Оригинальный способ ушивания перикарда при коронарном шунтировании

У.С. Авхадов,

Р.М. Ибрагимов,

Б.Е. Рустамов,

Э.У. Асымбекова,

Л.С. Шахназарян,

Ю.И. Бузиашвили,

Статья открытого доступа, распространяется по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 .

Г.Г. Кварацхелия, Е.П. Голубев, У.С. Авхадов, Р.М. Ибрагимов, Б.Е. Рустамов,

Э.У. Асымбекова, Л.С. Шахназарян, Ю.И. Бузиашвили

Методы ушивания перикарда при коронарном шунтировании

Коронарное шунтирование (КШ) является «золотым стандартом» лечения ишемической болезни сердца и увеличивает выживаемость пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий [1–3]. В разных центрах сформировались различные взгляды на ушивание перикарда: ряд хирургов предпочитают при возможности ушивать перикард после операции, другие специально избегают этой практики, в особенности при наличии коронарных шунтов, а третьи считают, что ни одна из альтернатив значимо не влияет на клинические исходы [4; 5].

Научных данных, подтверждающих преимущество того или иного метода, мало, что делает невозможным формирование общего мнения специалистов о целесообразности этой практики. Ушивание перикарда после кардиохирургических операций защищает от образования спаек задней поверхности грудины с передней стенкой правого желудочка [4; 5]. Такие загрудинные спайки с плотным прилеганием и недостаточным расстоянием между эпикардиальной поверхностью сердца и нижней пластиной грудины могут увеличить риск осложнений во время повторной стернотомии [4–8].

• V. Rao и соавт. предположили, что естественная геометрия органов в пространстве средостения важна для сохранения физиологических условий нормального функционирования левого желудочка после кардиохирургических операций [8]. Кроме того, клинически [9; 10] и экспериментально доказано, что прилегание правого желудочка к нижней пластине грудины может отрицательно влиять на гемодинамику сердца, препятствуя физиологическому вращательному и продольному движению правого желудочка [11].

Ушивание перикарда имеет значение для безопасной рестернотомии во время повторных операций на сердце. D. Morales и соавт., анализируя базу данных STS (англ. Society of Thoracic Surgeons — Общество торакальных хирургов), обнаружили, что у взрослых повторные операции составляют примерно 8–10 % от всех кардиохирургических вмешательств [5]. В США ежегодно выполняется не менее 50 000 рестернотомий [5]. Частота тяжелых ятрогенных травм во время рестернотомии уменьшилась с 5 % в 1980–90-х гг. [12] до 1 % сегодня [6; 7; 13–15]. Данное улучшение, вероятно, связано с новыми превентивными мерами, включая визуализацию, усовершенствование инструментов и методов проведения операции. В то же время не исключается, что данные об ятрогенных травмах во время рестернотомии могут быть заниженными [13].

Ch.B. Park и соавт. проанализировали более 2 500 случаев повторной стернотомии, в том числе после КШ в анамнезе. Самый высокий уровень госпитальной летальности (36,4 %) связали с повреждением аортокоронарных шунтов во время рестернотомии [13]. В связи с этим неудивительно, что наличие маммарокоронарного шунта отнесено к факторам риска ятрогенной травмы [отношение шансов 1,8] [13]. Несмотря на это, многие кардиохирурги воздерживаются от ушивания перикарда во время КШ, опасаясь компрометации шунтов и синдрома тесного перикарда, при котором органы средостения (правый желудочек и часто маммарокоронарный шунт) вплотную прилегают к грудине [4]. Данные опасения оправданны: в нескольких публикациях высказано предположение, что ушивание перикарда после КШ может привести к «перекручиванию» или деформации аортокоронарных и / или маммарокоронарных шунтов [16–18].

Ниже рассмотрены известные методы ушивания перикарда и способы профилактики травматизации коронарных шунтов, проанализированы их слабые стороны, и предложена оригинальная методика вскрытия и ушивания перикарда при коронарном шунтировании.

