Ортотопическая трансплантация сердца в Республике Беларусь

Золотым стандартом лечения пациентов в терминальной стадии развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Республике Беларусь (РБ), как и во всём Мире, является трансплантация сердца (ТС). Данный метод лечения представляет собой высшую ступень в ряду методов лечения, которые медицина на сегодняшний день может предложить данной категории больных. На современном этапе развития и совершенствования хирургических и фармацевтических технологий, трансплантация сердца не только продлевает жизнь больным, но и существенно улучшает ее качество. По данным 23-го регистра международного общества трансплантации сердца и легких, однолетняя выживаемость пациентов после трансплантации составляет 80%, одиннадцатилетний рубеж пересекают 50% реципиентов. Оценка качества жизни реципиентов после операции по шкале HRQOL показала, что оно максимально приближено к качеству жизни здорового человека. Значительно возрастает толерантность к физической нагрузке, по сравнению с дооперационным периодом, что позволяет реципиентам придерживаться полноценного активного образ жизни.

Материал и методы:

В период с 11 февраля 2009 года по 1 октября 2017г трансплантация сердца была выполнена 261 реципиенту. В когорте прооперированных больных пациенты с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) составили подавляющее большинство (78,6%). Пациенты с ишемической кардиомиопатией составили 15,7%, с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) – 2,9%, 1 пациент с врождённым пороком сердца (ВПС) и 1 с опухолью сердца, что составило по 1,4% соответственно. Пациенты в терминальной стадии ХСН, резистентные к проводимой медикаментозной терапии и не подлежащие альтернативным хирургическим методам лечения, независимо от этиологии первичного заболевания, рассматриваются как потенциальные кандидаты для внесения в лист ожидания трансплантации сердца. В настоящее время в республиканском листе ожидания трансплантации сердца состоит 46 человек, средний возраст которых составил 38,2+12,4 года. Преобладают пациенты с клиническим диагнозом ДКМП мужского пола. За период наблюдения смертность пациентов, состоящих в листе ожидания трансплантации сердца составила 34,2% в год. Основным фактором, определяющим показания к ТС, является прогноз однолетней выживаемости без трансплантации < 50%. Ключевыми критериями такого прогноза являются фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 20%, уровень натрия сыворотки крови < 135 мэкв/л, давление заклинивания в легочной артерии > 25 мм рт.ст, уровень норадреналина в плазме > 600 пкг/мл, максимальное потребление кислорода < 10 мл/кг/мин., кардиоторакальный индекс > 0,6 на фоне максимальной медикаментозной поддержки. С целью продления времени ожидания донорского органа 36 пациентам по показаниям выполнены паллиативные операции (аннулопластика на опорных кольцах или протезирование атриовентрикулярных клапанов с сохранением подклапанных структур), которые являются так называемым «хирургическим мостом» к последующей ТС. Пациентам с ИКМП аннулопластика была дополнялась коронарным шунтированием (КШ). Показанием к КШ послужило наличие критических стенозов в системе коронарных артерий и наличие не менее 50 % жизнеспособного миокарда с накоплением радиофармпрепарата (РФП) > 50 % и прирост накопления РФП после стресс-добутаминовой пробы не менее чем на 10 % при проведении сцинтиграфии миокарда. Средняя продолжительность «хирургического моста» составила 826,4 + 143,7 дней. Одним из немногих абсолютных противопоказаний к трансплантации сердца является наличие высокого легочного сосудистого сопротивления более 5 единиц по Вуду или транспульмонального градиента более 15 мм ртутного столба без реакции на вазодилататоры. Сохраняющееся постоянно высокое давление в легочной артерии является прогностическим показателем фатальной правожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В качестве «механического» моста к трансплантации сердца таким пациентами выполнена имплантация различных систем механической поддержки кровообращения (LVASD, BiVAD, ЭКМО), что позволило снизить степень легочного сопротивления а также стабилизировать функции жизненно важных органов, тем самым подготовить пациента к дальнейшей трансплантации сердца. Необходимо учитывать тот факт, что применение «механического» моста сопряжено с развитием таких грозных осложнений как кровотечение, инфекция и тромбоэмболия, однако многим потенциальным реципиентам данный метод позволил дождаться оптимального донорского сердца. 