрессирование на фоне проведенного лечения нами зарегистрировано не было.

Из непосредственных побочных реакций, связанных с химиотерапией, наблюдались миалгия/ артралгия – 5,7 ± 3,2 %, лейкопения и нейтропения – 24,5 ± 5,9 % (из них 20,7 % – I–II степени и в 3,8 % – III степени тяжести), осложнения со стороны ЖКТ составили 16,9 ± 5,2 % (в большинстве случаев стоматиты, в единичных – панкреатит и желудочное кровотечение), мозжечковая атаксия (1 случай) – 1,9 ± 1,9 %, аллопеция (частичная или полная) – 100 %, что связано с фармакологическими особенностями митотакса. Аллергические проявления характеризовались гиперемией, кожными высыпаниями, кожным зудом и встречались в 3,8 ± 2,6 % случаев. В целом, осложнения, возникающие при проведении химиотерапии с использованием митотакса и карбоплатина, составили 30,2 ± 6,3 %, они появлялись в основном после 2-го курса химиотерапии, носили кратковременный, нестойкий характер и достаточно хорошо купировались назначением симптоматической терапии. Тяжелые осложнения в виде пневмонии на фоне лейко- и нейтропении составили 7,5 ± 3,6 %.

Реакции, связанные с лучевым компонентом, регистрировались в 94,3 ± 3,2 % случаев и проявлялись чаще явлениями катарального эпителиита – 69,8 ± 6,3 %, реже островкового и пленчатого эпителиитов (15,1 ± 4,9 % и 9,4 ± 4,0 % соответственно). При этом для купирования катаральных явлений было достаточно назначения симптоматических лекарственных препаратов и магнитолазеротерапии № 8–12, без перерыва в лечении. Островковый и пленчатый эпителииты возникали в подавляющем большинстве случаев при планировании радикальной дозы ДГТ (60 Гр) и, как правило, требовали перерыва в лечении.

В исследуемой группе, где операционная травма сочеталась с предшествующим химиолучевым лечением, и в контроле (без неоадъювантного воздействия) характер и частота осложнений были сопоставимыми, однако с тенденцией к повышению в основной группе (22,2 и 16,9 % соответственно). Наиболее часто наблюдалось формирование оро-или фарингосвищей, реже – нагноение раны, расхождение швов. Таким образом, мы не получили данных о влиянии неоадъювантной химиолучевой терапии на частоту и характер операционных осложнений.