Известно несколько способов использования перикарда с целью защиты органов средостения. По методике C. Blanche и соавт. проводят вскрытие левой плевральной полости для формирования маммарного канала, вертикальное вскрытие боковой стенки перикарда в зоне проекции дистальной трети левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) с коротким горизонтальным разрезом. Затем верхний лоскут помещают под ЛВГА и нижним лоскутом прикрывают оставшуюся часть ЛВГА с анастомозом к передней межжелудочковой ветви. Далее сшивают обе головки перикардиального лоскута, создавая широкое перикардиальное окно для левой внутренней грудной артерии [19].

Недостатки данного метода: 1) формирование перикардиального окна с увеличением риска компрометации маммарокоронарного шунта; 2) формирование перикардиальной «петли», через которую проходит ЛВГА, с риском «затягивания» и деформации функционирующей ЛВГА при формировании гематомы по боковой стенке левого желудочка; 3) невозможность изолировать перикардом переднюю стенку правого желудочка, среднюю и дистальную части ЛВГА, что ведет к плотному прилеганию перечисленных структур к грудине.

• F. Kargar и соавт. предлагают ушивать перикард и изолировать маммарокоронарный и аортокоронарные шунты путем формирования перикардиального лоскута с его ротацией для сшивания перикарда без натяжения [20]. К недостаткам метода относятся:

  Рис. 1. Переднее средостение: после стернотомии (A); после мобилизаций жира переднего средостения и левой плевры (B)

  Примечание.

  1 — жировая ткань средостения;

  2 — лоскут, сформированный из жировой ткани средостения;

  3 — передняя стенка перикарда.

  
  
  

1) формирование свободной от перикарда зоны в проекции восходящей аорты, как следствие, повышенный риск плотного прилегания к грудине проксимальных аортокоронарных анастомозов, ЛВГА и передней стенки восходящей аорты; 2) техническая сложность формирования лоскута, необходимого для ушивания, без синдрома тесного перикарда.

Проблема состоит в восстановлении физиологического разграничения между полостью перикарда и передним средостением при аортокоронарном шунтировании без риска компрометации функционирующих коронарных шунтов и синдрома тесного средостения. Таким образом, необходим принципиально новый метод ушивания перикарда, позволяющий восстановить это физиологическое разграничение с формированием зон безопасности, отдаляя критически важные органы от грудины.

Способ ушивания перикарда при аортокоронарном шунтировании, применяемый в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева

При КШ выполняли ряд хирургических манипуляций для снижения риска ятрогенных травм во время возможной повторной кардиохирургической операции в будущем. После стернотомии отсепаровывали жировую ткань средостения и обоих плевральных листков от передней стенки перикарда. Благодаря этому в зоне проекции верхушки сердца в области перехода передней стенки перикарда в диафрагмальную часть формировали лоскут из жировой ткани переднего средостения (рис. 1).

Далее выделяли левую плечеголовную вену путем рассечения доли вилочковой железы над ней, разделения долей вилочковой железы и жировой ткани над аортой, преимущественно с сохранением целостности капсул вилочковой железы. ЛВГА выделяли от бифуркации до подключичной вены. Для укладывания ЛВГА формировали ложе от подключичной вены вдоль каудальной поверхности плечеголовной вены таким образом, чтобы далее, после вскрытия перикарда, ЛВГА вошла в полость перикарда вдоль левого края легочной артерии (рис. 2).

Вскрытие перикарда выполняли J-образно вдоль места контакта листка левой плевральной полости с перикардом, разрез продолжали до

Рис. 2. Переднее средостение:

с выделенной плечеголовной веной (A);

с формированным каналом для внутренней грудной артерии и выделенной внутренней грудной артерией (B)

Примечание. 1 — левая доля вилочковой железы; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — проекция передней стенки восходящей аорты над перикардом; 4 — сформированный маммарный канал; 5 — скелетизированная левая внутренняя грудная артерия.

Рис. 3. Переднее средостение: зона вскрытия перикарда (A); после вскрытия перикарда (B)