11пациентам вторым этапом была успешно выполнена ОТС. На дотрансплантационном этапе пациенты получают базисную терапию ХСН, включающую ингибиторы АПФ, ?-блока- торы и мочегонные средства. В качестве «фармакологического» моста к ТС на критических этапах течения терминальной ХСН применяется инотропная поддержка (допамин, добутамин, ко-ротроп, левосимендан). Специфика терапии пациентов, перенесших ОТС, заключается в применении иммуносупрессивных препаратов. Целью современной схемы иммуносупрессии является селективная модуляция иммунного ответа реципиента для предотвращения реакции отторжения при сохранении противо-инфекционного и противоопухолевого иммунитета с максимально возможным ограничением токсического воздействия иммуносупрессивных препаратов на органы-мишени. Иммуносупрессия после трансплантации состоит из двух фаз: ранней индукции и долговременной поддержки. В фазу ранней индукции активность иммуносупрессивной нагрузки максимальна, так как частота реакций отторжения аллотрансплантата является самой интенсивной в раннем послеоперационном периоде. В РНПЦ «Кардиология» используется иммуносупрессивный режим, включающий терапию тремя препаратами: такролимус (програф), стероиды и микофенолат мофетил (селлсепт). Анти-тимоцитарный глобулин (ATG) применяется как часть протокола фазы индукции. Применение его в раннем послеоперационном периоде позволяет уменьшить гормональную терапию и отсрочить использование такролимуса при риске развития почечной недостаточности. Применение комбинированной иммуносупрессивной терапии позволяет минимизировать дозы отдельных препаратов для ограничения их токсического воздействия. Несмотря на адекватную иммуносупрессию бичом раннего послеоперационного периода остаётся острая реакция отторжения трансплантанта. Максимальный риск развития отторжения приходится на первые 3 месяца после трансплантации, на этот период приходится 80% эпизодов острых реакций отторжения. В большинстве случаев она обусловлена проявлением клеточного иммунитета, гуморальные реакции отторжения случаются значительно реже. Основными факторами риска развития отторжения являются женский пол, наличие высокого титра HLA, а также использование аллотрансплантатов от молодых доноров и женщин. Эндомиокрадиальная биопсия правого желудочка остается «золотым» стандартом диагностики острого отторжения. Плотность и распространённость лимфоцитарной инфиль-тации, а также наличие некроза кардиомиоцитов в биоптате определяют степень выраженности клеточной реакции отторжения. Несмотря на то, что 80-96% острых реакций могут быть подавлены применением кортикостероидов, отторжение все еще является одним из основных жизнеугрожающих осложнений после трансплантации сердца. В когорте прооперированных в РНПЦ «Кардиология» пациентов у 23 в послеопреационном периоде имели место клеточные реакции отторжения трансплантата, лишь в 2 случаях реакция отторжения трансплантата привела к летальному исходу, причиной послужила самовольная отмена иммуносупрессивных препаратов пациентом. Подавление защитных механизмов реципиента вследствие хронической иммуносупрессии обусловливает наличие предрасположенности к развитию инфекционных осложнений. Инфекция безусловно стоит в ряду основных причин смертности после пересадки сердца. Наиболее опасным периодом развития инфекционных осложнений считаются первые 3 месяца после трансплантации, а также острые кризы отторжения, когда иммуносупрессивная терапия наиболее интенсивна. В когорте прооперированных нами больных в раннем послеоперационном периоде трое пациентов умерло от инфекционных осложнений. В двух случаях причиной смерти послужил вирус свиного гриппа Н1N1, в одном – грибковая инфекция (аспергиллёз).

Результаты:

Госпитальная летальность составила 8,6%. Летальность в группе пациентов, которым трансплантация была выполнена трансплантация через «механический» мост составила 0%.1, 3-х и 5-летняя выживаемость составила 89,6%, 83,3%, 79,4% соответственно.

Заключение:

Важно понимать, что трансплантация сердца ассоциирована со значительным риском интра- и постоперационной летальности, что обусловлено исходной тяжестью состояния данных пациентов, спецификой медикаментозной терапии после ОТС, связанные с токсическим воздействием на органы-мишени, высокий риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде