Failure of primary determination of blood type by attending physician

Риск иммунных гемолитических реакций вследствие переливания АВО-несовместимых эритроцитов в 100 – 1000 раз выше, чем риск посттрансфузионной вирусной инфекции. Этот риск обусловлен чередой человеческих ошибок.

В центральной лаборатории, обслуживающей 35 региональных французских госпиталей при исследовании 407769 образцов было выявлено 118 расхождений фенотипа АВО или в двух параллельных образцах, или текущего образца и исторического контроля. Т.е. частота расхождений составила 1 на 3400, что в 10 раз выше частоты переливания крови с несовпадающим АВО-феноти-пом. Большинство этих расхождений стали результатом неверной маркировки пробирок при флеботомии. Вторая причина – технические ошибки при идентификации и регистрации пациента [10].

В Японии основная причина АВО-несовместимых трансфузий – ошибка идентификации между пациентом и продуктом крови [13].

В одном из госпиталей США в 2005–2009 гг. выполнено 59373 фенотипирований и обнаружено 26 случаев «неправильной крови в пробирке» (wrong blood in tube, WBIT). С 2006 года все исследования фенотипа и совместимости учитываются в присутствии двух сотрудников. Это позволило сократить ошибки (с 11 в 2006 году до 5 в 2007 году), но не ликвидировать проблему WBIT, которая сохранялась в 2008 и 2009 (три и семь случаев соответственно). С 2009 года введено требование отбора второго независимого образца для определения группы крови потенциального реципиента с неизвестным фенотипом, что сократит проблему, но не решит ее полностью. Констатируется необходимость дополнительных мер безопасности [9].

Если в других развитых странах фенотипирование эритроцитов выполняется в лаборатории с использованием одного или двух образцов крови, то в России АВО-фенотип пациента определяется трижды: сперва – в лечебном отделении, затем – в лаборатории и, наконец, вновь в лечебном отделении врачом, выполняющим трансфузию [6].

Прикроватная проверка АВО-фенотипа донора и реципиента, кроме России, выполняется во Франции. Однако делается это с использованием специальных карт, что, несмотря на частые ошибки оператора, позволяет выявить 93% расхождений фенотипа. В сочетании с другим тестом чувствительность определения АВО-расхождений возрастает до 99,65% [11].

Первичное определение группы крови в лечебном отделении имеет очевидные недостатки:

– выполняется специалистом, не имеющим квалификации по клинической лабораторной диагностике;

– ежедневный контроль качества жидких типирующих реагентов не проводится;

– результаты учитываются субъективно одним оператором;

– фиксация визуальных результатов исследования, необходимая для хранения и последующего контроля, не проводится.

В США в 2005–2010 году зафиксировано 307 летальных исходов трансфузионных реакций, в том числе 28 случаев гемолитических реакций, связанных с АВО-несо-вместимостью [12]. Официально в России регистрируется меньше летальных исходов, обусловленных гемолизом, что может свидетельствовать об эффективности нашей системы обеспечения АВО-совместимости при переливании крови. Дублирование защитных мер и строгое соблюдение

всех этапов переливания крови позволяет выявить ошибку в одном из звеньев «трансфузионной цепи» [4–5, 8].

Из отдельных специальных публикаций [2–3] ясно, что основное количество АВО-несовместимых трансфузий происходит в неотложной ситуации, на основании ошибочного заключения о группе крови реципиента.

Согласно действующим нормативам такое решение должен принять врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии [7], при этом существо подготовки по иммуносерологии не определено.

Вышеуказанным документам Минздрава России противоречит национальный стандарт по применению крови, согласно которому образцы крови во всех случаях отсылаются в лабораторию, а оценка АВО-совместимости крови в лечебном отделении проводится лишь на основании документов. При этом порядок работы лаборатории стандартом не определен [1].

Представляет интерес оценить качество определения фенотипа АВО в лечебном отделении.

Материалы и методы

Изучили результаты работы иммуносерологической лаборатории Пироговского центра в 2007–2010 гг. Подсчитали количество первичных определений группы крови по системе АВО лечащим врачом и количество расхождений при повторном определении фенотипа эритроцитов в клинической лаборатории.

Результаты исследования оценили с помощью дескриптивных статистик.

Результаты исследования

В Пироговском центре возрастает количество пациентов, получивших стационарное лечение. У 56–76% из них определяют группу крови. Доля ошибок первичного определения группы крови в 2010 году сократилась на 74,3% по сравнению с 2007 годом до уровня менее 1%, что может свидетельствовать об адекватной методической работе службы крови с лечащими врачами (табл. 1).

Распределение фенотипа у пациентов и структура ошибочных первичных определений группы крови в отдельные годы оцениваемого периода не менялись.

Чаще всего лечащие врачи не определяют фенотип АВ (табл. 2) – в 4,6 раза чаще, чем остальные фенотипы ( χ ² = 2 09,0; p < 0,01).

При этом в 94% случаев фенотип АВ трактуется как В (табл. 3).

Максимально часто ложный результат констатируется при заключении лечащего врача о фенотипе В (табл. 3).

Ложное определение других фенотипов происходит в 0,49% случаев, что на 75,9% реже ошибочных заключений о фенотипе В ( χ ² = 180,9; p < 0,01).

Наибольший риск гемолитических осложнений – при констатации фенотипа, несовместимого с истинным (177 определений, 0,39% всех образцов). Соответственно, при отсутствии подтверждающего исследования, такие

Табл. 1. Количество образцов для фенотипирования и ошибок первичного определения группы крови по системе ABO в НМХЦ им. Н.И. Пирогова

Показатель	Ед. изм.	2007	2008	2009	2010	Всего
Пациенты	n	16686	18694	19396	19695	74471
Образцы	n	9362	9659	11205	14925	45151
	%	56,1	51,6	57,7	75,7	60,6
Ошибки	n	109	97	85	61	352
	%	1,16	1,00	0,76	0,41	0,78

Табл. 2. Распределение групп крови системы ABO и доля их ошибочного первичного определения в НМХЦ им. Н.И. Пирогова

Группы крови	Ед. изм.	O	A	B	AB	Итого
Образцы	n	14724	16971	9694	3762	45151
Ошибки	n	53	137	58	104	352
	%	0,36	0,81	0,60	2,76	0,78

Табл. 3. Результаты верификации ошибочного первичного определения групп крови системы ABO

Истинно Первично O A B AB O 26 16 11 A 64 66 7 B 7 37 14 AB 3 3 98 Всего 74 66 180 32 Доля ошибок 0,50 0,39 1,86 0,84 реципиенты имеют шанс получить переливание несовместимых эритроцитов.

Заключение

• 1.    Частота ошибок первичного определения группы крови АВО в лечебных отделениях составляет порядка 0,41–1,16%.

• 2.    Около половины ошибочных определений фенотипа АВО в лечебных отделениях могут привести к переливанию несовместимых эритроцитов.

• 3.    Чаще всего лечащие врачи не определяют фенотип АВ – в 4,6 раза чаще, чем остальные фенотипы ( χ ² = 209,0; p < 0,01).

• 4.    Максимально часто (в 1,86% случаев) ложный результат констатируется при заключении лечащего врача о фенотипе В.

• 5.    Соблюдение действующего порядка переливания крови (с трехкратных определением АВО-фенотипа реципиента) в плановой ситуации позволяет избежать АВО-несовместимых трансфузий.

• 6.    В качестве дополнительных мер профилактики АВО-несовместимых трансфузий в экстренной ситуации можно предложить:

  – определять фенотип эритроцитов с использованием специальных карт, позволяющих фиксировать результаты исследования;

7. Целесообразно отменить раздел ГОСТ Р 53420–2009, предполагающий однократное (т.е. чреватое ошибкой) определение фенотипа АВО в лаборатории и исключающий дублирование исследований в лечебном отделении.

– учет результатов исследования проводить двум сотрудникам;

– переливать только эритроцитную взвесь с фенотипом О.