Ортодонтическая помощь в комплексном лечении пациентов с выраженной патологией пародонта

¹Введение. Заболевания пародонта, наряду с кариозными поражениями зубов, занимают ведущее место по распространенности у населения большинства стран. На возникновение патологии тканей пародонта влияют разнообразные этиологические факторы, преимущественно осложенния других заболеваний зубочелюстной системы: несостоятельные реставрации, очаги хронической одонтогенной инфекции, нарушения прикуса, вторичная адентия. Поэтому на прием к врачу-пародонтологу попадают пациенты, требующие слаженной комплексной работы стоматологов различной специальности. Четко спланированное ведение пациента требует устранения очагов хронической инфекции, коррекции положения зубов, стабилизации подвижных зубов с помощью адгезивных технологий, рационального протезирования и имплантации [1-4].

Наиболее рациональным способом ортодонтической помощи пациентам с заболеваниями пародонта считается несъемная ортодонтическая техника – различные виды брекет-систем. Вследствие преимущественного использования легких ортодонтических сил в современных самолигирующихся брекет-систе-мах, у пациентов с наличием патологии пародонта именно они становятся методом выбора, по мнению большинства авторов (R. Nanda, 1998; D. Damon, 1998; B. Thorstenson, 2003; М.Ш. Якубова, 2005; О.И. Арсенина, 2003).

По причине недостаточного уровеня медицинской грамотности большей части населения к врачу-пародонтологу многие взрослые пациенты попадают по направлению стоматолога-ортопеда уже тогда, когда любой вид протезирования будет затруднен в плане надежности и эстетики. Одним

из симптомов средней и тяжелой стадии генерализованного пародонтита является так называемое «веерообразное расхождение резцов», т.е. изменение положения передней группы зубов на верхней и нижней челюсти, связанное с их вестибулярным отклонением и образованием трем.

Данное состояние беспокоит пациентов, так как связано с ухудшением эстетики улыбки и выраженной подвижностью зубов. Классическим пародонтологическим решением устранения подвижности зубов является шинирование. Однако у данной категории пациентов его невозможно адекватно провести из-за видимости пародонтологической шины в области трем и ее повышенной хрупкости. Именно в этот момент в цепочку консультаций традиционно попадает врач-ортодонт. Отсутствие единого плана лечения и понимания между специалистами не может привести к каким-либо удовлетворительным результатам у данной группы пациентов.

Наш организационный подход заключается в максимально раннем выявлении таких пациентов на клиническим приеме, повышенном внимании к уровню подвижности зубов. Первичное пародонтологическое зондирование и фиксация статуса ортодонтической патологии должны проводиться на первичном приеме всеми врачами-стоматологами вне зависимости от специальности. Далее, при определении сочетанной ортодонтической, пародонтологической патологии и необходимости протезирования, организуется совместная консультация, в которой участвуют врач-пародонтолог, ортодонт, врач-ортопед и хирург-имплантолог, составляющие один или несколько планов лечения для пациента. Полноценная диагностика, составление пародонтологической карты, оценка рентгеновских снимков помогут не только в формировании последовательности пародонтологических манипуляций, но и в правильном планировании ортодонтического лечения. Двумерное отражение ситуации на ортопантомограмме не отражает всей сложности архитектуры резорбции альвеолярного отростка. Прекрасным современным диагностическим инструментом уже стала объемная дентальная томография, пока, к сожалению, доступная лишь в некоторых крупных городах России. При ее отсутствии, даже при составлении полноценной пародонтологической карты, истинную картину пародонтолог увидит только во время хирургического вмешательства.

На начальном этапе комплексного лечения преимущество в выборе удаляемых / сохраняемых зубов отдается врачу-ортодонту и ортопеду. В ряде случаев ортодонтическая коррекция приводит к значительному улучшению пародонтологического статуса, исключающего в будущем необходимость оперативной пародонтологии.

Однако в случаях патологии пародонта средней и тяжелой степени, когда полноценное ортодонтическое лечение на брекет-системе связано с повышенным риском потери каких-либо зубов, в случаях отказа пациента от ортодонтического лечения на брекет-системе по экономическим причинам мы в любом случае стараемся проводить компромиссную ортодонтическую коррекцию.

Механизм появления трем при пародонтите связан с изменением миодинамической системы: потерей костной ткани вокруг зубов как опорной структуры и возрастным уменьшением тонуса круговой мышцы рта. Учитывая то, что у данных пациентов традиционно отсутствуют ротации зубов в переднем участке при удовлетворительном положении передней группы зубов по высоте друг относительно друга, мы проводим закрытие трем в переднем участке с помощью ортодонтических эластиков. На наиболее дистально расположенные зубы в зубном ряду ве-стибулярно фиксируются ортодонтические кнопки. Между ними, проходя вестибулярно по всему зубному ряду, надевается ортодонтический эластик легкой силы (60 грамм). Для предотвращения соскальзывания эластика в переднем участке, на вестибулярной поверхности двух резцов по центру коронки устанавливаются композитные «козырьки». Пациенту рекомендуется дважды в день менять эластики самостоятельно. Контрольное посещение назначается 1 раз в неделю. В большинстве случаев, полное закрытие трем занимает 1-1,5 месяца.

Затем пациент передается врачу-пародонтологу для проведения временного или постоянного шинирования, после чего проводится необходимое эндодонтическое лечение, хирургическое вмешательство, имплантация и рациональное протезирование.

Клинический пример. Пациентка Г.Н. обратилась с жалобами на подвижность зубов, кровоточивость, гнойное отделяемое из зубодесневых карманов.

При объективном обследовании у пациентки наблюдалась гиперемия и отёчность десневого края, обилие зубных отложений, кровоточивость во время зондирования, гнойное отделяемое из зубодесневых карманов, подвижность зубов 2-3-й степени, резорбция костной ткани до 1/2 и в определённых зонах до 2/3 поверхности корня. Глубина зубодесневых карманов составляла от 5 до 6 мм и более на разных участках. Частичная адентия. Множественные тре-мы, веерообразное расхождение зубов. Одонтогенная киста в области 13, 14 зубов.

Диагноз: «Хронический генерализованный пародонтит тяжёлой степени, нейтральный прикус, би-максилярная протрузия, тремы в переднем участке верхнего и нижнего зубных рядов, одонтогенная киста на верхней челюсти в области 13, 14-го зубов». Сопутствующий диагноз: «Инсулинзависимый сахарный диабет, гипертоническая болезнь».

Ход лечения . 1-й этап, пародонтологический (консервативный): проведение профессиональной гигиены; удаление над- и поддесневых зубных отложений с одномоментным закрытым кюретажем; коррекция гигиенических навыков; назначение консервативной терапии в виде полосканий 0,05%-ным раствором хлоргексидина, препаратом «Тантум верде», применения экстракта эхинацеи в таблетках для рассасывания в течение 7 дней.

2-й этап, терапевтический и хирургический: эндодонтическое лечение 13-го зуба, удаление 15, 14, 26-го зубов. Проведение цистэктомии и резекции верхушки 13-го зуба.

3-й этап, ортодонтический: учитывая наличие трем в переднем участке верхнего и нижнего зубных рядов и уменьшенный тонус круговой мышцы рта, начальный этап ортодонтической коррекции было решено проводить с улучшения миофункционального состояния с помощью аппарата LM-активатор. Аппарат был выбран на 2 размера меньше, чем соответствующий начальному размеру переднего участка, для начального закрытия трем. Проводилось закрытие трем в переднем участке нижнего и верхнего зубных рядов.

4-й этап, пародонтологический (консервативный): временное шинирование зубов на верхней и нижней челюсти (дуги Respond, 0175 (Ormco)).

5-й этап, терапевтический: эндодонтическое лечение 12, 11, 21, 22, 23, 24 зубов.

6-й этап, пародонтологический (хирургический): проведение лоскутной операции в области верхней челюсти с применением костной стружки и PRP-геля.

7-й этап, терапевтический: контурирование режущего края; снятие временного ретейнера с зубов на верхней челюсти; проведение шинирования на верхней челюсти; шинирующий материал Fiber Kore, реставрационный материал Estelite; коррекция шины.

8-й этап, ортопедический: изготовление нейло- нового съёмного протеза на верхнюю челюсть.

9-й этап : проведение дентальной объёмной томографии на аппарате Morita зон 46-43 и 36-33 для определения уровня костной ткани и возможности сохранения зубов.

10-й этап, терапевтический: проведение эндодонтического лечения 46, 45, 44, 43, 36, 35, 34, 33-го зубов с учётом протокола эндодонтического лечения.

11-й этап, терапевтический: удаление временного ретейнера с зубов нижней челюсти; проведение шинирования 46, 45, 44, 43-го зубов и 36, 35, 34, 33го зубов. Шинирующий материал жгуты Glasspan. Пломбировочный материал Estelitе.

12-й этап, хирургический: удаление зубов 42, 41, 31, 32, что обусловлено высокой степенью их подвижности и уровнем резорбции костной ткани, удаление этой группы зубов было оговорено с пациенткой изначально и было произведено на заключительном этапе, для сохранения места под съёмный протез.

13-й этап, ортопедический: изготовление съём- ного пластиночного протеза на нижнюю челюсть.

Заключение. Результат лечения наблюдается в течение трех лет. Состояние твёрдых и мягких тканей стабильное. Пациентка испытывает комфорт и отсутствие жалоб на кровоточивость, подвижность зубов, испытывает комфортное состояние при ношении и использовании протеза. Один раз в 6 месяцев проводится профессиональная гигиена и наблюдение состояния шины. В дальнейшем работа будет находиться под наблюдением, позволяя проводить различные коррективы.

«В большинстве случаев острота проблемы заключается в подверженности населения заболеваниям пародонта (98-100%), неправильной организации работы врачей-пародонтологов, невозможности проведения комплексного лечения в полном объеме, как того требуют принципы лечения пародонтологических больных, а также, несвоевременном обращении за помощью, что приводит к утяжелению заболевания и применению более трудоемких методик лечения и дорогостоящих препаратов» (проф. Л.Ю. Орехова, 2004) [5].

Раннее планирование помощи пациентам с патологией тканей пародонта разными специалистами позволяет решить сложные клинические ситуации, оптимизировать время лечения и предоставляет возможность выбора как специалистам-стоматологам, так и пациентам.